L’an dernier, la surveillance des arrêts de travail a démontré que 15% des arrêts de courte durée et que 17,5 % des arrêts de longue durée n'étaient pas médicalement justifiés. Ces résultats, éloquents, ont encouragé la Cnamts à poursuivre sur sa lancée. Cette année, la lutte contre la perception abusive d’indemnités journalières va constituer le plus gros poste d’économies attendues, soit 30 millions d’euros. Principal cible : les gros prescripteurs, mais pas seulement. Assurés et pharmaciens sont également dans le collimateur de l’Assurance maladie. « Nous allons intensifier la lutte contre les fraudes et les abus en 2006, car il faut dissuader l’ensemble des acteurs de transgresser les règles et conforter ceux qui sont rigoureux dans leur comportement », a ainsi indiqué Pierre Fender, directeur de la lutte contre les fraudes à la Cnamts. Soit, mais de quelle façon ? « En contrôlant les abus les plus flagrants », a répondu en substance Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnamts. Patients, médecins et officinaux seront ainsi attendus au tournant.
Abus manifestes
Le gros des économies proviendra du renforcement du contrôle sur les prescriptions indûment remboursées à 100% au titre des affections de longue durée (ALD). Quinze millions d'euros sont attendus du bon usage de l'ordonnancier bizone pour les patients concernés pris en charge en ville et deux millions d'euros dans les établissements hospitaliers. Quinze millions d'euros
sont attendus du bon usage
de l'ordonnancier bizone Certaines CPAM ont d’ores et déjà commencé à envoyer un courrier d’information aux pharmaciens pour les exhorter à respecter les règles de l’ordonnancier bizone. « L'Assurance maladie pourra désormais récupérer auprès des assurés comme des pharmaciens les sommes qui auraient été remboursées à tort à 100 % dès lors que des abus seront clairement identifiés, annonce Pierre Fender. Nous avons obtenu l'autorisation de la Cnil (Commission nationale de l'informatique et des libertés) pour ce dispositif. Il permettra de vérifier systématiquement pour les patients qui entrent en ALD que les prescriptions remboursées à 100 % sont bien prescrites dans le cadre de leur affection. » Préalablement à la mise au point de ce dispositif, la Cnamts a classé pour chaque ALD les prescriptions qui relèvent d'un remboursement à 100 %, celles qui peuvent occasionnellement faire l’objet d’un remboursement à 100% et celles qui en sont exclues. Ce plan étend également les contrôles aux pratiques des pharmaciens d'officine en matière de ventes fictives de médicaments, d'utilisation frauduleuse de cartes Vitale ou de délivrance de médicaments non remboursables facturés comme tels. Autorisés par la nouvelle loi de financement de la Sécurité sociale, ces nouveaux contrôles sur les officinaux devraient permettre de renflouer les caisses de l’Assurance maladie à hauteur de dix millions d’euros.
Fanny Rey
Photo Miguel Medina
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