n°1215
décembre 2009
Actualité
EN COUV
Génériques, toujours plus haut
Le générique serait-il en train d’atterrir doucement? Depuis l’octroi du droit de substitution en 1999, le marché flirtait avec les sommets : croissance à deux chiffres, marges gonflées… Dix ans après, c’est l’heure du bilan.
Le générique en 2009, c’est une croissance de + 5 à + 6%. Des chiffres qui feraient saliver le secteur textile ou sidérurgique mais qui inquiètent pharmaciens et génériqueurs : le marché traverserait-il sa crise d’adolescence ? Qui plus est, l’objectif de substitution négocié avec l’Assurance maladie ne sera certainement pas atteint à la fin de l’année, alors que celui, stratosphérique, de fin 2008 avait été frôlé sous les hourras de Frédéric Van Roekeghem, directeur de la Cnam-TS. Un mois avant l’échéance, deux ou trois points séparent encore les pharmaciens des 82,9% nécessaires. Un retard qui sera très difficile à combler. Alors la thèse de la crise d’adolescence tient-elle ? « On peut dire que le marché est mature : nous avons connu ces deux dernières années des baisses de prix et des décôtes substantielles, qui nous ont menés à vendre plus de boîtes, certes, mais moins cher », analyse Dominique Gayrard, président de Arrow France. D’où vient le blocage constaté dans la mécanique jusqu’à présent bien huilée de la substitution ? Frédéric Collet, PDG de Sandoz France, a sa petite idée : « Les pharmaciens ont joué et jouent toujours un rôle essentiel dans la substitution, je ne pense pas que leur motivation soit retombée. En revanche, il existe toujours une réticence de certains patients et médecins concernant les médicaments génériques. » Un détail revient dans la bouche de tous les intervenants : la mention « NS » pour « non substituable » fleurit sur les ordonnances : « Les médecins ne jouent pas le jeu, de plus en plus utilisent le NS et beaucoup le font d’ailleurs au mépris de la loi : non substituable doit être écrit en toutes lettres devant les lignes de chaque produit », s’insurge Christian Blanc, titulaire dans le Maine-et-Loire.
SOS aux NS
Le phénomène est très difficile à chiffrer, puisqu’à l’heure actuelle, la Cnam n’est pas en mesure de comptabiliser ces mentions. Une chose est sûre, selon Hubert Olivier, PDG de Ratiopharm France, « elles n’apparaissent pas à la demande des patients : les enquêtes que nous faisons ne montrent pas de dégradation du générique dans l’opinion ». La substitution repose sur un contrat fragile entre pharmacien et patient, et dans une moindre mesure entre génériqueurs et patients puisque peu de laboratoires, hors Biogaran, communiquent hors des circuits professionnels. Le générique est donc incarné par le pharmacien, et au moindre grain de sable médiatique, la machine se grippe. « Beaucoup d’infos cette année ne sont pas allées dans le bon sens, j’ai l’impression de me retrouver dix ans en arrière », confirme Dominique Gayrard. En plus de l’inquiétude véhiculée par des informations contradictoires à propos de la substitution des antiépileptiques (voir « Génériques, polémiques », Le Pharmacien, no 1207), l’opération « tiers payant contre génériques » hérisse quelques poils chez des patients sursensibilisés au pouvoir d’achat : « La généralisation du dispositif est source de discussion sans fin au comptoir : perte de temps, perte de crédibilité sur le produit, tout est fait pour nous compliquer la tâche ! », regrette Marion Rogier, titulaire à Montpellier. Surtout que l’argument d’autorité « Vous ne voulez pas sauver la Sécu ? » ne tient pas longtemps quand un confrère « bien intentionné » fait du princeps sa marque de fabrique : « Nous avons trente à quarante officines dans mon département qui font de la résistance à la substitution pour attirer les patients en communiquant sur le fait que chez eux, ils auront le princeps. Ceux-là n’ont rien compris », fulmine Christian Blanc. Difficilement compréhensible, quand on connaît le gisement de marge que recèle le générique, au moment où de nombreuses pharmacies ont des trésoreries bancales. Et puis vint le Plavix. Dans le marché du générique, le mastodonte de Sanofi-aventis pèse lourd, très lourd : « Il n’y aura plus jamais de produits de cette taille : 530 millions d’euros de chiffre d’affaires par an en France et près de 6 millions de dollars en CA par jour dans le monde. C’est un énorme produit », témoignait Maurice Chagnaud, président de Teva France, lors d’une conférence de presse où le génériqueur annonçait avoir porté plainte auprès de l’Autorité de la concurrence. Sanofi-aventis aurait flirté trop près avec les limites lors de la commercialisation de son autogénérique. « C’est déjà la troisième affaire de ce type : après la buprénorphine et le fentanyl, voilà maintenant le clopidogrel. Cela génère beaucoup de confusion sur le terrain et il y a une règle en la matière : la confusion profite toujours à celui qui la génère », regrette Pascal Brière, PDG de Biogaran. De fait, le clopidogrel Winthrop a raflé toutes les parts de marché au moment de sa sortie (voir graphique ci-dessus).
Orgueil et préjugés
Un autre exemple illustre bien ce genre de situation, inextricable pour les génériqueurs, celui du fentanyl : « Le dénigrement est une tactique très efficace, qui profite au princeps en instillant le doute dans l’esprit des patients et des pharmaciens, qui prennent peur et freinent le réflexe de substitution. Si l’on prend l’exemple du fentanyl, pour lequel Ratiopharm était en première ligne, à l’heure actuelle la substitution ne dépasse pas 5% », déplore Hubert Olivier. L’Autorité de la concurrence a donc lancé une procédure le 31 juillet dernier pour trancher sur le fond mais, pour le générique, le mal est déjà fait. Le problème est que nombre de ces molécules « sensibles » car surprotégées par les laboratoires princeps, se retrouvent sur le baromètre de surveillance de la Cnam. « Certaines molécules ne devraient pas se trouver dans cette liste, c’est inadmissible : la buprénor- phine, le fentanyl, les antiépileptiques, les molécules pour lesquelles seul un labo de génériques est présent, sans parler des modifications de dosages favorables aux labos de princeps ! », s’insurge Marion Rogier. De quoi plomber des statistiques de substitution déjà pas très vaillantes. Voilà pour les mauvaises nouvelles… et pourtant les raisons de sourire ne manquent pas. Pour une fois, le salut viendra peut-être des médecins. « Je crois à la montée en puissance des Contrats d’amélioration des pratiques individuelles : douze mille ont déjà été signés et, dorénavant, ce n’est plus dans leur intérêt d’apposer “NS” sur leurs ordonnances. Cela assurera une croissance régulière au marché des génériques », pronostique Pascal Brière. Il est vrai que le succès des Capi est inespéré pour la Cnam, qui a enfin trouvé le bon ton pour parler au médecin de contrôle des prescriptions (voir encadré ci-contre). 2010 s’annonce donc plus rose que 2009 : « Le Plavix va réellement exploser l’année prochaine. En termes de molécules, ce sera d’ailleurs une très belle année avec le valaciclovir ou le losartan. Le CA de ces princeps représente à lui seul 1 milliard ou 1,2 milliard d’euros, soit 350 ou 400 millions de CA en plus pour le générique », explique Dominique Gayrard. Allez, au moins un petit sourire, non ?
Laurent Simon
Photo Miguel Medina
REPERES
• Un médecin moyen prescrit à 46% dans le Répertoire.
• 25% des médecins sont au-delà de 60 %.
• 25% sont en deçà de 30 %.
• En 2008, 60% des médecins ont diminué la part de leurs prescriptions dans le Répertoire.
• En 2008, 40% des médecins ont augmenté de 10 points leurs prescriptions dans le Répertoire.
Source : Cnam-TS
L’analyse de Philippe Besset
(président de la commission Économie de la Fédération)
« Toutes les molécules historiques sont maintenant inscrites au Répertoire et les nouvelles venues sont des produits de plus en plus techniques pour des pathologies plus lourdes. Le Répertoire devient lui-même de plus en plus large et, au comptoir, il devient compliqué de tout expliquer au patient. À mon sens, le pharmacien pratique parfois l’autocensure. Il faut bien comprendre que la substitution est un combat qui ne sera jamais gagné : la lassitude peut gagner les pharmaciens. Concernant l’objectif 2009, je pense que compte tenu du rebasage, l’effort fourni cette année sera encore supérieur à celui de 2008. 80 % est à mon sens un maximum insurpassable parce que ce chiffre n’est pas stable, il est remis en cause tous les ans. C’est comme si on demandait à l’équipe de France de devenir championne du monde de football tous les ans ! »
La France peut être considérée comme un marché émergent pour le générique, avec seulement 19% de pénétration dans le marché total du médicament et 39 % si l’on ne considère que les médicaments déjà tombés dans le domaine public. Le Répertoire pourrait donc être considérablement élargi.
Prochaines échéances brevetaires 2009-2012
Le chiffre d’affaires des expirations brevetaires sera en forte augmentation en 2010 : toutes les molécules présentées offriront un CA supérieur à 60 millions d’euros. Un infléchissement est en revanche à prévoir pour les années suivantes.
Au niveau national, l’Assurance maladie surveillerait particulièrement seize molécules, et les résultats sont en demi-teinte. Seul le pantoprazole a fait une percée éclair de 0% à 64,7% pendant l’année. Le perindopril fait quant à lui certainement les frais de la sortie du Coversyl « nouvelle génération » et traîne la patte à 24,9 % en septembre. Côté antiépileptiques, la lamotrigine reste désespérément stable à 36 % tandis que la substitution du valproate de sodium a même chuté de 1,8 % depuis janvier. Quant au fentanyl, il est toujours carrément à la traîne, avec à peine plus de 5% de substitution.
CAPI
Les médecins réconciliés avec le Répertoire ?
Qu’on le veuille ou non, les contrats d’amélioration des pratiques individuelles signés entre médecins et Cnam marquent un tournant. Pour la première fois, les praticiens seront rémunérés à la performance : accueilli froidement par les syndicats, le système connaît un grand succès sur le terrain. Déployés depuis fin avril, plus de 11500 Capi ont été signés à l’heure actuelle, pour une période de trois ans renouvelable. L’objectif était de 4500 avant fin 2009. Avec 20% d’omnipraticiens signataires, les contrats rencontrent donc un réel engouement. Selon la Cnam, le Capi peut augmenter de 5% les revenus du professionnel qui y souscrit. Pour faire simple, le médecin sera rémunéré jusqu’à 7 euros par an et par patient, soit pour une patientèle de 800 personnes, près de 5600 euros, si toutefois seize objectifs de santé publique (cancer du sein, vaccination antigrippe…) sont respectés. Parmi ces objectifs, la promesse de prescrire dans le Répertoire pour des médicaments onéreux comme les IEC, les sartans ou les IPP. En venant chapeauter l’ensemble par la loi, l’amendement Bur dans le PLFSS, qui incitait les médecins à prescrire « substituable », aurait apporté un complément appréciable. Mais sa courte vie s’est finie au Sénat. Alors, le générique, les caisses y ont intérêt, les pharmaciens y ont intérêt et maintenant certains médecins aussi.
SOS aux NS
Le phénomène est très difficile à chiffrer, puisqu’à l’heure actuelle, la Cnam n’est pas en mesure de comptabiliser ces mentions. Une chose est sûre, selon Hubert Olivier, PDG de Ratiopharm France, « elles n’apparaissent pas à la demande des patients : les enquêtes que nous faisons ne montrent pas de dégradation du générique dans l’opinion ». La substitution repose sur un contrat fragile entre pharmacien et patient, et dans une moindre mesure entre génériqueurs et patients puisque peu de laboratoires, hors Biogaran, communiquent hors des circuits professionnels. Le générique est donc incarné par le pharmacien, et au moindre grain de sable médiatique, la machine se grippe. « Beaucoup d’infos cette année ne sont pas allées dans le bon sens, j’ai l’impression de me retrouver dix ans en arrière », confirme Dominique Gayrard. En plus de l’inquiétude véhiculée par des informations contradictoires à propos de la substitution des antiépileptiques (voir « Génériques, polémiques », Le Pharmacien, no 1207), l’opération « tiers payant contre génériques » hérisse quelques poils chez des patients sursensibilisés au pouvoir d’achat : « La généralisation du dispositif est source de discussion sans fin au comptoir : perte de temps, perte de crédibilité sur le produit, tout est fait pour nous compliquer la tâche ! », regrette Marion Rogier, titulaire à Montpellier. Surtout que l’argument d’autorité « Vous ne voulez pas sauver la Sécu ? » ne tient pas longtemps quand un confrère « bien intentionné » fait du princeps sa marque de fabrique : « Nous avons trente à quarante officines dans mon département qui font de la résistance à la substitution pour attirer les patients en communiquant sur le fait que chez eux, ils auront le princeps. Ceux-là n’ont rien compris », fulmine Christian Blanc. Difficilement compréhensible, quand on connaît le gisement de marge que recèle le générique, au moment où de nombreuses pharmacies ont des trésoreries bancales. Et puis vint le Plavix. Dans le marché du générique, le mastodonte de Sanofi-aventis pèse lourd, très lourd : « Il n’y aura plus jamais de produits de cette taille : 530 millions d’euros de chiffre d’affaires par an en France et près de 6 millions de dollars en CA par jour dans le monde. C’est un énorme produit », témoignait Maurice Chagnaud, président de Teva France, lors d’une conférence de presse où le génériqueur annonçait avoir porté plainte auprès de l’Autorité de la concurrence. Sanofi-aventis aurait flirté trop près avec les limites lors de la commercialisation de son autogénérique. « C’est déjà la troisième affaire de ce type : après la buprénorphine et le fentanyl, voilà maintenant le clopidogrel. Cela génère beaucoup de confusion sur le terrain et il y a une règle en la matière : la confusion profite toujours à celui qui la génère », regrette Pascal Brière, PDG de Biogaran. De fait, le clopidogrel Winthrop a raflé toutes les parts de marché au moment de sa sortie (voir graphique ci-dessus).
Orgueil et préjugés
Un autre exemple illustre bien ce genre de situation, inextricable pour les génériqueurs, celui du fentanyl : « Le dénigrement est une tactique très efficace, qui profite au princeps en instillant le doute dans l’esprit des patients et des pharmaciens, qui prennent peur et freinent le réflexe de substitution. Si l’on prend l’exemple du fentanyl, pour lequel Ratiopharm était en première ligne, à l’heure actuelle la substitution ne dépasse pas 5% », déplore Hubert Olivier. L’Autorité de la concurrence a donc lancé une procédure le 31 juillet dernier pour trancher sur le fond mais, pour le générique, le mal est déjà fait. Le problème est que nombre de ces molécules « sensibles » car surprotégées par les laboratoires princeps, se retrouvent sur le baromètre de surveillance de la Cnam. « Certaines molécules ne devraient pas se trouver dans cette liste, c’est inadmissible : la buprénor- phine, le fentanyl, les antiépileptiques, les molécules pour lesquelles seul un labo de génériques est présent, sans parler des modifications de dosages favorables aux labos de princeps ! », s’insurge Marion Rogier. De quoi plomber des statistiques de substitution déjà pas très vaillantes. Voilà pour les mauvaises nouvelles… et pourtant les raisons de sourire ne manquent pas. Pour une fois, le salut viendra peut-être des médecins. « Je crois à la montée en puissance des Contrats d’amélioration des pratiques individuelles : douze mille ont déjà été signés et, dorénavant, ce n’est plus dans leur intérêt d’apposer “NS” sur leurs ordonnances. Cela assurera une croissance régulière au marché des génériques », pronostique Pascal Brière. Il est vrai que le succès des Capi est inespéré pour la Cnam, qui a enfin trouvé le bon ton pour parler au médecin de contrôle des prescriptions (voir encadré ci-contre). 2010 s’annonce donc plus rose que 2009 : « Le Plavix va réellement exploser l’année prochaine. En termes de molécules, ce sera d’ailleurs une très belle année avec le valaciclovir ou le losartan. Le CA de ces princeps représente à lui seul 1 milliard ou 1,2 milliard d’euros, soit 350 ou 400 millions de CA en plus pour le générique », explique Dominique Gayrard. Allez, au moins un petit sourire, non ?
Laurent Simon
Photo Miguel Medina
REPERES
• Un médecin moyen prescrit à 46% dans le Répertoire.
• 25% des médecins sont au-delà de 60 %.
• 25% sont en deçà de 30 %.
• En 2008, 60% des médecins ont diminué la part de leurs prescriptions dans le Répertoire.
• En 2008, 40% des médecins ont augmenté de 10 points leurs prescriptions dans le Répertoire.
Source : Cnam-TS
L’analyse de Philippe Besset
(président de la commission Économie de la Fédération)
« Toutes les molécules historiques sont maintenant inscrites au Répertoire et les nouvelles venues sont des produits de plus en plus techniques pour des pathologies plus lourdes. Le Répertoire devient lui-même de plus en plus large et, au comptoir, il devient compliqué de tout expliquer au patient. À mon sens, le pharmacien pratique parfois l’autocensure. Il faut bien comprendre que la substitution est un combat qui ne sera jamais gagné : la lassitude peut gagner les pharmaciens. Concernant l’objectif 2009, je pense que compte tenu du rebasage, l’effort fourni cette année sera encore supérieur à celui de 2008. 80 % est à mon sens un maximum insurpassable parce que ce chiffre n’est pas stable, il est remis en cause tous les ans. C’est comme si on demandait à l’équipe de France de devenir championne du monde de football tous les ans ! »
La France peut être considérée comme un marché émergent pour le générique, avec seulement 19% de pénétration dans le marché total du médicament et 39 % si l’on ne considère que les médicaments déjà tombés dans le domaine public. Le Répertoire pourrait donc être considérablement élargi.
Prochaines échéances brevetaires 2009-2012
Le chiffre d’affaires des expirations brevetaires sera en forte augmentation en 2010 : toutes les molécules présentées offriront un CA supérieur à 60 millions d’euros. Un infléchissement est en revanche à prévoir pour les années suivantes.
Au niveau national, l’Assurance maladie surveillerait particulièrement seize molécules, et les résultats sont en demi-teinte. Seul le pantoprazole a fait une percée éclair de 0% à 64,7% pendant l’année. Le perindopril fait quant à lui certainement les frais de la sortie du Coversyl « nouvelle génération » et traîne la patte à 24,9 % en septembre. Côté antiépileptiques, la lamotrigine reste désespérément stable à 36 % tandis que la substitution du valproate de sodium a même chuté de 1,8 % depuis janvier. Quant au fentanyl, il est toujours carrément à la traîne, avec à peine plus de 5% de substitution.
CAPI
Les médecins réconciliés avec le Répertoire ?
Qu’on le veuille ou non, les contrats d’amélioration des pratiques individuelles signés entre médecins et Cnam marquent un tournant. Pour la première fois, les praticiens seront rémunérés à la performance : accueilli froidement par les syndicats, le système connaît un grand succès sur le terrain. Déployés depuis fin avril, plus de 11500 Capi ont été signés à l’heure actuelle, pour une période de trois ans renouvelable. L’objectif était de 4500 avant fin 2009. Avec 20% d’omnipraticiens signataires, les contrats rencontrent donc un réel engouement. Selon la Cnam, le Capi peut augmenter de 5% les revenus du professionnel qui y souscrit. Pour faire simple, le médecin sera rémunéré jusqu’à 7 euros par an et par patient, soit pour une patientèle de 800 personnes, près de 5600 euros, si toutefois seize objectifs de santé publique (cancer du sein, vaccination antigrippe…) sont respectés. Parmi ces objectifs, la promesse de prescrire dans le Répertoire pour des médicaments onéreux comme les IEC, les sartans ou les IPP. En venant chapeauter l’ensemble par la loi, l’amendement Bur dans le PLFSS, qui incitait les médecins à prescrire « substituable », aurait apporté un complément appréciable. Mais sa courte vie s’est finie au Sénat. Alors, le générique, les caisses y ont intérêt, les pharmaciens y ont intérêt et maintenant certains médecins aussi.
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