n°1187 fevrier 2007

Retour|Imprimer| envoyer à un ami

Santé Sommeil Traitement de l’insomnie : peut mieux faire

Le mésusage des médicaments des troubles du sommeil provient souvent d’un diagnostic insuffisant, d’une prescription mal adaptée et d’une méconnaissance de leur utilisation.

L’insomnie est, dans le monde, le symptôme clinique le plus fréquemment évoqué par les personnes qui consultent un médecin. Les troubles du sommeil peuvent avoir des étiologies très différentes. L’insomnie occasionnelle ou transitoire, qui peut durer quelques jours mais est toujours inférieure à trois semaines, est souvent liée à une mauvaise hygiène de vie (excitants, toxiques, surmenage, etc), à l’environnement (bruit, température importante, décalage horaire...) ou à une situation de stress. L’insomnie chronique – lorsque les troubles durent depuis un mois – peut, quant à elle, être secondaire à une pathologie psychiatrique (syndrome anxio-dépressif), au syndrome des jambes sans repos ou encore à des apnées du sommeil. Elle peut aussi être en relation avec une perturbation de l’horloge biologique (travail de nuit ou vols transméridiens, par exemple). Pour toutes ces raisons, l’insomnie, qui constitue un symptôme complexe et fréquent, nécessite une identification de ses causes avant la mise en oeuvre d’un traitement spécifique. Seulement, et en dépit de cette recommandation, les médicaments hypnotiques constituent la plupart du temps le premier réflexe du professionnel de santé.

Hypnotiques : quand, comment ?

Si les hypnotiques peuvent s’avérer nécessaires, ils ne doivent pourtant pas être systématiques et ne remplacent pas le traitement de la ou des causes du trouble. Leurs indications doivent avant tout se limiter aux insomnies occasionnelles, avec une durée de prescription la plus réduite possible et ne devant pas dépasser, sauf exception, quatre semaines. Sur quelles bases choisir l’hypnotique adéquat ? Le choix est fonction du type d’insomnie. L’anxiété étant responsable d’un grand nombre d’insomnies, toutes les benzodiazépines peuvent être utilisées. Mais chaque personne est susceptible d’avoir une réponse différente. En conséquence, le médecin doit trouver avec son patient la benzodiazépine la mieux adaptée. A savoir : les contre-indications absolues à leur utilisation sont rares. On peut citer l’hypersensibilité, la myasthénie, l’insuffisance respiratoire sévère, les apnées du sommeil, l’encéphalopathie hépatique. Outre les benzodiazépines (de type diazépam ou nitrazepam), des molécules proches sont également utilisées (zopiclone, zolpidem...). Les antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, miansérine, etc.) ont également des propriétés hypnotiques : ils agissent peu sur l’endormissement mais ont une bonne action sur les réveils nocturnes et les réveils précoces. La posologie utile est faible et il n’y a pas, ou peu, de dépendance. Employés de manière prolongée et quotidienne, la plupart des hypnotiques peuvent entraîner des perturbations permanentes du sommeil et un syndrome de sevrage à l’arrêt. Une telle utilisation est donc à proscrire.

Claire Grevot
Photo Miguel Medina

INTERVIEW
« Il ne faut pas systématiser la prescription d’hypnotiques »
L’insomnie expose à la fois au risque de surconsommation d’hypnotiques et à l’accoutumance. Détails avec le professeur Yvan Touitou, professeur de biochimie et biologie moléculaire à la faculté de médecine Pierre et Marie Curie et chef du service de biochimie médicale du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière.
 
Pourquoi les troubles du sommeil constituent-ils un problème majeur à l’heure actuelle ?
L’insomnie est fréquemment associée à la prise de médicaments hypnotiques et ce couple – insomnie/ hypnotiques – a un impact à la fois médical (dépression, troubles du comportement, etc.) et socioprofessionnel au travers notamment des accidents de la route, du travail, des chutes des personnes âgées, de l’absentéisme au travail. Il en découle un coût énorme pour la société. Par exemple, le coût annuel du traitement de l’insomnie a été évalué à 2 milliards d’euros, et il est en augmentation régulière.

On observe une augmentation du nombre de cas d’insomnie chronique. Comment l’expliquez-vous ?
On estime à 10 % le nombre de nouveaux cas annuels de patients souffrant d’insomnie chronique. Ce phénomène trouve son explication dans le passage d’une insomnie occasionnelle à une insomnie chronique de patients ayant recours aux hypnotiques. Ces derniers deviennent « addicts » à ces médicaments, ont peur de les arrêter pour diverses raisons : ils craignent un effet rebond de l’insomnie, veulent être en meilleure forme le lendemain, etc.

Quelle attitude devraient avoir les professionnels de santé face à une insomnie ?
Tout d’abord, il ne faut pas oublier que les hypnotiques – et les benzodiazépines en particulier – peuvent entraîner une dépendance. C’est la raison pour laquelle leur durée de traitement ne doit pas dépasser un mois. Les règles d’hygiène du sommeil ont d’autre part leur importance : aérer sa chambre, éviter de pratiquer une activité stimulante avant de se coucher, etc. Il faut savoir en outre que d’autres moyens existent pour lutter contre l’insomnie, à l’exemple de la relaxation ou des méthodes cognitives et comportementales. La relation de confiance établie entre le patient et le professionnel, les conseils que peut apporter ce dernier, qu’il soit médecin ou pharmacien, sont essentiels pour faire en sorte de ne pas systématiser la prescription d’hypnotiques. 




L’hypnotique idéal…
Les hypnotiques ont pour but de provoquer ou de maintenir un sommeil le plus proche possible du sommeil physiologique. En fonction des doses administrées, ils entraînent successivement une sédation puis le sommeil. Les hypnotiques sont utilisés à des doses très proches de celles nécessaires pour la sédation, ce qui les différencie des anxiolytiques. Idéalement, un hypnotique devrait répondre aux caractéristiques suivantes :
■ absorption rapide (10 - 15 minutes),
■ activité pendant au moins 5 à 7 heures,
■ préservation de l’architecture du sommeil, sans diminution du sommeil lent profond ou du sommeil paradoxal,
■ absence de dépression respiratoire, de troubles de la mémoire,
■ absence d’interaction avec d’autres traitements et avec l’alcool,
■ absence d’insomnie rebond et de dépendance,
■ absence d’augmentation progressive des doses pour garder son efficacité,
■ préservation d’une bonne vigilance diurne.  

L’insomnie en chiffres
• L’insomnie concerne en France environ 30 % de la population adulte, sa fréquence augmentant avec l’âge.
• Elle entraîne, dans 10 à 20 % des cas, des perturbations sérieuses dans la vie active et professionnelle.
• Les médecins généralistes sont à l’origine d’environ 80 % des prescriptions d’hypnotiques.
• 81 millions de boîtes ont été prescrites en officine en 2001, 85 millions en 2005.
• Parmi les 25 médicaments les plus prescrits en France, deux sont des hypnotiques.
• Seuls 30 % environ des patients prenant un hypnotique ont tenté un sevrage.
• La prise régulière moyenne dure plus de huit ans.