n°1215
décembre 2009
Actualité
OFFRE DE SOINS
Perdus dans le désert
Comment survivre quand tous les médecins du secteur dévissent leur plaque les uns après les autres ? Si la recette miracle n’existe pas pour arrimer les prescripteurs dans les campagnes, les idées, elles, ne manquent pas.
Dormez tranquille, amis médecins : la liberté d’installation a encore de beaux jours devant elle. La loi HPST, de ce point de vue, n’apportera pas la révolution annoncée. Nicolas Sarkozy avait pourtant donné quelques sueurs froides au corps médical quand, à peine élu, il avait déclaré : « Il n’est pas normal, à la fois pour des raisons d’équité et d’efficacité, que la répartition des médecins sur le territoire soit aussi inégale. » Une déclaration assortie de la menace, à peine voilée, de priver de conventionnement les médecins qui refuseraient de s’installer en zones sous-denses. Il aura fallu une mobilisation des internes en médecine pour refroidir les ardeurs du président de la République. Le thème a cependant fait florès, Roselyne Bachelot se demandant, dès sa prise de fonction en 2007 : « Est-il normal qu’il n’y ait plus de pédopsychiatre depuis 2004 en Lozère, alors qu’on en trouve 31 dans le département de l’Hérault tout proche ? » Étonnant paradoxe que cette désertification médicale, dans un pays où le nombre de médecins n’a jamais été aussi élevé, « avec un taux de croissance qui a été de 1,2% par an au cours des quatre dernières années », selon le rapport Berland de 2004 sur la démographie médicale. Le problème, c’est que les médecins, dentistes, ophtalmos, sont comme tout le monde ou presque : ils préfèrent le sud et son climat, les grandes villes et leurs salles de cinéma.
Médecins dégoûtés
Pourquoi cette idée d’une loi de répartition démogéographique des cabinets médicaux a-t-elle toujours braqué les médecins ? Tout simplement parce que, selon leurs syndicats, la mise en place d’une telle mesure contribuerait à détourner plus encore les étudiants de la médecine générale. « D’autant, estime Thierry Lebrun, vice-président de MG France, que la mesure est tout simplement impossible, du fait de la pénurie des médecins de famille ! Une pénurie provoquée par le numerus clausus, la crise des vocations, une profession de moins en moins rémunérée. Une loi de répartition, ça va quand on a assez de médecins, mais dans le cas contraire, ça risque de vider davantage les campagnes. » Selon les calculs du syndicat, trois cents millions d’actes sont dispensés chaque année par cinquante-quatre mille généralistes en activité. Dans vingt ans, compte tenu du vieillissement de la population, il y aura au moins cinquante millions de consultations supplémentaires chaque année pour vingt trois mille généralistes de moins.
« Il n’est pas normal, à la fois pour des raisons d’équité et d’efficacité, que la répartition des médecins sur le territoire soit aussi inégale. »
« Dans la situation actuelle, on perd une promotion tous les trois ans ! » Une hémorragie qui s’explique par le départ en retraite de nombreux médecins – ou par leur réorientation vers d’autres types d’activité – et de l’énorme difficulté à convaincre les étudiants de choisir la spécialité de médecine générale à la fac, en raison des difficultés d’exercice et de la surcharge croissante de l’activité (seulement un tiers des postes sont pourvus chaque année). Mais pourquoi une telle désaffection, alors que le médecin de campagne est assuré, en règle générale, de revenus plus élevés que son collègue des villes ? « La principale cause, analyse Patrick Choutet, médecin national de la Mutualité sociale agricole (MSA), réside dans un rejet des conditions de travail du médecin de campagne d’autrefois, isolé et entièrement dévoué à sa tâche, souvent au détriment de sa vie de famille. La jeune génération de médecins ne veut pas reproduire ce mode de vie professionnel. »
Pharmaciens isolés
Pour les pharmaciens situés dans les zones déficitaires, la situation est évidemment alarmante, comme en témoigne Philippe Caussignac, président du syndicat des pharmaciens de l’Aveyron, qui exerce à Salles-Curan, commune de 1100 âmes : « Nous comptions depuis longtemps deux médecins dans le bourg. Et puis, il y a sept ans, l’un d’eux nous a lâchés pour aller s’installer à trente-cinq kilomètres d’ici en emportant une partie de sa clientèle. » Évidemment, l’officine accuse le coup, tandis que le médecin restant se retrouve totalement débordé. « Dans notre département, un certain nombre d’officines se sont retrouvées dans la même situation et d’autres sont sur le point de la connaître. Sur les cent vingt-deux pharmacies de l’Aveyron, elles sont entre quinze et vingt à être directement menacées. Tous les élus locaux se soucient maintenant de ce problème et élaborent des incitations financières : exonérations de charges, allocation pendant les études médicales assorties d’un engagement de s’installer pendant cinq ans dans le département. À mon avis, ça n’est pas efficace. »
À Salles-Curan, on a préféré prendre les choses en main : « Nous avons réussi à trouver un médecin de remplacement, explique Philippe Caussignac, mais il n’est resté que six mois. On s’est alors adressé à une association gérée par un médecin retraité du Tarn qui fait venir des médecins espagnols. » Une généraliste ibérique répond à l’appel et vient s’installer, avec stéthoscope, mari et enfants dans la commune, mais à une condition : que le maire s’engage sur la construction d’un cabinet médical pour elle et son confrère déjà présent. Avec des financements du département, de la région, du Crédit agricole et de la MSA, un bâtiment est construit, réunissant dans un même lieu les deux médecins, un kiné, un dentiste, les six infirmières libérales de la zone, et enfin un psychologue et un diététicien à temps partiel.
Éviter le « siphonnage »
Problème : ces maisons de santé, si elles répondent au souhait des professionnels de ne plus être isolés, et des patients désireux de disposer en un même lieu d’une offre globale, ont parfois pour effet de « siphonner » les effectifs de praticiens au détriment des cantons voisins… « Justement, explique Philippe Caussignac, notre objectif n’était surtout pas de créer le vide autour de nous, et encore moins de déstabiliser le réseau des officines. Au contraire, nous voulions être le fédérateur, le catalyseur du maintien d’un service de santé de proximité sur l’ensemble du territoire. » C’est dans ce but qu’est créée l’Association de promotion de la santé en Lévézou, qu’il préside, et qui associe les professionnels de santé des quatre cantons environnant à des projets de prévention, de santé publique, et à la mise en place d’une salle de télémédecine à la disposition de tous. En parallèle, la MSA expérimente dans la maison de santé un dispositif de délégation de tâches entre médecins et infirmières. Bref, on innove tous azimuts ! « L’idée est de permettre le maintien dans les bourgs d’un service de soutien aux médecins qui ne veulent plus exercer seuls », assure Philippe Caussignac. Un faisceau d’initiatives qui, se réjouit-il, « est à l’initiative de professionnels libéraux, trop souvent rendus responsables du déficit de l’Assurance maladie ». Très « HPST » avant l’heure, les Aveyronnais sont aujourd’hui cités en exemple. Pas peu fier, le jour de l’inauguration, le pharmacien de Salles-Curan n’a d’ailleurs pas hésité à apostropher le préfet et les parlementaires présents : « Quand vous montez à Paris et que vous allez dans les ministères et les allées du pouvoir, faites-le savoir : c’est ici que se construit la médecine de demain ! »
Laurent Gainza
Photo : DR
À Salles-Curan, bourg de l’Aveyron, les professionnels de santé voient loin. La commune est citée en exemple pour sa gestion des problèmes de l’offre de soin en milieu rural.
Un corps de médecins boursiers
« Liberté, responsabilité, solidarité », telle pourrait être la devise de Roselyne Bachelot afin d’adapter, grâce à la loi HPST, l’offre de soins aux réalités régionales. Pour renforcer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire, les étudiants et les internes de chaque spécialité seront formés dans les différentes régions en fonction des besoins de la population. Grande innovation de cette loi, un corps de médecins boursiers permettra, espère la ministre, de garantir une présence médicale dans les zones connaissant les plus grandes difficultés. C’est aux Schémas régionaux d’organisation de soins, les Sros, qu’il appartiendra de cibler ces zones. Et si cette mesure devait faire chou blanc, il reviendrait aux directeurs des Agences régionales de santé de proposer aux médecins des zones les mieux dotées de souscrire à un contrat de solidarité afin qu’ils puissent assister leurs collègues dans les zones qui le sont moins.
Médecins dégoûtés
Pourquoi cette idée d’une loi de répartition démogéographique des cabinets médicaux a-t-elle toujours braqué les médecins ? Tout simplement parce que, selon leurs syndicats, la mise en place d’une telle mesure contribuerait à détourner plus encore les étudiants de la médecine générale. « D’autant, estime Thierry Lebrun, vice-président de MG France, que la mesure est tout simplement impossible, du fait de la pénurie des médecins de famille ! Une pénurie provoquée par le numerus clausus, la crise des vocations, une profession de moins en moins rémunérée. Une loi de répartition, ça va quand on a assez de médecins, mais dans le cas contraire, ça risque de vider davantage les campagnes. » Selon les calculs du syndicat, trois cents millions d’actes sont dispensés chaque année par cinquante-quatre mille généralistes en activité. Dans vingt ans, compte tenu du vieillissement de la population, il y aura au moins cinquante millions de consultations supplémentaires chaque année pour vingt trois mille généralistes de moins.
« Il n’est pas normal, à la fois pour des raisons d’équité et d’efficacité, que la répartition des médecins sur le territoire soit aussi inégale. »
« Dans la situation actuelle, on perd une promotion tous les trois ans ! » Une hémorragie qui s’explique par le départ en retraite de nombreux médecins – ou par leur réorientation vers d’autres types d’activité – et de l’énorme difficulté à convaincre les étudiants de choisir la spécialité de médecine générale à la fac, en raison des difficultés d’exercice et de la surcharge croissante de l’activité (seulement un tiers des postes sont pourvus chaque année). Mais pourquoi une telle désaffection, alors que le médecin de campagne est assuré, en règle générale, de revenus plus élevés que son collègue des villes ? « La principale cause, analyse Patrick Choutet, médecin national de la Mutualité sociale agricole (MSA), réside dans un rejet des conditions de travail du médecin de campagne d’autrefois, isolé et entièrement dévoué à sa tâche, souvent au détriment de sa vie de famille. La jeune génération de médecins ne veut pas reproduire ce mode de vie professionnel. »
Pharmaciens isolés
Pour les pharmaciens situés dans les zones déficitaires, la situation est évidemment alarmante, comme en témoigne Philippe Caussignac, président du syndicat des pharmaciens de l’Aveyron, qui exerce à Salles-Curan, commune de 1100 âmes : « Nous comptions depuis longtemps deux médecins dans le bourg. Et puis, il y a sept ans, l’un d’eux nous a lâchés pour aller s’installer à trente-cinq kilomètres d’ici en emportant une partie de sa clientèle. » Évidemment, l’officine accuse le coup, tandis que le médecin restant se retrouve totalement débordé. « Dans notre département, un certain nombre d’officines se sont retrouvées dans la même situation et d’autres sont sur le point de la connaître. Sur les cent vingt-deux pharmacies de l’Aveyron, elles sont entre quinze et vingt à être directement menacées. Tous les élus locaux se soucient maintenant de ce problème et élaborent des incitations financières : exonérations de charges, allocation pendant les études médicales assorties d’un engagement de s’installer pendant cinq ans dans le département. À mon avis, ça n’est pas efficace. »
À Salles-Curan, on a préféré prendre les choses en main : « Nous avons réussi à trouver un médecin de remplacement, explique Philippe Caussignac, mais il n’est resté que six mois. On s’est alors adressé à une association gérée par un médecin retraité du Tarn qui fait venir des médecins espagnols. » Une généraliste ibérique répond à l’appel et vient s’installer, avec stéthoscope, mari et enfants dans la commune, mais à une condition : que le maire s’engage sur la construction d’un cabinet médical pour elle et son confrère déjà présent. Avec des financements du département, de la région, du Crédit agricole et de la MSA, un bâtiment est construit, réunissant dans un même lieu les deux médecins, un kiné, un dentiste, les six infirmières libérales de la zone, et enfin un psychologue et un diététicien à temps partiel.
Éviter le « siphonnage »
Problème : ces maisons de santé, si elles répondent au souhait des professionnels de ne plus être isolés, et des patients désireux de disposer en un même lieu d’une offre globale, ont parfois pour effet de « siphonner » les effectifs de praticiens au détriment des cantons voisins… « Justement, explique Philippe Caussignac, notre objectif n’était surtout pas de créer le vide autour de nous, et encore moins de déstabiliser le réseau des officines. Au contraire, nous voulions être le fédérateur, le catalyseur du maintien d’un service de santé de proximité sur l’ensemble du territoire. » C’est dans ce but qu’est créée l’Association de promotion de la santé en Lévézou, qu’il préside, et qui associe les professionnels de santé des quatre cantons environnant à des projets de prévention, de santé publique, et à la mise en place d’une salle de télémédecine à la disposition de tous. En parallèle, la MSA expérimente dans la maison de santé un dispositif de délégation de tâches entre médecins et infirmières. Bref, on innove tous azimuts ! « L’idée est de permettre le maintien dans les bourgs d’un service de soutien aux médecins qui ne veulent plus exercer seuls », assure Philippe Caussignac. Un faisceau d’initiatives qui, se réjouit-il, « est à l’initiative de professionnels libéraux, trop souvent rendus responsables du déficit de l’Assurance maladie ». Très « HPST » avant l’heure, les Aveyronnais sont aujourd’hui cités en exemple. Pas peu fier, le jour de l’inauguration, le pharmacien de Salles-Curan n’a d’ailleurs pas hésité à apostropher le préfet et les parlementaires présents : « Quand vous montez à Paris et que vous allez dans les ministères et les allées du pouvoir, faites-le savoir : c’est ici que se construit la médecine de demain ! »
Laurent Gainza
Photo : DR
À Salles-Curan, bourg de l’Aveyron, les professionnels de santé voient loin. La commune est citée en exemple pour sa gestion des problèmes de l’offre de soin en milieu rural.
Un corps de médecins boursiers
« Liberté, responsabilité, solidarité », telle pourrait être la devise de Roselyne Bachelot afin d’adapter, grâce à la loi HPST, l’offre de soins aux réalités régionales. Pour renforcer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire, les étudiants et les internes de chaque spécialité seront formés dans les différentes régions en fonction des besoins de la population. Grande innovation de cette loi, un corps de médecins boursiers permettra, espère la ministre, de garantir une présence médicale dans les zones connaissant les plus grandes difficultés. C’est aux Schémas régionaux d’organisation de soins, les Sros, qu’il appartiendra de cibler ces zones. Et si cette mesure devait faire chou blanc, il reviendrait aux directeurs des Agences régionales de santé de proposer aux médecins des zones les mieux dotées de souscrire à un contrat de solidarité afin qu’ils puissent assister leurs collègues dans les zones qui le sont moins.
13 rue Ballu 75009 Paris