Le Pharmacien de France - Le Pharmacien de France

n°1206 janvier 2009

Actualité En couverture Une économie à réinventer

La dégradation de l’économie officinale est-elle condamnée à se poursuivre ? Pas si l’on invente de nouveaux modes de rémunération adaptés à l’évolution du secteur. Philippe Besset, président de la commission Economie de la FSPF, nous livre son analyse.

La loi de financement de la Sécu pour 2009 est votée, or la FSPF s’est opposée avec virulence à certaines de ses dispositions. Estimez-vous qu’il s’agit-là d’une bataille perdue pour la profession ?
Sur le PLFSS, la seule mesure de nature législative que nous combattions était l’article relatif à la réintégration du médicament dans le forfait de soins des maisons de retraite. Hors, vous constaterez que le texte finalement adopté n’a plus rien à voir avec ce qui était initialement soumis au vote du Parlement. Joignant leurs réserves à celles exprimées par les pharmaciens comme par les directeurs des établissements concernés, les députés et les sénateurs ont voulu le principe d’une véritable expérimentation. On ne voulait pas, nous, d’une expérimentation factice, dont les résultats seraient écrits à l’avance. On a donc été entendus. Pour le reste, il y a dans le texte un ensemble de mesures sur le médicament. Nous avons depuis le début, et en des termes très forts, contesté la hauteur de l’effort demandé à l’officine et le principe même d’une baisse de marge demandée sur le médicament, qui impactait directement le réseau des pharmaciens. A cette heure, on pense pouvoir dire que nous avons été entendus dans la mesure où aucune mesure ne touchera spécifiquement et uniquement la distribution de détail. Toutes les mesures envisagées concernant le médicament auront des retentissements sur l’ensemble des acteurs. Au regard de la crise financière que nous traversons et à ses effets sur l’économie réelle, au regard également des efforts demandés à la nation, il est relativement logique que nous prenions notre part de l’effort… dès lors que ce dernier est supporté par l’ensemble de la chaîne du médicament. Mais attention ! Cette notion d’effort partagé ne nous dispense pas de mettre en garde l’Etat sur la nécessité de cesser de taper sur le médicament. Du moins si l’on veut continuer de bénéficier en France d’une industrie performante et innovante et un réseau de dispensation qui réponde efficacement aux besoins de santé publique.

Quelle image les pouvoirs publics ont-ils de l’économie officinale ? La profession a-t-elle toujours, comme le suggèrent certains, une image de nantis ?
Nous avons tout fait pour corriger cette vision totalement erronée des choses. Après plusieurs entretiens avec la ministre de la Santé, et après son passage au Congrès national des pharmaciens à Deauville, où elle a entendu un discours particulièrement ferme, nous avons obtenu l’ouverture d’une étude contradictoire sur les chiffres de l’officine. Cette étude a montré que la marge du réseau était en récession sur l’année 2008 et allait connaître une année 2009 particulièrement difficile du fait du PLFSS. Ces chiffres sont désormais partagés avec les pouvoirs publics.

On a assisté ces dernières semaines à des échanges assez musclés entre les syndicats de pharmaciens. Sur la marche à suivre en matière économique, il y a indéniablement une différence d’approche entre la Fédération et les autres syndicats. En quoi consiste-t-elle ?
C’est finalement assez simple : dès le départ, la FSPF s’est opposée au principe même d’une atteinte directe de la marge du pharmacien, dans la mesure notamment où le texte qui nous était présenté ne correspondait pas aux échanges que nous avions pu avoir avec nos interlocuteurs. En revanche, l’UNPF et l’Uspo ont choisi d’habiller la baisse prévue de la marge de distribution. Leurs propositions d’aménagements ne sont pas fondamentalement mauvaises, mais elles avaient pour nous le grand tort d’entériner le principe d’une ponction supplémentaire directe sur le réseau. Nous avons de notre côté refusé toute baisse directe, au motif que l’officine ne pouvait supporter plus que la baisse de marge due aux baisses de prix industriels résultant du PLFSS. Nous avons en outre continué à défendre le principe d’une augmentation de la première tranche de marge afin de compenser le choc de l’entrée en récession de notre profession. Nous n’avons pas à rougir de cette ligne de défense conforme à notre rôle de syndicat représentatif.

Au final, la baisse de marge annoncée aura-t-elle lieu, et dans quelles conditions ?
Le Comité économique des produits de santé vient d’envoyer des lettres aux laboratoires concernés en vue d'obtenir une baisse de prix de 5% sur tous les grands conditionnements dans les quatre classes que sont les hypocholestérolémiants, les anti-ostéoporotiques, les anti-diabétiques et les anti-hypertenseurs. Notre marge est à l’heure actuelle fonction du prix industriel : dès lors qu’on décide de baisser ce prix sur un marché en plein développement, il est clair que nous serons impactés. Mais c’est toute la chaîne qui assume ce coût.

Vous réclamez l’ouverture d’une étude sur un nouveau mode de rémunération prenant en compte la rétribution du service pharmaceutique. Dans le même temps, Roselyne Bachelot considère que toute modification doit se faire à coût constant pour l’Assurance maladie. N’est-ce pas une manière de vous priver de marges de manoeuvre ? L’idée est de nous ouvrir à d’autres opportunités, d’imaginer de nouveaux systèmes de rénumération
L’idée est de dire qu’on fait évaluer le mode de rémunération à coût constant pour l’Assurance maladie, ce qui ne veut pas dire qu’on figera notre rémunération. On souhaite se doter de nouvelles règles afin de mieux maîtriser notre rémunération et d’être moins tributaires des aléas qui frappent note économie. Le calcul est très sensible, et toute prise de décision intempestive pourrait se payer cher, c’est pourquoi nous avançons avec beaucoup de précautions. L’idée est de nous ouvrir à d’autres opportunités, d’imaginer des systèmes de rémunération qui ne dépendraient pas exclusivement de la marge commerciale réalisée sur des ventes, mais qui impliqueraient aussi que nous soyons payés pour la réalisation d’actes spécifiques de conseil ou d’accompagnement des patients. Il y a là un potentiel très intéressant pour l’Assurance maladie, et un vrai challenge professionnel pour nous tous. Cette nouvelle rémunération mixte, à la fois à la vente et à l’acte, impliquerait évidemment, pour le volet « acte » une convention avec l’Assurance maladie. Dès lors, rien n’empêcherait cette dernière, à périmètre général de dépenses constant, de déplacer vers cette rémunération nouvelle des masses financières jusque là différemment employées. Une telle évolution va dans le sens de l’histoire, et nous avons bon espoir sur ce point d’obtenir l’ouverture de négociations.

Comment qualifieriez-vous, aujourd’hui, l’état de santé économique des officines ?
A la fois de plus en plus préoccupant, et de plus contrasté selon les officines. Les écarts se creusent, et ceux qui essaient de bien faire leur métier sans céder aux sirènes d’un commercialisme à outrance s’en sortent relativement mal. Nous défendons la pharmacie individuelle, la pharmacie impliquée dans l’excellence professionnelle, et cette situation nous préoccupe particulièrement. La notion de rémunération à l’acte impliquera à terme une implication personnelle du pharmacien dans le service, et elle sera plutôt de nature à privilégier les officines centrées sur leur coeur de métier. Si l’on arrive demain à faire rémunérer l’inscription du pharmacien dans l’éducation thérapeutique du patient, cela obligera le pharmacien à consacrer personnellement du temps à son patient : il est clair que si ses priorités sont plus dans le business pur et simple que dans le conseil au patient, il lui faudra réviser sa politique.

Comment voyez-vous évoluer l’économie officinale dans les mois qui viennent ?
Les changements que nous sommes en train d’édifier seront profonds mais lents. Si des mesures d’urgence ne sont pas prises, il est clair qu’un certain nombre de confrères auront de grosses difficultés dans les mois qui viennent. Mais cela ne doit pas nous empêcher d’amorcer le virage.

Avez-vous une idée du nombre d’officines qui pourraient connaître de graves difficultés ?
Non, et c’est pourquoi nous lançons une vaste étude sur la trésorerie des officines, à laquelle j’invite chacun à participer. Une fois que nous aurons clairement identifié les confrères en difficulté, nous pourrons tenter de leur apporter des réponses spécifiques. C’est tout le sens de cette enquête. La loi HPST, dite « loi Bachelot », doit être examinée mi février par le Parlement.

Avez-vous bon espoir que le réseau pharmaceutique sorte renforcé de cette réforme de l’organisation des soins ?
Oui, si nous arrivons à présenter au gouvernement des propositions concrètes et qui apportent une véritable valeur ajoutée par rapport à ce qui existe déjà. Nous avons déjà des pistes sérieuses à présenter, et nous espérons que le gouvernement nous suivra.

Propos recueillis par Laurent Gainza
Photo Miguel Medina

Quel cap pour le générique ?
Le contrat générique cuvée 2008 s’achève, et l’on sait déjà que l’objectif ne sera pas atteint, à quelques dixième de points près. Ça n’est pas faute d’avoir essayé, mais le plafond des 82,2 % semble inatteignable, comme si, passé le cap fatidique des 80 % de substitution, le dispositif montrait ses limites. Et le système « tiers payant contre générique » ne semble pas susceptible de changer beaucoup la donne. « 80 % des départements appliquent le dispositif « tiers payant contre génériques », et l’on constate que, même avec ce dispositif, le conseil du pharmacien reste primordial, commente Philippe Besset. Jamais un pharmacien n’imposera la substitution à un patient qui la refuse, et dont on sait qu’il préférera ne pas prendre son traitement que de prendre un médicament dont il ne veut pas ». Alors, quid de 2009 ? On ne sait pas encore si la dynamique des accords annuels a encore sa raison d’être. La seule certitude, c’est que le pharmacien est et demeure le principal soutien de ce marché. Un marché qui, après bientôt dix ans d’un développement rapide, doit maintenant gagner en maturité. C’est d’ailleurs tout le sens de la lettre adressée au directeur de la Cnam-TS Frédéric Van Roekeghem par Pierre Kreit, président du syndicat des pharmaciens de la Marne et de la Fédération Champagne-Ardennes : « Au-delà de 85 % ou 90 %, le maintien du princeps sur le marché deviendrait impossible et non rentable pour l’industriel, ce qui provoquerait inéluctablement sa disparition et de ce fait celle de son générique. Totapen, Cefaperos… sont des princeps disparus aujourd’hui… par conséquent le médecin serait obligé de prescrire en dehors du répertoire des molécules beaucoup plus onéreuses ». Et de conclure : « trop de générique tue le générique ».