Savoir adapter à l’avance le traitement de chaque individu, de façon précise, c’est pour bientôt. Où en est la recherche ?

Parler de sensibilité particulière aux médicaments est chose banale, tellement banale que médecins, pharmaciens et patients n’en faisaient, jusqu’alors, pas grand cas. Or voici que l’on sait prévoir ce qui se passe, grâce aux progrès conjugués de la pharmacocinétique et de la génétique. 

Les polymorphismes génétiques
Les protéines enzymatiques ou de transport qui servent à éliminer les médicaments sont codées par des gènes spécifiques dont l’expression est variable selon des facteurs physiologiques, pathologiques, environnementaux et selon des polymorphismes génétiques. En effet les gènes peuvent présenter des mutations responsables d’une diminution, d’une absence, ou encore d’une augmentation de l’activité de la protéine. Les deux versions de chaque gène, ou allèles, sont repérées par phénotypage ou génotypage qui arrivent généralement à définir des groupes d’individus : les métaboliseurs lents, qui peuvent être victimes de surdosages, les métaboliseurs normaux et enfin les métaboliseurs ultrarapides, qui éliminent trop rapidement le médicament. L’activité enzymatique d’un sujet est connue par le rapport entre la quantité circulante de médicament inchangé et celle de ses métabolites. Il faut ensuite faire le lien entre le phénotype ou le génotype et l’activité thérapeutique observée. Or, c’est là que se situent, pour l’instant, les limites de la pharmacogénomique. En effet, il n’existe pas encore suffisamment de tests simples permettant de dépister les mutations, ni d’études permettant de relier clinique et mutation du gène. L’industrie s’est attelée à la tâche, et les autorités sanitaires suivent la question de près, sans pouvoir pour l’instant imposer des recherches systématiques.
Il n’existe pas encore suffisamment de tests simples permettant de dépister les mutations

Quelles classes thérapeutiques ?
Cette « médecine prédictive » est importante pour les médicaments à faible marge thérapeutique. Avec une posologie standard moyenne, les patients métaboliseurs rapides sont sous-traités, tandis que les métaboliseurs limités se retrouvent surexposés. La majorité des patients, qualifiés de métaboliseurs extensifs, reçoit la posologie déterminée au cours des essais cliniques pour une réponse satisfaisante en matière d’efficacité comme de toxicité. Les études ont déjà porté sur les gènes codant pour des cytochromes P450, ceuxci étant nécessaires aux premières phases du métabolisme de nombreux médicaments. Le gène CYP2C9 a ainsi été étudié à l’Inserm pour son action sur les anticoagulants warfarine et acénocoumarol. Des études cliniques ont débuté dans plusieurs hôpitaux parisiens avec des tests génétiques assez accessibles. D’autres travaux portent sur les anticancéreux. Le gène CYP2D6 est quant à lui impliqué pour plus d’une centaine de médicaments, appartenant aux classes des antiarythmiques, béta bloquants, antidépresseurs, neuroleptiques ou opiacés par exemple. Cet ensemble représente de 20 à 29 % des médicaments d’usage courant devenus indispensables en thérapeutique. Une des classes les plus étudiées est celle des psychotropes, où, selon le phénotype des sujets, la posologie peut varier de 50 % à 200 % de la dose standard. La détermination du phénotype permettrait d’optimiser l’emploi de ces molécules (dose d’attaque et dose d’entretien) et de réduire les délais de réponse. Pour toutes ces raisons, il convient d’alerter un patient dont les réactions à une thérapeutique sont hors normes. Une vigilance qui concerne aussi bien le médecin, prescripteur du traitement, que le pharmacien...

Louisette Josserand

Un médicament « éthnique »
Un médicament a été autorisé aux Etats- Unis par la Food and drug administration (FDA) pour le traitement des pathologies cardiaques chez les Noirs. BiDil, c’est son nom, est ainsi la première spécialité à cibler un groupe ethnique en particulier. Selon les essais cliniques effectués par son fabricant, BiDil s’avère être 3 fois plus efficace chez les patients noirs que chez les blancs, avec un taux de survie de 47 % pour les premiers, contre 15 % pour les seconds.