n°1215
décembre 2009
Pratique
HAD
Cet obscur circuit du médicament
Le circuit du médicament est l’une des problématiques de l’hospitalisation à domicile. Entre contraintes et besoins d’optimisation, pharmaciens et directeurs d’établissements témoignent.
Alternative à l’hospitalisation classique, l’hospitalisation à domicile (HAD) a pour vocation d’assurer une prise en charge globale, coordonnée, adaptée et continue des patients à leur domicile, pour une durée limitée mais renouvelable. L’admission en HAD fait l’objet d’une prescription médicale par le médecin traitant ou par un médecin hospitalier, si le patient répond à des critères spécifiques – soins requis et leur suivi, motivations du patient et de sa famille, etc. – et après validation par le médecin coordonnateur de la structure d’HAD.
Un atout majeur
Aujourd’hui et malgré un réel essor au cours des années passées, l’offre HAD est encore marginale avec environ 8 300 places en France pour plus de 112 000 séjours 1 en 2008. L’objectif fixé par le gouvernement d’une offre de 15 000 places à l’horizon 2010 semble peu réaliste mais confirme un potentiel de développement. D’autant que des enquêtes de satisfaction menées auprès des patients et de leur entourage témoignent de l’intérêt humain de l’HAD2. « L’accompagnement coordonné du patient en HAD est un atout majeur pour les familles. Globalement l’évolution est sûrement plus favorable pour les patients qu’en cas d’hospitalisation car ils sont chez eux et entourés de leurs proches », estime Éric Maudieu, titulaire au Mesnil-Saint-Denis (Yvelines). Avis partagé par Florence Loyer, titulaire à Coignières (Yvelines) : « Il est important pour les patients de conserver un contact avec l’officine. Ce sont souvent des patients que nous connaissons bien et la dispensation du médicament est un moment privilégié pour eux ou leur conjoint de conversation avec le pharmacien. »
Un fonctionnement aléatoire
Du point de vue des structures d’HAD, le circuit du médicament allant de la prescription à l’administration est une préoccupation de tous les instants. Un « contrat de bon usage des médicaments » est signé avec l’Agence régionale d’hospitalisation ayant pour champ d’application les spécialités pharmaceutiques, les produits et prestations.
« Il est important pour les patients en HAD de conserver un contact avec l’officine »Ce contrat prévoit des sanctions financières à l’encontre de la structure d’HAD en cas de non-respect. Étant établis à l’échelon régional, ces contrats font preuve d’une certaine disparité d’une ARH à l’autre. « Le circuit du médicament est un processus complexe qui se décline en une série d’étapes successives sous la responsabilité de professionnels différents, chaque étape représentant une source d’erreurs potentielles : prescription par le médecin traitant ou hospitalier, dispensation en officine de ville ou par une pharmacie à usage intérieur (PUI), administration sous le contrôle des infirmières qui assurent la traçabilité au domicile », explique Yveline Bily, directrice de l’HAD Yvelines Sud. Le mode de fonctionnement diffère aussi selon que la structure HAD est ou non dotée d’une PUI, qui restreint, voire supprime la collaboration avec les officinaux. « Le coût du médicament représente quasiment un quart de notre budget annuel. Pour des raisons économiques et pour éviter la multiplication des références, nous allons sous peu faire appel à des grossistes pour le matériel. Nous avons également engagé une réflexion pour la création d’une PUI ayant pour objectifs une meilleure maîtrise des coûts et une amélioration de la sécurisation du circuit du médicament », indique Daniel Defournier, directeur général de l’HAD Acsso (Oise).
Maîtriser la dispensation
Ce qu’attendent les structures HAD des officinaux n’est autre qu’une dispensation maîtrisée : validation des ordonnances, délivrance des médicaments prescrits, information et conseils de bon usage des médicaments. Mais les officinaux se heurtent à plusieurs difficultés : « La validation des ordonnances peut s’avérer complexe en raison de la multiplicité des prescripteurs et de la possibilité de prescriptions de médicaments de la réserve hospitalière dont le pharmacien de ville n’a pas connaissance », souligne Sophie de la Marandais, pharmacien de l’HAD de la Croix Saint-Simon (Paris). « La communication des conseils au patient peut aussi poser problème car souvent la délivrance n’est pas réalisée directement au patient mais via son entourage », poursuit Yveline Bily. Un contrat de bon usage des médicaments est signé avec l’Agence régionale d’hospitalisation.Autre source de réflexion, le transport des médicaments jusqu’au domicile des patients qui se doit pourtant d’être maîtrisé par l’HAD alors qu’il n’est pas géré lors de la dispensation à l’officine, hormis cas particulier – portage à domicile, facilitation du respect de la chaîne du froid, etc. La dispensation « à la semaine » peut être ressentie comme contraignante, tout en ayant pour avantage « de permettre un contrôle régulier des médicaments délivrés », constate un titulaire de Romainville (Seine-Saint-Denis), alors que pour Éric Maudieu « les conditionnements n’étant généralement pas adaptés, il faut être vigilant pour éviter les délivrances inutiles et donc les surcoûts ». Informatiser le circuit L’amélioration de la sécurisation du circuit du médicament en HAD mobilise tous ses acteurs, à l’instar de l’Union nationale des établissements mutualistes d’hospitalisation qui a récemment proposé un guide 3, fruit de ses réflexions, ouvrant des pistes pour les structures d’HAD. « La question du support unique, de la prescription à l’administration, n’est pas résolue », remarque Sophie de la Marandais. Sans doute, l’informatisation du circuit du médicament est un élément de réponse, qui permettrait en outre aux officinaux d’accéder à des informations plus complètes sur le patient et son suivi. « Nous réfléchissons aussi à l’amélioration de la sécurisation dans le cas des stupéfiants avec, notamment, la mise en place de coffres au domicile des patients », poursuit Yveline Bily. Pour les officinaux, si les contraintes administratives (voir encadré) restent aujourd’hui supportables puisque l’HAD ne concerne que peu de patients, l’informatisation de la facturation contribuerait donc à simplifier le circuit. Enfin, ils s’accordent à regretter le manque de communication avec les autres intervenants, une meilleure coordination étant évidemment bénéfique pour le patient, notamment en cas de traitement lourd ou modifié. Rappelons en effet que le déploiement de l’HAD s’accompagne de la prise en charge de patients à la dépendance de plus en plus importante avec des traitements complexes, ouvrant aussi d’autres horizons aux officinaux.
Nathalie Le Goff
Photo Miguel Medina
1. Chiffres de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (Fnehad).
2. Informations hospitalières, no 52, 2000/03.
3. Le circuit du médicament et des dispositifs médicaux en HAD. Guide méthodologique des bonnes pratiques. Exemple d’EPP sur cette thématique, UNEMH, mars 2009.
EN PRATIQUE
Si, sur le fond, la dispensation n’est pas différente selon que le patient est ou non pris en charge en HAD, certaines règles administratives doivent être respectées :
• délivrer toujours le plus petit conditionnement ou le plus adapté, la délivrance étant renouvelée chaque semaine ;
• ne pas délivrer les produits que la structure HAD fournit directement aux patients (l’HAD communique une liste de ces produits) ;
• ne pas utiliser la carte Vitale du patient : c’est la structure HAD qui prend en charge les dépenses du patient à l’officine. Il n’y a donc pas de télétransmission ;
• facturer directement à l’HAD, avec collage des vignettes des médicaments délivrés sur la facture, au « coup par coup », chaque semaine ou en fin de mois (variable selon les structures).
L’HAD en chiffres
• Modes de prise en charge principaux en HAD (% des séjours) :
• périnatalité = 22,4%
• soins techniques de cancérologie = 19%
• soins palliatifs = 14,6%
• 30% des patients en HAD présentent une dépendance globale de moyenne à très lourde.
• 59% des patients en HAD ont été admis après une hospitalisation.
• 65% des patients sortant de HAD sont ensuite restés à leur domicile.
Source: Irdes, Questions d’économie de la santé, no 140, mars 2009.
Un atout majeur
Aujourd’hui et malgré un réel essor au cours des années passées, l’offre HAD est encore marginale avec environ 8 300 places en France pour plus de 112 000 séjours 1 en 2008. L’objectif fixé par le gouvernement d’une offre de 15 000 places à l’horizon 2010 semble peu réaliste mais confirme un potentiel de développement. D’autant que des enquêtes de satisfaction menées auprès des patients et de leur entourage témoignent de l’intérêt humain de l’HAD2. « L’accompagnement coordonné du patient en HAD est un atout majeur pour les familles. Globalement l’évolution est sûrement plus favorable pour les patients qu’en cas d’hospitalisation car ils sont chez eux et entourés de leurs proches », estime Éric Maudieu, titulaire au Mesnil-Saint-Denis (Yvelines). Avis partagé par Florence Loyer, titulaire à Coignières (Yvelines) : « Il est important pour les patients de conserver un contact avec l’officine. Ce sont souvent des patients que nous connaissons bien et la dispensation du médicament est un moment privilégié pour eux ou leur conjoint de conversation avec le pharmacien. »
Un fonctionnement aléatoire
Du point de vue des structures d’HAD, le circuit du médicament allant de la prescription à l’administration est une préoccupation de tous les instants. Un « contrat de bon usage des médicaments » est signé avec l’Agence régionale d’hospitalisation ayant pour champ d’application les spécialités pharmaceutiques, les produits et prestations.
« Il est important pour les patients en HAD de conserver un contact avec l’officine »Ce contrat prévoit des sanctions financières à l’encontre de la structure d’HAD en cas de non-respect. Étant établis à l’échelon régional, ces contrats font preuve d’une certaine disparité d’une ARH à l’autre. « Le circuit du médicament est un processus complexe qui se décline en une série d’étapes successives sous la responsabilité de professionnels différents, chaque étape représentant une source d’erreurs potentielles : prescription par le médecin traitant ou hospitalier, dispensation en officine de ville ou par une pharmacie à usage intérieur (PUI), administration sous le contrôle des infirmières qui assurent la traçabilité au domicile », explique Yveline Bily, directrice de l’HAD Yvelines Sud. Le mode de fonctionnement diffère aussi selon que la structure HAD est ou non dotée d’une PUI, qui restreint, voire supprime la collaboration avec les officinaux. « Le coût du médicament représente quasiment un quart de notre budget annuel. Pour des raisons économiques et pour éviter la multiplication des références, nous allons sous peu faire appel à des grossistes pour le matériel. Nous avons également engagé une réflexion pour la création d’une PUI ayant pour objectifs une meilleure maîtrise des coûts et une amélioration de la sécurisation du circuit du médicament », indique Daniel Defournier, directeur général de l’HAD Acsso (Oise).
Maîtriser la dispensation
Ce qu’attendent les structures HAD des officinaux n’est autre qu’une dispensation maîtrisée : validation des ordonnances, délivrance des médicaments prescrits, information et conseils de bon usage des médicaments. Mais les officinaux se heurtent à plusieurs difficultés : « La validation des ordonnances peut s’avérer complexe en raison de la multiplicité des prescripteurs et de la possibilité de prescriptions de médicaments de la réserve hospitalière dont le pharmacien de ville n’a pas connaissance », souligne Sophie de la Marandais, pharmacien de l’HAD de la Croix Saint-Simon (Paris). « La communication des conseils au patient peut aussi poser problème car souvent la délivrance n’est pas réalisée directement au patient mais via son entourage », poursuit Yveline Bily. Un contrat de bon usage des médicaments est signé avec l’Agence régionale d’hospitalisation.Autre source de réflexion, le transport des médicaments jusqu’au domicile des patients qui se doit pourtant d’être maîtrisé par l’HAD alors qu’il n’est pas géré lors de la dispensation à l’officine, hormis cas particulier – portage à domicile, facilitation du respect de la chaîne du froid, etc. La dispensation « à la semaine » peut être ressentie comme contraignante, tout en ayant pour avantage « de permettre un contrôle régulier des médicaments délivrés », constate un titulaire de Romainville (Seine-Saint-Denis), alors que pour Éric Maudieu « les conditionnements n’étant généralement pas adaptés, il faut être vigilant pour éviter les délivrances inutiles et donc les surcoûts ». Informatiser le circuit L’amélioration de la sécurisation du circuit du médicament en HAD mobilise tous ses acteurs, à l’instar de l’Union nationale des établissements mutualistes d’hospitalisation qui a récemment proposé un guide 3, fruit de ses réflexions, ouvrant des pistes pour les structures d’HAD. « La question du support unique, de la prescription à l’administration, n’est pas résolue », remarque Sophie de la Marandais. Sans doute, l’informatisation du circuit du médicament est un élément de réponse, qui permettrait en outre aux officinaux d’accéder à des informations plus complètes sur le patient et son suivi. « Nous réfléchissons aussi à l’amélioration de la sécurisation dans le cas des stupéfiants avec, notamment, la mise en place de coffres au domicile des patients », poursuit Yveline Bily. Pour les officinaux, si les contraintes administratives (voir encadré) restent aujourd’hui supportables puisque l’HAD ne concerne que peu de patients, l’informatisation de la facturation contribuerait donc à simplifier le circuit. Enfin, ils s’accordent à regretter le manque de communication avec les autres intervenants, une meilleure coordination étant évidemment bénéfique pour le patient, notamment en cas de traitement lourd ou modifié. Rappelons en effet que le déploiement de l’HAD s’accompagne de la prise en charge de patients à la dépendance de plus en plus importante avec des traitements complexes, ouvrant aussi d’autres horizons aux officinaux.
Nathalie Le Goff
Photo Miguel Medina
1. Chiffres de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (Fnehad).
2. Informations hospitalières, no 52, 2000/03.
3. Le circuit du médicament et des dispositifs médicaux en HAD. Guide méthodologique des bonnes pratiques. Exemple d’EPP sur cette thématique, UNEMH, mars 2009.
EN PRATIQUE
Si, sur le fond, la dispensation n’est pas différente selon que le patient est ou non pris en charge en HAD, certaines règles administratives doivent être respectées :
• délivrer toujours le plus petit conditionnement ou le plus adapté, la délivrance étant renouvelée chaque semaine ;
• ne pas délivrer les produits que la structure HAD fournit directement aux patients (l’HAD communique une liste de ces produits) ;
• ne pas utiliser la carte Vitale du patient : c’est la structure HAD qui prend en charge les dépenses du patient à l’officine. Il n’y a donc pas de télétransmission ;
• facturer directement à l’HAD, avec collage des vignettes des médicaments délivrés sur la facture, au « coup par coup », chaque semaine ou en fin de mois (variable selon les structures).
L’HAD en chiffres
• Modes de prise en charge principaux en HAD (% des séjours) :
• périnatalité = 22,4%
• soins techniques de cancérologie = 19%
• soins palliatifs = 14,6%
• 30% des patients en HAD présentent une dépendance globale de moyenne à très lourde.
• 59% des patients en HAD ont été admis après une hospitalisation.
• 65% des patients sortant de HAD sont ensuite restés à leur domicile.
Source: Irdes, Questions d’économie de la santé, no 140, mars 2009.
13 rue Ballu 75009 Paris