n°1199
avril 2008
Santé
Endocrinologie
Troubles de la thyroïde, un mal féminin
De nombreuses personnes, en très grande majorité des femmes, souffrent sans le savoir de troubles thyroïdiens. Pourtant, un simple dosage biologique suffit à détecter le problème et à mettre en route un traitement simple pour que tout rentre dans l’ordre rapidement.
La thyroïde est une petite glande de 4 cm de hauteur sur 2 cm de largeur qui pèse à peine 30 grammes. Située à la base du cou, en avant de la trachée et de l’oesophage, elle est formée de deux lobes réunis par un isthme, derrière lesquels se trouvent les parathyroïdes. La thyroïde fabrique les hormones thyroïdiennes, la triiodothyronine (T3) et la thyroxine ou tétra-iodothyronine (T4). Elle secrète surtout de la T4, alors que la T3 retrouvée dans le sang provient surtout de la conversion prériphérique de la T4 en T3. La sécrétion des hormones thyroïdiennes T3 et T4 est régulée par l’intermédiaire de l’hypothalamus qui sécrète la TRH (thyrotropin releasing hormone) qui stimule l’antéhypophyse qui va libérer la TSH (thyréostimuline hypophysaire). Celle-ci stimule la sécrétion des hormones T3 et T4 qui, produites en quantité convenable, freinent la production de TRH et de TSH (rétrocontrôle négatif). A l’inverse, une insuffisance de T3 et de T4 a un effet déclenchant. La TSH est sécrétée en permanence, son élévation signe une hypothyroïdie et son abaissement une hyperthyroïdie. Les hormones thyroïdiennes interviennent à de nombreux niveaux : croissance staturo-pondérale, coeur, muscle, système nerveux central, métabolisme basal, tissu adipeux...
Ce qu’il faut retenir
• La thyroïde est une glande responsable de nombreux mécanismes de régulation. Son dysfonctionnement entraîne des symptômes cliniques pas toujours spécifiques qui s’installent progressivement et le diagnostic est souvent tardif. Les formes frustres sont très fréquentes.
• Le diagnostic biologique repose sur le dosage de la TSH et de la T4 libre.
• Le traitement par lévothyroxine est débuté à très faibles doses chez le sujet âgé ou chez l’insuffisant coronarien.
• Chez la femme enceinte, les besoins en hormones thyroïdiennes sont accrus.
• Le cancer de la thyroïde est généralement de bon pronostic.
Trop discrète hypothyroïdie
L’hypothyroïdie de l’adulte est une affection dont le diagnostic peut être longtemps méconnu en raison de l’installation très progressive des symptômes, de formes frustres. Le traitement hormonal substitutif transforme de façon spectaculaire l’état du patient. L’hypothyroïdie atteint plus souvent les femmes et sa fréquence augmente avec l’âge. La carence en hormones thyroïdiennes réduit la production énergétique, la consommation d’oxygène et les différents métabolismes. Les signes d’appel sont très divers, peu spécifiques et d’intensité variable : asthénie parfois intense avec assoupissement dans la journée, frilosité, sécheresse cutanée, paresthésies, légère prise de poids, crampes musculaires, constipation... Il existe fréquemment une anémie associée. Ces signes s’installent de façon progressive, ce qui explique que le diagnostic est souvent posé avec retard. Dans l’hypothyroïdie de Hashimoto, les patients présentent un goitre modéré, mais ferme. Les formes très évoluées sont rarement observées à l’heure actuelle en raison du diagnostic précoce des formes frustres.
TSH augmentée
Le diagnostic est confirmé par la biologie : TSH plasmatique augmentée, T4 libre normale ou abaissée. L’hypothyroïdie est dite clinique ou avérée lorsque les signes cliniques sont francs avec une TSH augmentée (> 10 mUI/l) et une T4 libre abaissée. Elle est dite infraclinique ou frustre lorsque les signes sont minimes ou absents avec une TSH comprise entre 4 mUI/l et 10 mUI/l (confirmée par un deuxième dosage à un mois) et un taux normal de thyroxine libre (T4 L). Cette forme d’hypothyroïdie touche 4 à 10 % de la population. Environ un tiers des hypothyroïdies frustres va évoluer vers une hypothyroïdie avérée. Un autre tiers verra son taux de TSH se normaliser spontanément. Les anticorps antithyroïdiens sont dosés pour étayer le diagnostic (hypothyroïdite autoimmune). Les causes de l’hypothyroïdie sont multiples. Elle est généralement primaire ou périphérique en cas d’atteinte de la glande thyroïde. Les processus autoimmuns sont les plus fréquents avec en premier lieu, dans 50 % des cas, la thyroïdite chronique auto-immune (thyroïdite de Hashimoto). Les autres facteurs de risque sont la thyroïdectomie partielle, l’administration d’iode radioactif ou la prise de certains médicaments (lithium, amiodarone, interféron ou autres cytokines...). L’hypothyroïdie du post-partum est assez fréquente (6 % des femmes) dans les 2 à 12 mois qui suivent l’accouchement. L’hypothyroïdie par carence iodée est devenue exceptionnelle en Europe. L’hypothyroïdie secondaire ou centrale qui correspond à une atteinte hypothalamique ou hypophysaire est beaucoup plus rare.
Stratégie thérapeutique
Souvent découverte fortuitement, l’hypothyroïdie frustre ne nécessite pas systématiquement un traitement médical. Cependant, il a été mis en évidence un lien entre certaines anomalies biologiques et l’hypothyroïdie frustre, notamment des anomalies du bilan lipidique (élévation du cholestérol total, du LDL-c et des triglycérides). Chez la femme de plus de 50 ans, l’hypothyroïdie frustre constitue un facteur de risque indépendant d’athérosclérose et d’infarctus du myocarde, dès lors que la TSH atteint ou dépasse la valeur de 10 mUI/l. Ainsi, la HAS dans ses recommandations distingue trois situations : • risque élevé de conversion (TSH > 10 mUI/l et/ou présence d’anti-TPO : le traitement est recommandé ; • risque faible de conversion (TSH < 10 mUI/l et absence d’anticorps anti-TPO) : surveillance de la TSH à 6 mois, puis tous les ans ; • situation intermédiaire (TSH entre 4 et 10 mUI/l : un traitement peut être instauré en présence d’anticorps anti-TPO ou de signes cliniques très évocateurs d’hypothyroïdie ou en présence d’une hypercholestérolémie. Le traitement substitutif a pour but de supprimer les signes cliniques de l’hypothyroïdie en remplaçant les hormones thyroïdiennes insuffisamment produites. Théoriquement prescrit à vie, il repose sur la lévothyroxine, L-T4 (Levothyrox comprimés sécables à 8 dosages de 25 μg en 25 μg jusqu’à 200 μg, L-Thyroxine Roche gouttes). En général, la dose moyenne est de 100 à 150 μg en une seule prise le matin à jeun. Cette posologie est obtenue progressivement en débutant par exemple par 25 μg par jour et en augmentant de 25 μg par palier d’une semaine environ. La mise en place du traitement doit être encore plus progressive chez les sujets à risque coronarien : il doit permettre de prévenir des complications graves notamment cardiaques et vasculaires. Son efficacité n’apparaît qu’après un temps de latence d’environ un mois. Les principales interactions médicamenteuses se rencontrent avec les antivitamines K, la colestyramine et le fer, les anticonvulsivants (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, barbituriques...), la griséofulvine, la rifampicine, etc. La liothyronine (Cynomel) est indiquée dans les situations exceptionnelles où une correction plus rapide de l’hypothyroïdie est indispensable.
Signes cliniques
Hypothyroïdie
Généraux : Asthénie, perte de poids avec appétit conservé
Cardiovasculaires : Bradycardie
Neuropsychiques : Dépression, ralentissement intellectuel, troubles de la mémoire
Cutanéomuqueux : Chute des cheveux, dépilation, pâleur, peau sèche, frilosité
Musculaires : Crampes
Digestifs : Constipation
Hyperthyroïdie
Généraux : Asthénie, prise de poids
Cardiovasculaires Tachycardie, palpitations
Neuropsychiques Excitation, irritabilité, Insomnie
Cutanéomuqueux : Hypersudation, intolérance à la chaleur
Musculaires : Fatigabilité musculaire
Digestifs : Diarrhée
Hyperthyroïdie et hypermétabolisme
La prévalence de l’hyperthyroïdie serait de 1 à 2 %, celle de l’hyperthyroïdie infraclinique de 1 à 4 % et jusqu’à 6 % chez les plus de 60 ans. Il existe une large prédominance féminine (huit femmes pour un homme). La fréquence de la maladie semble être plus élevée en cas d’antécédent familial. L’hyperthyroïdie entraîne un hypermétabolisme. Le tableau clinique associe asthénie, perte de poids avec appétit conservé, voire augmenté, polydypsie, palpitations, tachycardie, tremblements, émotivité, nervosité, thermophobie... Les complications sont principalement cardiaques (troubles du rythme, insuffisance cardiaque), psychiatriques. Le diagnostic est d’abord biologique. On distingue l’hyperthyroïdie clinique ou avérée qui associe des signes cliniques francs à une biologie perturbée (TSH plasmatique effondrée, T4 libre ou T3 libre augmentées) et l’hyperthyroïdie infraclinique ou frustre ou seule la biologie est perturbée (TSH effondrée, T4 libre et T3 libre normales). Pour en rechercher la cause, il est indispensable de doser les anticorps spécifiques (TRAK, anti-thyroglobuline, anti-thyroperoxydase ou anti TPO) et de réaliser une échographie ou une scintigraphie. Les trois étiologies les plus fréquentes sont la maladie de Basedow (60 % des cas), le nodule toxique et le goitre multinodulaire toxique. La maladie de Basedow est une maladie auto-immune qui touche essentiellement la femme entre 30 et 50 ans. On peut retrouver, en plus des signes de thyrotoxicose, des signes spécifiques caractéristiques associés de façon variable, mais ils deviennent rares en raison du diagnostic plus précoce de la maladie : goitre diffus, exophtalmie et myxoedème prétibial (très rare). Le goitre multinodulaire toxique touche principalement la femme âgée et survient généralement sur un goitre ancien devenu multinodulaire. Les signes cardiaques sont souvent au premier plan, fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque.
Les traitements
Le traitement de l’hyperthyroïdie, dans la maladie de Basedow surtout, expose à deux risques : le risque de rechute à l’arrêt du traitement ou de récidive dans les années qui suivent et le risque d’hypothyroïdie iatrogène. Une surveillance clinique et biologique est nécessaire.
Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) En première intention, le traitement est médical par un antithyroïdien de synthèse. Il en existe deux familles : un dérivé du mercapto-imidazole, le carbimazole (Néo-Mercazole 20 à 60 mg/j) et des dérivés du thiouracile : propylthiouracile (Proracyl) et benzylthiouracile (Basdène 150 à 250 mg/j). Le délai d’action est de 8 à 10 jours. Les comprimés sont à prendre au milieu des repas pour éviter les troubles digestifs. La durée de traitement recommandée est de 18 mois. Le principal effet indésirable « grave » des antithyroïdiens de synthèse est, l’agranulocytose qui est rare, mais brutale et imprévisible. Les patients doivent être informés et interrompre aussitôt le traitement en cas de fièvre ou d’angine. Une leucopénie transitoire modérée est plus fréquente (10 % des cas). Une numération formule sanguine doit être réalisée avant le début du traitement, puis toutes les semaines pendant les trois premiers mois du traitement. Des réactions allergiques cutanées (urticaire, prurit, éruptions) accompagnées de myalgies et d’arthralgies sont parfois observées. Les hormones thyroïdiennes peuvent être utilisées en association avec les ATS à dose fixe pour compenser une hypothyroïdie iatrogène induite.
Les bêtabloquants Certains bêtabloquants non cardiosélectifs, en l’absence de contre-indications, sont utiles quand les symptômes sont sévères pour prévenir les troubles du rythme : propanolol (Avlocardyl), nadolol (Corgard), pindolol (Visken), oxprénolol (Trasicor).
L’iode 131 radioactif L’iode 131 est administré par voie orale en milieu hospitalier. Il détruit progressivement les cellules thyroïdiennes. Son effet thérapeutique commence à apparaître au bout du premier mois, mais devient maximal trois à quatre mois après l’administration. Dans les 7 à 8 jours suivant un traitement à l’iode radioactif, une thyroïdite radique peut survenir s’accompagnant d’une aggravation transitoire de l’hyperthyroïdie. Chez les sujets présentant une hyperthyroïdie sévère ou une cardiopathie sous-jacente, il est préférable de bloquer la synthèse des hormones thyroïdiennes par des antithyroïdiens de synthèse pendant un mois environ (ils doivent être suspendus au moins huit jours avant le traitement isotopique). L’iode 131 est contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.
La chirurgie Le traitement chirurgical est généralement effectué après une préparation médicale par antithyroïdien de synthèse. Il peut être proposé en première intention lorsque le goitre est très volumineux, compressif ou inesthétique ou lorsque le patient suit mal le traitement médical. Il est proposé en seconde intention lors d’une récidive après traitement médical.
Vos Conseils
Hypothyroïdie
■ Prendre la lévothyroxine à jeun de préférence.
■ Avoir une alimentation équilibrée afin de limiter la prise de poids.
■ Prévenir la constipation. Hyperthyroïdie
■ Surveiller son alimentation : ne pas abuser des aliments riches en iode (poissons de mer, crustacés...). A l’inverse, certains légumes (chou, cresson) empêchent l’incorporation de l’iode.
■ Contraception efficace pour la femme en âge de procréer sous ATS.
Nodules et cancer
Environ 4 % de la population est porteuse d’un nodule thyroïdien palpable. En général, il est petit, indolore et est décelé par hasard par le patient luimême ou lors de la palpation du cou par son médecin. Il perturbe rarement le fonctionnement de la glande thyroïde (sauf en cas de nodule toxique). Les nodules thyroïdiens sont quatre fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. Les facteurs favorisants sont un apport insuffisant en iode, l’âge, le sexe féminin et l’irradiation thyroïdienne (thérapeutique ou accidentelle). La découverte d’un nodule fait souvent craindre un cancer, alors que ce risque ne concerne que 4 % des cas. La cytoponction à l’aiguille fine du nodule est l’examen essentiel pour distinguer les nodules bénins des nodules malins. Avec plus de 3 700 nouveaux cas diagnostiqués chaque année, le cancer de la thyroïde représente environ 1 % de l’ensemble des cancers. Les cancers thyroïdiens les plus fréquemment rencontrés sont les cancers papillaires et folliculaires (85 % des cas). Les facteurs de risque sont les antécédents familiaux ou un traitement avec des rayons ionisants avant l’âge de 15 ans. Le traitement dépend de la nature du nodule. Dans le cas de nodules bénins (de moins d’un centimètre), un simple suivi suffit. Il faut alors répéter l’examen clinique périodiquement ainsi que l’échographie afin de détecter une augmentation de volume du nodule. Si celui-ci grossit, on procède habituellement à l’excision chirurgicale. L’ablation du nodule ou de la thyroïde (thyroïdectomie) nécessite de prendre des hormones thyroïdiennes de remplacement pour le reste de sa vie. Après la chirurgie, de l’iode radioactif peut également être administré. Ensuite, le suivi repose sur le dosage de la thyroglobuline et l’échographie cervicale. Au final, il s’agit d’un cancer de bon pronostic puisque la survie relative à cinq ans est de 94 %.
Dossier réalisé par Christine Fallet
Photo Miguel Medina
Pour en savoir plus
– Recommandations HAS : « Hypothyroïdies frustres chez l’adulte : diagnostic et prise en charge » (www.has.sante.fr)
– Recommandations Anaes 2000 : « Diagnostic et surveillance biologique de l’hyperthyroïdie de l’adulte ». Principaux signes de dysfonctionnement thyroïdien
Réponses aux patients
■ Est-on obligé de grossir sans thyroïde ?
Non, il n’est pas obligatoire de grossir seulement parce qu’on n’a plus sa thyroïde. Ce qui peut faire grossir, c’est le manque d’hormones thyroïdiennes : lorsqu’on est en hypothyroïdie, tout l’organisme fonctionne au ralenti et tout « profite »... Après l’opération, vous prendrez des hormones de synthèse et, il faut parfois deux, trois ou même quatre mois avant de trouver le dosage « parfait ». Il faut régulièrement faire des analyses de sang pour voir le taux de TSH, T3 et T4 et adapter le dosage en conséquence, mais comme les hormones thyroïdiennes mettent longtemps à faire pleinement effet, il faut pas mal de patience... Une fois équilibrée, vous pourrez vivre comme avant, avec le même poids !
■ Comment prendre le Levothyrox ?
L’idéal est de le prendre le matin à jeun et d’attendre environ 30 minutes avant le petit déjeuner : ainsi les hormones ont le temps de passer dans le sang et ne sont pas en partie entraînées par le bol alimentaire. Le prendre avec de l’eau, pas avec un jus de fruit ou du lait. Quant à savoir si vous prenez la bonne dose, surveiller les signes d’hyperthyroïdie (tremblements, troubles du rythme, sueurs...) qui doivent faire diminuer ou interrompre le traitement quelques jours qui sera ensuite repris à dose plus faible.
■ Comment se passe le traitement à l’iode radioactif ?
L’iode radioactif s’administre sous forme d’une gélule à prendre par voie orale à jeun. Vous allez être hospitalisée dans une chambre en isolement durant quelques jours jusqu’à ce que vous ayez éliminé l’excès de radioactivité. Lorsque vous serez autorisé à sortir de l’hôpital, il n’y aura plus de risque pour votre entourage. Toutefois, il est conseillé d’éviter les contacts trop rapprochés et prolongés avec les femmes enceintes et les enfants en bas âge durant encore deux à trois jours. Une contraception efficace devra être mise en place afin d’éviter une grossesse durant les six mois suivant le traitement.
Hypothyroïdie et grossesse
Les besoins en lévothyroxine sont augmentés jusqu’à 50 % au cours de la grossesse. En raison du risque de retard psychomoteur pour l’enfant, une surveillance clinique et hormonale (TSH et T4 libre) doit être effectuée au minimum tous les deux mois. L’allaitement maternel est possible sous traitement substitutif thyroïdien.
INTERVIEW
« La posologie est indépendante de l’intensité de l’hypothyroïdie »
Pr Jean-Louis Wemeau,
chef du service d’endocrinologie du CHU de Lille
Comment mettre en route et surveiller un traitement par hormone thyroïdienne ?
Les besoins en hormone sont fixes et ne dépendent que d’un seul paramètre : l’espace de diffusion. La posologie s’établit ainsi à 1,6 - 1,7 μg/kg/j, ce qui fait pour les femmes environ 100 μg/j et pour les hommes 150 μg/j. Cette posologie est indépendante de la cause et de l’intensité de l’hypothyroïdie initiale. Le traitement a pour but de normaliser la TSH qui va baisser progressivement. Il faut donc attendre 6 à 8 semaines de traitement avant de doser la TSH. Lorsque la bonne posologie est atteinte, il n’y a plus trop à s’interroger, juste une fois par an, pour savoir si le patient est bien équilibré. Il peut toutefois y avoir des petites fluctuations mais elles viennent surtout d’une irrégularité dans la prise ou d’interactions médicamenteuses avec les pansements gastriques, les sels de fer, de calcium, de magnésium, les estroprogestatifs, les IPP et les inducteurs enzymatiques.
Faut-il traiter les hypothyroïdies infracliniques ?
Les hypothyroïdies sont très fréquentes (3 à 4 % de la population française) et leur prévalence augmente avec l’âge : plus de 16 % des femmes âgées de plus de 65 ans seraient concernées. Dans 90 % des cas, il s’agit d’un dysfonctionnement infra-clinique découvert fortuitement à la suite d’un dosage biologique (TSH augmentée). En cas de TSH élevée, supérieure à 10 mUI/l, le traitement par les hormones thyroïdiennes ne se discute pas. En revanche, en cas de TSH comprise entre 4 et 10 mUI/l, on recommande de traiter dans cinq circonstances : grossesse, infertilité chez la femme, hypercholestérolémie, goitre et présence d’anticorps antithyroïdiens.
Quels conseils diététiques donner en cas d’hypothyroïdie ?
Différentes enquêtes en France, dont Suvimax, ont montré une carence relative en iode. Les besoins journaliers sont de 100 à 400 μg et les apports en iode sont d’environ 85 μg. Cette carence explique la haute prévalence des goitres (10 %) et des nodules chez les adultes : 4 % de nodules palpables et 40 % de nodules échographiquement détectables. Les enfants sont moins carencés du fait de leur consommation importante de lait. On encourage donc la consommation iodée : poissons cuits en papillote, sel enrichi en iode... mais globalement cela ne peut pas être suffisant, notamment en cas de grossesse, et une supplémentation en iode doit être envisagée.
legende photo
Hypothyroïdie de l’enfant
C’est la plus fréquente des endocrinopathies de l’enfant (1 sur 3 000 à 4 000 naissances). Elle est beaucoup plus grave que chez l’adulte car aux troubles morphologiques s’ajoutent des troubles intellectuels. Son dépistage systématique au 5e jour de vie a permis la quasi-disparition de la débilité liée à cette pathologie. Le diagnostic d’hypothyroïdie chez l’enfant plus grand est évoqué devant les mêmes symptômes que chez l’adulte avec en plus deux plus spécifiques : un retard de croissance et du développement psychomoteur.
Chiffres-clés
* 50 % des hypothyroïdies sont dues à la maladie de Hashimoto.
* 6 % des femmes en post-partum présentent une hypothyroïdie.
* 4 % de la population est porteuse d’un nodule.
* 3 700 nouveaux cas de cancer de la thyroïde par an.
Ce qu’il faut retenir
• La thyroïde est une glande responsable de nombreux mécanismes de régulation. Son dysfonctionnement entraîne des symptômes cliniques pas toujours spécifiques qui s’installent progressivement et le diagnostic est souvent tardif. Les formes frustres sont très fréquentes.
• Le diagnostic biologique repose sur le dosage de la TSH et de la T4 libre.
• Le traitement par lévothyroxine est débuté à très faibles doses chez le sujet âgé ou chez l’insuffisant coronarien.
• Chez la femme enceinte, les besoins en hormones thyroïdiennes sont accrus.
• Le cancer de la thyroïde est généralement de bon pronostic.
Trop discrète hypothyroïdie
L’hypothyroïdie de l’adulte est une affection dont le diagnostic peut être longtemps méconnu en raison de l’installation très progressive des symptômes, de formes frustres. Le traitement hormonal substitutif transforme de façon spectaculaire l’état du patient. L’hypothyroïdie atteint plus souvent les femmes et sa fréquence augmente avec l’âge. La carence en hormones thyroïdiennes réduit la production énergétique, la consommation d’oxygène et les différents métabolismes. Les signes d’appel sont très divers, peu spécifiques et d’intensité variable : asthénie parfois intense avec assoupissement dans la journée, frilosité, sécheresse cutanée, paresthésies, légère prise de poids, crampes musculaires, constipation... Il existe fréquemment une anémie associée. Ces signes s’installent de façon progressive, ce qui explique que le diagnostic est souvent posé avec retard. Dans l’hypothyroïdie de Hashimoto, les patients présentent un goitre modéré, mais ferme. Les formes très évoluées sont rarement observées à l’heure actuelle en raison du diagnostic précoce des formes frustres.
TSH augmentée
Le diagnostic est confirmé par la biologie : TSH plasmatique augmentée, T4 libre normale ou abaissée. L’hypothyroïdie est dite clinique ou avérée lorsque les signes cliniques sont francs avec une TSH augmentée (> 10 mUI/l) et une T4 libre abaissée. Elle est dite infraclinique ou frustre lorsque les signes sont minimes ou absents avec une TSH comprise entre 4 mUI/l et 10 mUI/l (confirmée par un deuxième dosage à un mois) et un taux normal de thyroxine libre (T4 L). Cette forme d’hypothyroïdie touche 4 à 10 % de la population. Environ un tiers des hypothyroïdies frustres va évoluer vers une hypothyroïdie avérée. Un autre tiers verra son taux de TSH se normaliser spontanément. Les anticorps antithyroïdiens sont dosés pour étayer le diagnostic (hypothyroïdite autoimmune). Les causes de l’hypothyroïdie sont multiples. Elle est généralement primaire ou périphérique en cas d’atteinte de la glande thyroïde. Les processus autoimmuns sont les plus fréquents avec en premier lieu, dans 50 % des cas, la thyroïdite chronique auto-immune (thyroïdite de Hashimoto). Les autres facteurs de risque sont la thyroïdectomie partielle, l’administration d’iode radioactif ou la prise de certains médicaments (lithium, amiodarone, interféron ou autres cytokines...). L’hypothyroïdie du post-partum est assez fréquente (6 % des femmes) dans les 2 à 12 mois qui suivent l’accouchement. L’hypothyroïdie par carence iodée est devenue exceptionnelle en Europe. L’hypothyroïdie secondaire ou centrale qui correspond à une atteinte hypothalamique ou hypophysaire est beaucoup plus rare.
Stratégie thérapeutique
Souvent découverte fortuitement, l’hypothyroïdie frustre ne nécessite pas systématiquement un traitement médical. Cependant, il a été mis en évidence un lien entre certaines anomalies biologiques et l’hypothyroïdie frustre, notamment des anomalies du bilan lipidique (élévation du cholestérol total, du LDL-c et des triglycérides). Chez la femme de plus de 50 ans, l’hypothyroïdie frustre constitue un facteur de risque indépendant d’athérosclérose et d’infarctus du myocarde, dès lors que la TSH atteint ou dépasse la valeur de 10 mUI/l. Ainsi, la HAS dans ses recommandations distingue trois situations : • risque élevé de conversion (TSH > 10 mUI/l et/ou présence d’anti-TPO : le traitement est recommandé ; • risque faible de conversion (TSH < 10 mUI/l et absence d’anticorps anti-TPO) : surveillance de la TSH à 6 mois, puis tous les ans ; • situation intermédiaire (TSH entre 4 et 10 mUI/l : un traitement peut être instauré en présence d’anticorps anti-TPO ou de signes cliniques très évocateurs d’hypothyroïdie ou en présence d’une hypercholestérolémie. Le traitement substitutif a pour but de supprimer les signes cliniques de l’hypothyroïdie en remplaçant les hormones thyroïdiennes insuffisamment produites. Théoriquement prescrit à vie, il repose sur la lévothyroxine, L-T4 (Levothyrox comprimés sécables à 8 dosages de 25 μg en 25 μg jusqu’à 200 μg, L-Thyroxine Roche gouttes). En général, la dose moyenne est de 100 à 150 μg en une seule prise le matin à jeun. Cette posologie est obtenue progressivement en débutant par exemple par 25 μg par jour et en augmentant de 25 μg par palier d’une semaine environ. La mise en place du traitement doit être encore plus progressive chez les sujets à risque coronarien : il doit permettre de prévenir des complications graves notamment cardiaques et vasculaires. Son efficacité n’apparaît qu’après un temps de latence d’environ un mois. Les principales interactions médicamenteuses se rencontrent avec les antivitamines K, la colestyramine et le fer, les anticonvulsivants (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, barbituriques...), la griséofulvine, la rifampicine, etc. La liothyronine (Cynomel) est indiquée dans les situations exceptionnelles où une correction plus rapide de l’hypothyroïdie est indispensable.
Signes cliniques
Hypothyroïdie
Généraux : Asthénie, perte de poids avec appétit conservé
Cardiovasculaires : Bradycardie
Neuropsychiques : Dépression, ralentissement intellectuel, troubles de la mémoire
Cutanéomuqueux : Chute des cheveux, dépilation, pâleur, peau sèche, frilosité
Musculaires : Crampes
Digestifs : Constipation
Hyperthyroïdie
Généraux : Asthénie, prise de poids
Cardiovasculaires Tachycardie, palpitations
Neuropsychiques Excitation, irritabilité, Insomnie
Cutanéomuqueux : Hypersudation, intolérance à la chaleur
Musculaires : Fatigabilité musculaire
Digestifs : Diarrhée
Hyperthyroïdie et hypermétabolisme
La prévalence de l’hyperthyroïdie serait de 1 à 2 %, celle de l’hyperthyroïdie infraclinique de 1 à 4 % et jusqu’à 6 % chez les plus de 60 ans. Il existe une large prédominance féminine (huit femmes pour un homme). La fréquence de la maladie semble être plus élevée en cas d’antécédent familial. L’hyperthyroïdie entraîne un hypermétabolisme. Le tableau clinique associe asthénie, perte de poids avec appétit conservé, voire augmenté, polydypsie, palpitations, tachycardie, tremblements, émotivité, nervosité, thermophobie... Les complications sont principalement cardiaques (troubles du rythme, insuffisance cardiaque), psychiatriques. Le diagnostic est d’abord biologique. On distingue l’hyperthyroïdie clinique ou avérée qui associe des signes cliniques francs à une biologie perturbée (TSH plasmatique effondrée, T4 libre ou T3 libre augmentées) et l’hyperthyroïdie infraclinique ou frustre ou seule la biologie est perturbée (TSH effondrée, T4 libre et T3 libre normales). Pour en rechercher la cause, il est indispensable de doser les anticorps spécifiques (TRAK, anti-thyroglobuline, anti-thyroperoxydase ou anti TPO) et de réaliser une échographie ou une scintigraphie. Les trois étiologies les plus fréquentes sont la maladie de Basedow (60 % des cas), le nodule toxique et le goitre multinodulaire toxique. La maladie de Basedow est une maladie auto-immune qui touche essentiellement la femme entre 30 et 50 ans. On peut retrouver, en plus des signes de thyrotoxicose, des signes spécifiques caractéristiques associés de façon variable, mais ils deviennent rares en raison du diagnostic plus précoce de la maladie : goitre diffus, exophtalmie et myxoedème prétibial (très rare). Le goitre multinodulaire toxique touche principalement la femme âgée et survient généralement sur un goitre ancien devenu multinodulaire. Les signes cardiaques sont souvent au premier plan, fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque.
Les traitements
Le traitement de l’hyperthyroïdie, dans la maladie de Basedow surtout, expose à deux risques : le risque de rechute à l’arrêt du traitement ou de récidive dans les années qui suivent et le risque d’hypothyroïdie iatrogène. Une surveillance clinique et biologique est nécessaire.
Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) En première intention, le traitement est médical par un antithyroïdien de synthèse. Il en existe deux familles : un dérivé du mercapto-imidazole, le carbimazole (Néo-Mercazole 20 à 60 mg/j) et des dérivés du thiouracile : propylthiouracile (Proracyl) et benzylthiouracile (Basdène 150 à 250 mg/j). Le délai d’action est de 8 à 10 jours. Les comprimés sont à prendre au milieu des repas pour éviter les troubles digestifs. La durée de traitement recommandée est de 18 mois. Le principal effet indésirable « grave » des antithyroïdiens de synthèse est, l’agranulocytose qui est rare, mais brutale et imprévisible. Les patients doivent être informés et interrompre aussitôt le traitement en cas de fièvre ou d’angine. Une leucopénie transitoire modérée est plus fréquente (10 % des cas). Une numération formule sanguine doit être réalisée avant le début du traitement, puis toutes les semaines pendant les trois premiers mois du traitement. Des réactions allergiques cutanées (urticaire, prurit, éruptions) accompagnées de myalgies et d’arthralgies sont parfois observées. Les hormones thyroïdiennes peuvent être utilisées en association avec les ATS à dose fixe pour compenser une hypothyroïdie iatrogène induite.
Les bêtabloquants Certains bêtabloquants non cardiosélectifs, en l’absence de contre-indications, sont utiles quand les symptômes sont sévères pour prévenir les troubles du rythme : propanolol (Avlocardyl), nadolol (Corgard), pindolol (Visken), oxprénolol (Trasicor).
L’iode 131 radioactif L’iode 131 est administré par voie orale en milieu hospitalier. Il détruit progressivement les cellules thyroïdiennes. Son effet thérapeutique commence à apparaître au bout du premier mois, mais devient maximal trois à quatre mois après l’administration. Dans les 7 à 8 jours suivant un traitement à l’iode radioactif, une thyroïdite radique peut survenir s’accompagnant d’une aggravation transitoire de l’hyperthyroïdie. Chez les sujets présentant une hyperthyroïdie sévère ou une cardiopathie sous-jacente, il est préférable de bloquer la synthèse des hormones thyroïdiennes par des antithyroïdiens de synthèse pendant un mois environ (ils doivent être suspendus au moins huit jours avant le traitement isotopique). L’iode 131 est contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.
La chirurgie Le traitement chirurgical est généralement effectué après une préparation médicale par antithyroïdien de synthèse. Il peut être proposé en première intention lorsque le goitre est très volumineux, compressif ou inesthétique ou lorsque le patient suit mal le traitement médical. Il est proposé en seconde intention lors d’une récidive après traitement médical.
Vos Conseils
Hypothyroïdie
■ Prendre la lévothyroxine à jeun de préférence.
■ Avoir une alimentation équilibrée afin de limiter la prise de poids.
■ Prévenir la constipation. Hyperthyroïdie
■ Surveiller son alimentation : ne pas abuser des aliments riches en iode (poissons de mer, crustacés...). A l’inverse, certains légumes (chou, cresson) empêchent l’incorporation de l’iode.
■ Contraception efficace pour la femme en âge de procréer sous ATS.
Nodules et cancer
Environ 4 % de la population est porteuse d’un nodule thyroïdien palpable. En général, il est petit, indolore et est décelé par hasard par le patient luimême ou lors de la palpation du cou par son médecin. Il perturbe rarement le fonctionnement de la glande thyroïde (sauf en cas de nodule toxique). Les nodules thyroïdiens sont quatre fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. Les facteurs favorisants sont un apport insuffisant en iode, l’âge, le sexe féminin et l’irradiation thyroïdienne (thérapeutique ou accidentelle). La découverte d’un nodule fait souvent craindre un cancer, alors que ce risque ne concerne que 4 % des cas. La cytoponction à l’aiguille fine du nodule est l’examen essentiel pour distinguer les nodules bénins des nodules malins. Avec plus de 3 700 nouveaux cas diagnostiqués chaque année, le cancer de la thyroïde représente environ 1 % de l’ensemble des cancers. Les cancers thyroïdiens les plus fréquemment rencontrés sont les cancers papillaires et folliculaires (85 % des cas). Les facteurs de risque sont les antécédents familiaux ou un traitement avec des rayons ionisants avant l’âge de 15 ans. Le traitement dépend de la nature du nodule. Dans le cas de nodules bénins (de moins d’un centimètre), un simple suivi suffit. Il faut alors répéter l’examen clinique périodiquement ainsi que l’échographie afin de détecter une augmentation de volume du nodule. Si celui-ci grossit, on procède habituellement à l’excision chirurgicale. L’ablation du nodule ou de la thyroïde (thyroïdectomie) nécessite de prendre des hormones thyroïdiennes de remplacement pour le reste de sa vie. Après la chirurgie, de l’iode radioactif peut également être administré. Ensuite, le suivi repose sur le dosage de la thyroglobuline et l’échographie cervicale. Au final, il s’agit d’un cancer de bon pronostic puisque la survie relative à cinq ans est de 94 %.
Dossier réalisé par Christine Fallet
Photo Miguel Medina
Pour en savoir plus
– Recommandations HAS : « Hypothyroïdies frustres chez l’adulte : diagnostic et prise en charge » (www.has.sante.fr)
– Recommandations Anaes 2000 : « Diagnostic et surveillance biologique de l’hyperthyroïdie de l’adulte ». Principaux signes de dysfonctionnement thyroïdien
Réponses aux patients
■ Est-on obligé de grossir sans thyroïde ?
Non, il n’est pas obligatoire de grossir seulement parce qu’on n’a plus sa thyroïde. Ce qui peut faire grossir, c’est le manque d’hormones thyroïdiennes : lorsqu’on est en hypothyroïdie, tout l’organisme fonctionne au ralenti et tout « profite »... Après l’opération, vous prendrez des hormones de synthèse et, il faut parfois deux, trois ou même quatre mois avant de trouver le dosage « parfait ». Il faut régulièrement faire des analyses de sang pour voir le taux de TSH, T3 et T4 et adapter le dosage en conséquence, mais comme les hormones thyroïdiennes mettent longtemps à faire pleinement effet, il faut pas mal de patience... Une fois équilibrée, vous pourrez vivre comme avant, avec le même poids !
■ Comment prendre le Levothyrox ?
L’idéal est de le prendre le matin à jeun et d’attendre environ 30 minutes avant le petit déjeuner : ainsi les hormones ont le temps de passer dans le sang et ne sont pas en partie entraînées par le bol alimentaire. Le prendre avec de l’eau, pas avec un jus de fruit ou du lait. Quant à savoir si vous prenez la bonne dose, surveiller les signes d’hyperthyroïdie (tremblements, troubles du rythme, sueurs...) qui doivent faire diminuer ou interrompre le traitement quelques jours qui sera ensuite repris à dose plus faible.
■ Comment se passe le traitement à l’iode radioactif ?
L’iode radioactif s’administre sous forme d’une gélule à prendre par voie orale à jeun. Vous allez être hospitalisée dans une chambre en isolement durant quelques jours jusqu’à ce que vous ayez éliminé l’excès de radioactivité. Lorsque vous serez autorisé à sortir de l’hôpital, il n’y aura plus de risque pour votre entourage. Toutefois, il est conseillé d’éviter les contacts trop rapprochés et prolongés avec les femmes enceintes et les enfants en bas âge durant encore deux à trois jours. Une contraception efficace devra être mise en place afin d’éviter une grossesse durant les six mois suivant le traitement.
Hypothyroïdie et grossesse
Les besoins en lévothyroxine sont augmentés jusqu’à 50 % au cours de la grossesse. En raison du risque de retard psychomoteur pour l’enfant, une surveillance clinique et hormonale (TSH et T4 libre) doit être effectuée au minimum tous les deux mois. L’allaitement maternel est possible sous traitement substitutif thyroïdien.
INTERVIEW
« La posologie est indépendante de l’intensité de l’hypothyroïdie »
Pr Jean-Louis Wemeau,
chef du service d’endocrinologie du CHU de Lille
Comment mettre en route et surveiller un traitement par hormone thyroïdienne ?
Les besoins en hormone sont fixes et ne dépendent que d’un seul paramètre : l’espace de diffusion. La posologie s’établit ainsi à 1,6 - 1,7 μg/kg/j, ce qui fait pour les femmes environ 100 μg/j et pour les hommes 150 μg/j. Cette posologie est indépendante de la cause et de l’intensité de l’hypothyroïdie initiale. Le traitement a pour but de normaliser la TSH qui va baisser progressivement. Il faut donc attendre 6 à 8 semaines de traitement avant de doser la TSH. Lorsque la bonne posologie est atteinte, il n’y a plus trop à s’interroger, juste une fois par an, pour savoir si le patient est bien équilibré. Il peut toutefois y avoir des petites fluctuations mais elles viennent surtout d’une irrégularité dans la prise ou d’interactions médicamenteuses avec les pansements gastriques, les sels de fer, de calcium, de magnésium, les estroprogestatifs, les IPP et les inducteurs enzymatiques.
Faut-il traiter les hypothyroïdies infracliniques ?
Les hypothyroïdies sont très fréquentes (3 à 4 % de la population française) et leur prévalence augmente avec l’âge : plus de 16 % des femmes âgées de plus de 65 ans seraient concernées. Dans 90 % des cas, il s’agit d’un dysfonctionnement infra-clinique découvert fortuitement à la suite d’un dosage biologique (TSH augmentée). En cas de TSH élevée, supérieure à 10 mUI/l, le traitement par les hormones thyroïdiennes ne se discute pas. En revanche, en cas de TSH comprise entre 4 et 10 mUI/l, on recommande de traiter dans cinq circonstances : grossesse, infertilité chez la femme, hypercholestérolémie, goitre et présence d’anticorps antithyroïdiens.
Quels conseils diététiques donner en cas d’hypothyroïdie ?
Différentes enquêtes en France, dont Suvimax, ont montré une carence relative en iode. Les besoins journaliers sont de 100 à 400 μg et les apports en iode sont d’environ 85 μg. Cette carence explique la haute prévalence des goitres (10 %) et des nodules chez les adultes : 4 % de nodules palpables et 40 % de nodules échographiquement détectables. Les enfants sont moins carencés du fait de leur consommation importante de lait. On encourage donc la consommation iodée : poissons cuits en papillote, sel enrichi en iode... mais globalement cela ne peut pas être suffisant, notamment en cas de grossesse, et une supplémentation en iode doit être envisagée.
legende photo
Hypothyroïdie de l’enfant
C’est la plus fréquente des endocrinopathies de l’enfant (1 sur 3 000 à 4 000 naissances). Elle est beaucoup plus grave que chez l’adulte car aux troubles morphologiques s’ajoutent des troubles intellectuels. Son dépistage systématique au 5e jour de vie a permis la quasi-disparition de la débilité liée à cette pathologie. Le diagnostic d’hypothyroïdie chez l’enfant plus grand est évoqué devant les mêmes symptômes que chez l’adulte avec en plus deux plus spécifiques : un retard de croissance et du développement psychomoteur.
Chiffres-clés
* 50 % des hypothyroïdies sont dues à la maladie de Hashimoto.
* 6 % des femmes en post-partum présentent une hypothyroïdie.
* 4 % de la population est porteuse d’un nodule.
* 3 700 nouveaux cas de cancer de la thyroïde par an.
13 rue Ballu 75009 Paris