n°1206
janvier 2009
Santé
Psychiatrie
La dépression, un mal sous-estimé
Entre 6 % et 8 % des Français souffrent de dépression, mais tous ne se soignent pas... Les pharmaciens sont bien placés pour sensibiliser les patients et leur entourage aux risques qu’il y a à négliger la prise en charge cette maladie.
Le chiffre est vertigineux : selon une enquête de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), 19 % des Français de 15 à 75 ans – soit près de 9 millions de personnes – ont vécu ou vivront une dépression au cours de leur vie. La dépression est la maladie mentale la plus fréquente : elle toucherait plus de 3 millions de personnes en France dont deux fois plus de femmes que d’hommes. Les facteurs de risque sont nombreux : l’âge, le sexe, une catégorie socioprofessionnelle défavorisée, une vie dans des conditions d’isolement, le chômage, le deuil, la retraite, une séparation, une maladie grave… Bref, pour être heureux, mieux vaut être riche et bien portant ! Il n’y a pas d’âge pour la dépression, même si la tranche 18-45 ans est la plus vulnérable. Très handicapante, la dépression est pourtant souvent mésestimée et sous-diagnostiquée. Selon l’Afssaps, plus de la moitié des patients déprimés n’ont pas accès aux soins et lorsqu’ils y ont accès, la moitié ne fait pas l’objet d’un diagnostic adapté. Face à ce constat, l’Inpes a dernièrement lancé une campagne d’information sur la dépression. L’objectif était d’améliorer la connaissance du public sur cette pathologie, d’informer sur son potentiel de gravité (risque suicidaire) et d’en améliorer la prise en charge. Une récente étude a mis l’accent également sur l’importance du retentissement d’un épisode dépressif sur la qualité de vie comparativement à d’autres maladies chroniques invalidantes (arthrite, asthme, diabète…) Les douleurs corporelles sont des symptômes fréquents dans la dépression, présentes chez environ un patient sur deux, voire plus en cas de dépression sévère. Il faut les considérer comme des signes d’appel. Par ailleurs, la dépression est souvent sous évaluée chez les personnes âgées. Or, elle est très fréquente chez les seniors (jusqu’à 25 % en ambulatoire et 45 % en établissement), liée à l’environnement et aux événements de la vie. Ainsi, il existe en France, une sous-prescription d’antidépresseurs et une surprescription de benzodiazépines liée aux signes anxieux souvent présents. Les conséquences de cette prise en charge non optimale de la dépression sont graves, avec chaque année, 1 700 morts par suicide chez les plus de 75 ans. La dépression non ou mal traitée est également pourvoyeuse d’hospitalisations. De même, la dépression de l’adolescent peut se confondre avec la « crise d’adolescence », soit être masquée par la pauvreté des signes : troubles de l’attention et du comportement alimentaire. Le passage à l’acte suicidaire est également fréquent chez les jeunes.
Chiffres clés
■ 3 millions de personnes dépressives en France
■ 1 700 morts par suicide par an chez les plus de 75 ans.
■ Deux fois plus de femmes que d’hommes souffrent de dépression.
■ 2 à 4 semaines à prévoir pour le délai d’action des antidépresseurs
Des symptômes psychiques et somatiques
Le premier signe d’alerte est le changement de comportement qui se traduit par différents types de symptômes à la fois émotionnels, cognitifs et physiques. Sur le plan émotionnel, on note une chute du moral avec tristesse pathologique (ni contrôlée, ni raisonnée), anxiété (peur d’un danger vital prochain et inconnu), irritabilité, sentiment de culpabilité… Les symptômes cognitifs associent ralentissement psychique, troubles de la mémoire et de la concentration, ruminations obsessionnelles, repli social, voire idées suicidaires. Les symptômes physiques sont dominés par la fatigue, les troubles de l’appétit (anorexie ou hyperphagie), des troubles du sommeil (insomnies caractérisées par des phases d’éveil répétées au cours de la nuit), des douleurs corporelles (céphalées, gastralgies, cervicalgies, lombalgies…), vertiges, crampes et des problèmes de libido (diminution du désir, troubles de l’érection). Le ralentissement (inhibition psychomotrice) avec perte de l’élan vital rend difficile l’exécution des tâches courantes, notamment professionnelles. Chez le sujet âgé, il peut être pris pour une démence. Inversement, la fréquence de la dépression est accrue chez les patients souffrant de douleurs chroniques.
Les critères de diagnostic
Le diagnostic repose sur la classification du DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders), qui liste neuf symptômes caractéristiques. Au moins cinq des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur. Au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir.
■ Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par les autres.
■ Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
■ Perte ou gain de poids significatif en absence de régime ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours.
■ Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
■ Agitation ou retentissement psychomoteur presque quotidien.
■ Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
■ Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive et inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours.
■ Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours. ■ Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
La recherche du risque suicidaire (antécédents familiaux, personnels…), doit être systématique lors de l’interrogatoire, même si le patient ne l’exprime pas spontanément.
Vos conseils
■ Expliquer le traitement : le délai d’action se compte en semaines (au moins six) et la durée du traitement se compte en mois.
■ Poursuivre le traitement même après l’amélioration clinique.
■ Rassurer le patient sur le caractère transitoire des symptômes de sevrage.
■ Arrêt de l’alcool, diminuer la consommation de caféine
■ Pratique d’une activité physique
Les différents degrés de gravité
On distingue différentes formes d’épisode dépressif majeur. Un épisode léger est défini par la présence de cinq symptômes dépressifs et d’une altération limitée du fonctionnement (social, professionnel…) ou d’un fonctionnement normal, mais au prix d’efforts importants et inhabituels. Un épisode sévère est défini par la présence de huit ou neuf symptômes dépressifs correspondant aux critères du DSM-IV et d’une altération du fonctionnement nette et observable. Une intensité modérée est intermédiaire entre légère et sévère.
Le cercle vicieux des rechutes
Une des caractéristiques de la maladie dépressive est la possibilité d’une évolution par épisodes, le nombre d’épisodes antérieurs étant un facteur prédictif majeur de récidives. Plus de la moitié des patients ayant fait un premier épisode dépressif caractérisé récidivent dans les quatre années qui suivent. En moyenne au cours de leur vie, les patients traversent quatre épisodes d’une durée de vingt semaines chacun. Avec les rechutes, la dépression a tendance à s’autonomiser, en se déclenchant de plus en plus spontanément sans événements perturbants associés.
L’objectif du traitement
L’objectif du traitement est d’obtenir la rémission complète afin de limiter le risque de rechutes et d’éviter le passage à la chronicité. Le risque de rechute dans les dix premiers mois est trois fois plus élevé en cas de rémission incomplète. La rémission complète d’un épisode se définit comme la disparition de tous les symptômes de la maladie, accompagnée d’un retour du patient à son état physique et psychique antérieur à l’apparition de la maladie. Le traitement des patients atteints de dépression caractérisée d’intensité modérée ou sévère s’appuie, en premier lieu, sur un traitement antidépresseur. Il comprend un traitement d’attaque de trois à quatre mois visant à atteindre la rémission complète des symptômes, puis un traitement de consolidation sur 16 à 20 semaines pour prévenir les rechutes. En cas de récidive – nouvel épisode dépressif après guérison du précédent – se pose la question d’un traitement prophylactique au long cours sur plusieurs années, dans un but thymorégulateur. La psychothérapie cognitivo-comportementale est associée : elle améliore l’efficacité des médicaments antidépresseurs et diminue les risques de rechute.
Les antidépresseurs
Les antidépresseurs sont des psychotropes capables de corriger l’humeur dépressive, voire parfois de l’inverser. Cinq classes thérapeutiques peuvent être prescrites (voir tableau p. 26). Le choix se fera en fonction de différents facteurs :
■ Les effets secondaires
Certains antidépresseurs sont plus sédatifs (paroxétine, maprotiline), d’autres plus stimulants (milnacipran, fluoxétine), certains ont montré des effets stabilisants ou réducteurs de l’angoisse (tianeptine)…
■ L’histoire personnelle du patient
On choisira de préférence un antidépresseur qui s’est avéré efficace et bien toléré lors d’un épisode antérieur.
■ Les éventuelles contre-indications
Les principaux médicaments disponibles
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
• citalopram : Séropram
• escitalopram : Seroplex
• fluoxétine : Prozac
• fluvoxamine : Floxyfral
• paroxétine : Deroxat, Divarius
• sertraline : Zoloft Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de noradrénaline (IRSN)
• duloxetine : Cymbalta
• milnacipran : Ixel
• venlafaxine : Effexor, Effexor LP Imipraminiques
• amitriptyline : Elavil, Laroxyl
• amoxapine : Défanyl
• clomipramine : Anafranil
• dosulépine : Prothiaden
• doxépine : Quitaxon
• imipramine : Tofranil
• maprotiline : Ludiomil
• trimipramine : Surmontil Autres antidépresseurs
• miansérine : Athymil
• mietazapine : Norset
• tianeptine : Stablon
IMAO non sélectifs
• iproniazide : Marsilid
IMAO sélectifs A
• moclobémide : Moclamine Les maladies somatiques associées peuvent justifier des précautions d’emploi à cause d’éventuelles interactions médicamenteuses. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les IRSN (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline) – voir schéma ci-dessus – ou un médicament appartenant à la classe des autres antidépresseurs sont souvent prescrits en première intention en raison de leur bonne tolérance et de leur simplicité de prescription. Ils doivent être prescrits en monothérapie : les associations médicamenteuses doivent rester des exceptions et être aussi transitoires que possible. La prescription d’un imipraminique ou d’un inhibiteur de la monoamine oxydase (Imao) se fera en deuxième voire en troisième intention. Les imipraminiques sont généralement prescrits dans les formes plus sévères, les dépressions mélancoliques ou s’accompagnant de douleurs somatiques. Chez les sujets âgés de plus de 70 ans, la posologie initiale recommandée est en général la moitié de la posologie préconisée chez l’adulte, les doses étant progressivement augmentées par la suite. Un traitement antidépresseur peut provoquer la levée de l’inhibition psychomotrice avec risque de passage à l’acte suicidaire, justifiant une surveillance étroite en début du traitement et le recours éventuel à un anxiolytique.
■ Délai d’action et durée du traitement
Le délai d’action des antidépresseurs est compris entre deux et quatre semaines. Les symptômes s’améliorent progressivement. Il s’agit d’abord de l’anxiété et du sommeil lors des trois premiers jours. A une semaine, le ralentissement psychomoteur s’améliore, puis entre 15 et 20 jours l’humeur elle-même. Le délai nécessaire à l’obtention d’une réponse thérapeutique complète est de six à huit semaines. Il convient d’éviter un arrêt brusque du traitement et de privilégier une lente décroissance posologique de façon à prévenir la survenue d’un syndrome de sevrage. La période de diminution des posologies est d’autant plus prolongée que la durée du traitement aura été longue. Elle est généralement comprise entre un et six mois. Les symptômes de sevrage les plus habituels sont les suivants : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses…
■ Effets indésirables
Les effets indésirables sont, pour leur majorité, de survenue précoce en début de traitement ou après augmentation de la posologie : ils sont dose-dépendants, transitoires. Les plus fréquents sont :
• Effets anticholinergiques des imipraminiques : troubles de la vision, bouche sèche, constipation, tachycardie, rétention urinaire, confusion… Ces effets sont à l’origine de certaines contre-indications : glaucome par fermeture de l’angle, hypertrophie bénigne de la prostate.
• Effets antihistaminiques des imipraminiques : somnolence.
• Effets sérotoninergiques des ISRS et IRSN : nausées, vomissements, diarrhée, hypersudation, céphalées, agitation, insomnie, somnolence, vertiges, tremblements et asthénie.
Des effets cardiovasculaires (hypotension, troubles du rythme..) et une prise de poids peuvent également survenir. L’association des antidépresseurs à l’alcool est vivement déconseillée. Les antidépresseurs sont contre-indiqués chez les femmes enceintes ou allaitantes.
Dossier réalisé par Christine Fallet
Photo Miguel Medina
Pour en savoir plus
– Inpes : www.info-depression.fr
– www.afssaps.sante.fr
– Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte, octobre 2006.
– Bon usage des antidépresseurs chez l’enfant et l’adolescent, janvier 2008.
– HAS, avril 2007, Recommandations sur la prise en charge des complications évolutives d’un épisode dépressif caractérisé de l’adulte.
Rechute ou récidive ?
La rechute est la réémergence des symptômes dépressifs au sein d’un même épisode après une amélioration, alors que la récidive est la survenue d’un nouvel épisode dépressif après rémission complète d’au moins deux mois.
La réponse au traitement
De manière générale, après 8 semaines de traitement bien conduit :
• Un tiers des patients déprimés traités par antidépresseurs ont une réponse complète au traitement avec rémission des symptômes
• Un tiers ont une réponse partielle ou insuffisante au traitement
• Un tiers ne répondent pas au traitement.
A RETENIR
■ Les symptômes psychiques et physiques sont intriqués.
■ Un des facteurs prédictifs de rechute est la mauvaise qualité de la rémission.
■ De nombreuses rechutes ou récidives sont liées à un arrêt intempestif ou à un mauvais respect du traitement médicamenteux.
■ Plus de la moitié des patients ayant fait un épisode dépressif récidive dans les quatre années qui suivent.
■ Après plusieurs mois de traitement, un arrêt peut être envisagé sous réserve d’une diminution progressive de la posologie pour éviter le risque de syndrome de sevrage.
Réponses aux patients
■ Je me demande si mon mari n’est pas déprimé
Seul le diagnostic du médecin pourra établir si votre mari souffre ou non de dépression. Cette maladie peut avoir différents degrés de gravité et il est très difficile d’identifier la maladie car certains symptômes ressemblent à l’expression d’émotions courantes (tristesse, découragement…) que tout le monde ressent et parvient généralement à surmonter. Il est cependant possible de repérer les différences entre un découragement passager et une dépression. Dans le cas d’une dépression, d’autres signes se manifestent, en même temps et sur une longue durée : insomnie, troubles de la concentration ou de la mémoire, désintérêt pour les sujets ou les activités qui motivent habituellement, difficulté à se lever le matin… Incitez-le à consulter.
■ En quoi consiste la psychothérapie ?
La psychothérapie est avant tout fondée sur un échange de personne à personne qui s’instaure grâce à l’écoute, la bienveillance, l’absence de jugement et la compréhension du praticien. Une des règles essentielles de cette relation est de permettre l’expression en toute liberté de ce que le patient ressent, sans crainte d’être jugé ou critiqué. La psychothérapie est toujours indiquée en cas de dépression, quel que soit son degré de sévérité. Elle est utilisée seule dans le cas d’épisodes dépressifs d’intensité légère ou conjointement aux antidépresseurs en cas de dépression modérée à sévère.
■ Quelle est la différence entre déprime et dépression ?
Le fait de se sentir déprimé, d’avoir des idées noires ou des difficultés à dormir ne veut pas forcément dire que l’on souffre de dépression. Pour pouvoir parler de dépression et donc de maladie, il faut que les perturbations de l’humeur soient multiples et bien caractérisées, qu’elles se manifestent de façon quasi-permanente pendant une période supérieure à deux semaines et qu’elles entraînent une gêne importante dans la vie quotidienne : difficulté ou incapacité de se lever, d’aller à son travail, de sortir faire ses courses…
■ Quand l’hospitalisation est-elle nécessaire ?
La plupart des formes de dépression peuvent être soignées sans avoir besoin d’aller à l’hôpital. L’hospitalisation peut cependant être nécessaire en cas de dépression sévère, de traitement complexe nécessitant un suivi médical particulier ou lorsque le patient est en danger (risque de suicide, perte d’autonomie…). La durée d’hospitalisation dépend de la gravité du trouble. En règle générale, elle est comprise entre deux et trois semaines.
Le millepertuis en cas de dépression légère
Le traitement de choix en première intention d’une dépression légère est la psychothérapie, selon les recommandations de la Haute autorité de santé. En seconde intention, si la prescription d’un antidépresseur est une option, la phytothérapie par le millepertuis est également une réponse adaptée et bien tolérée. Il faut cependant signaler les interactions médicamenteuses, le millepertuis interférant avec les cytochromes P 450 : l’association est donc contre-indiquée avec les anticoagulants oraux, les contraceptifs oraux, la plupart des anticonvulsivants, les immunosuppresseurs, les inhibiteurs de protéases et la digoxine. En Allemagne, le millepertuis représente près de la moitié des antidépresseurs prescrits à l’échelle nationale, avec plus de 3 millions d’ordonnances établies chaque année par les médecins.
Chiffres clés
■ 3 millions de personnes dépressives en France
■ 1 700 morts par suicide par an chez les plus de 75 ans.
■ Deux fois plus de femmes que d’hommes souffrent de dépression.
■ 2 à 4 semaines à prévoir pour le délai d’action des antidépresseurs
Des symptômes psychiques et somatiques
Le premier signe d’alerte est le changement de comportement qui se traduit par différents types de symptômes à la fois émotionnels, cognitifs et physiques. Sur le plan émotionnel, on note une chute du moral avec tristesse pathologique (ni contrôlée, ni raisonnée), anxiété (peur d’un danger vital prochain et inconnu), irritabilité, sentiment de culpabilité… Les symptômes cognitifs associent ralentissement psychique, troubles de la mémoire et de la concentration, ruminations obsessionnelles, repli social, voire idées suicidaires. Les symptômes physiques sont dominés par la fatigue, les troubles de l’appétit (anorexie ou hyperphagie), des troubles du sommeil (insomnies caractérisées par des phases d’éveil répétées au cours de la nuit), des douleurs corporelles (céphalées, gastralgies, cervicalgies, lombalgies…), vertiges, crampes et des problèmes de libido (diminution du désir, troubles de l’érection). Le ralentissement (inhibition psychomotrice) avec perte de l’élan vital rend difficile l’exécution des tâches courantes, notamment professionnelles. Chez le sujet âgé, il peut être pris pour une démence. Inversement, la fréquence de la dépression est accrue chez les patients souffrant de douleurs chroniques.
Les critères de diagnostic
Le diagnostic repose sur la classification du DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders), qui liste neuf symptômes caractéristiques. Au moins cinq des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur. Au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir.
■ Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par les autres.
■ Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
■ Perte ou gain de poids significatif en absence de régime ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours.
■ Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
■ Agitation ou retentissement psychomoteur presque quotidien.
■ Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
■ Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive et inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours.
■ Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours. ■ Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
La recherche du risque suicidaire (antécédents familiaux, personnels…), doit être systématique lors de l’interrogatoire, même si le patient ne l’exprime pas spontanément.
Vos conseils
■ Expliquer le traitement : le délai d’action se compte en semaines (au moins six) et la durée du traitement se compte en mois.
■ Poursuivre le traitement même après l’amélioration clinique.
■ Rassurer le patient sur le caractère transitoire des symptômes de sevrage.
■ Arrêt de l’alcool, diminuer la consommation de caféine
■ Pratique d’une activité physique
Les différents degrés de gravité
On distingue différentes formes d’épisode dépressif majeur. Un épisode léger est défini par la présence de cinq symptômes dépressifs et d’une altération limitée du fonctionnement (social, professionnel…) ou d’un fonctionnement normal, mais au prix d’efforts importants et inhabituels. Un épisode sévère est défini par la présence de huit ou neuf symptômes dépressifs correspondant aux critères du DSM-IV et d’une altération du fonctionnement nette et observable. Une intensité modérée est intermédiaire entre légère et sévère.
Le cercle vicieux des rechutes
Une des caractéristiques de la maladie dépressive est la possibilité d’une évolution par épisodes, le nombre d’épisodes antérieurs étant un facteur prédictif majeur de récidives. Plus de la moitié des patients ayant fait un premier épisode dépressif caractérisé récidivent dans les quatre années qui suivent. En moyenne au cours de leur vie, les patients traversent quatre épisodes d’une durée de vingt semaines chacun. Avec les rechutes, la dépression a tendance à s’autonomiser, en se déclenchant de plus en plus spontanément sans événements perturbants associés.
L’objectif du traitement
L’objectif du traitement est d’obtenir la rémission complète afin de limiter le risque de rechutes et d’éviter le passage à la chronicité. Le risque de rechute dans les dix premiers mois est trois fois plus élevé en cas de rémission incomplète. La rémission complète d’un épisode se définit comme la disparition de tous les symptômes de la maladie, accompagnée d’un retour du patient à son état physique et psychique antérieur à l’apparition de la maladie. Le traitement des patients atteints de dépression caractérisée d’intensité modérée ou sévère s’appuie, en premier lieu, sur un traitement antidépresseur. Il comprend un traitement d’attaque de trois à quatre mois visant à atteindre la rémission complète des symptômes, puis un traitement de consolidation sur 16 à 20 semaines pour prévenir les rechutes. En cas de récidive – nouvel épisode dépressif après guérison du précédent – se pose la question d’un traitement prophylactique au long cours sur plusieurs années, dans un but thymorégulateur. La psychothérapie cognitivo-comportementale est associée : elle améliore l’efficacité des médicaments antidépresseurs et diminue les risques de rechute.
Les antidépresseurs
Les antidépresseurs sont des psychotropes capables de corriger l’humeur dépressive, voire parfois de l’inverser. Cinq classes thérapeutiques peuvent être prescrites (voir tableau p. 26). Le choix se fera en fonction de différents facteurs :
■ Les effets secondaires
Certains antidépresseurs sont plus sédatifs (paroxétine, maprotiline), d’autres plus stimulants (milnacipran, fluoxétine), certains ont montré des effets stabilisants ou réducteurs de l’angoisse (tianeptine)…
■ L’histoire personnelle du patient
On choisira de préférence un antidépresseur qui s’est avéré efficace et bien toléré lors d’un épisode antérieur.
■ Les éventuelles contre-indications
Les principaux médicaments disponibles
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
• citalopram : Séropram
• escitalopram : Seroplex
• fluoxétine : Prozac
• fluvoxamine : Floxyfral
• paroxétine : Deroxat, Divarius
• sertraline : Zoloft Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de noradrénaline (IRSN)
• duloxetine : Cymbalta
• milnacipran : Ixel
• venlafaxine : Effexor, Effexor LP Imipraminiques
• amitriptyline : Elavil, Laroxyl
• amoxapine : Défanyl
• clomipramine : Anafranil
• dosulépine : Prothiaden
• doxépine : Quitaxon
• imipramine : Tofranil
• maprotiline : Ludiomil
• trimipramine : Surmontil Autres antidépresseurs
• miansérine : Athymil
• mietazapine : Norset
• tianeptine : Stablon
IMAO non sélectifs
• iproniazide : Marsilid
IMAO sélectifs A
• moclobémide : Moclamine Les maladies somatiques associées peuvent justifier des précautions d’emploi à cause d’éventuelles interactions médicamenteuses. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les IRSN (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline) – voir schéma ci-dessus – ou un médicament appartenant à la classe des autres antidépresseurs sont souvent prescrits en première intention en raison de leur bonne tolérance et de leur simplicité de prescription. Ils doivent être prescrits en monothérapie : les associations médicamenteuses doivent rester des exceptions et être aussi transitoires que possible. La prescription d’un imipraminique ou d’un inhibiteur de la monoamine oxydase (Imao) se fera en deuxième voire en troisième intention. Les imipraminiques sont généralement prescrits dans les formes plus sévères, les dépressions mélancoliques ou s’accompagnant de douleurs somatiques. Chez les sujets âgés de plus de 70 ans, la posologie initiale recommandée est en général la moitié de la posologie préconisée chez l’adulte, les doses étant progressivement augmentées par la suite. Un traitement antidépresseur peut provoquer la levée de l’inhibition psychomotrice avec risque de passage à l’acte suicidaire, justifiant une surveillance étroite en début du traitement et le recours éventuel à un anxiolytique.
■ Délai d’action et durée du traitement
Le délai d’action des antidépresseurs est compris entre deux et quatre semaines. Les symptômes s’améliorent progressivement. Il s’agit d’abord de l’anxiété et du sommeil lors des trois premiers jours. A une semaine, le ralentissement psychomoteur s’améliore, puis entre 15 et 20 jours l’humeur elle-même. Le délai nécessaire à l’obtention d’une réponse thérapeutique complète est de six à huit semaines. Il convient d’éviter un arrêt brusque du traitement et de privilégier une lente décroissance posologique de façon à prévenir la survenue d’un syndrome de sevrage. La période de diminution des posologies est d’autant plus prolongée que la durée du traitement aura été longue. Elle est généralement comprise entre un et six mois. Les symptômes de sevrage les plus habituels sont les suivants : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses…
■ Effets indésirables
Les effets indésirables sont, pour leur majorité, de survenue précoce en début de traitement ou après augmentation de la posologie : ils sont dose-dépendants, transitoires. Les plus fréquents sont :
• Effets anticholinergiques des imipraminiques : troubles de la vision, bouche sèche, constipation, tachycardie, rétention urinaire, confusion… Ces effets sont à l’origine de certaines contre-indications : glaucome par fermeture de l’angle, hypertrophie bénigne de la prostate.
• Effets antihistaminiques des imipraminiques : somnolence.
• Effets sérotoninergiques des ISRS et IRSN : nausées, vomissements, diarrhée, hypersudation, céphalées, agitation, insomnie, somnolence, vertiges, tremblements et asthénie.
Des effets cardiovasculaires (hypotension, troubles du rythme..) et une prise de poids peuvent également survenir. L’association des antidépresseurs à l’alcool est vivement déconseillée. Les antidépresseurs sont contre-indiqués chez les femmes enceintes ou allaitantes.
Dossier réalisé par Christine Fallet
Photo Miguel Medina
Pour en savoir plus
– Inpes : www.info-depression.fr
– www.afssaps.sante.fr
– Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte, octobre 2006.
– Bon usage des antidépresseurs chez l’enfant et l’adolescent, janvier 2008.
– HAS, avril 2007, Recommandations sur la prise en charge des complications évolutives d’un épisode dépressif caractérisé de l’adulte.
Rechute ou récidive ?
La rechute est la réémergence des symptômes dépressifs au sein d’un même épisode après une amélioration, alors que la récidive est la survenue d’un nouvel épisode dépressif après rémission complète d’au moins deux mois.
La réponse au traitement
De manière générale, après 8 semaines de traitement bien conduit :
• Un tiers des patients déprimés traités par antidépresseurs ont une réponse complète au traitement avec rémission des symptômes
• Un tiers ont une réponse partielle ou insuffisante au traitement
• Un tiers ne répondent pas au traitement.
A RETENIR
■ Les symptômes psychiques et physiques sont intriqués.
■ Un des facteurs prédictifs de rechute est la mauvaise qualité de la rémission.
■ De nombreuses rechutes ou récidives sont liées à un arrêt intempestif ou à un mauvais respect du traitement médicamenteux.
■ Plus de la moitié des patients ayant fait un épisode dépressif récidive dans les quatre années qui suivent.
■ Après plusieurs mois de traitement, un arrêt peut être envisagé sous réserve d’une diminution progressive de la posologie pour éviter le risque de syndrome de sevrage.
Réponses aux patients
■ Je me demande si mon mari n’est pas déprimé
Seul le diagnostic du médecin pourra établir si votre mari souffre ou non de dépression. Cette maladie peut avoir différents degrés de gravité et il est très difficile d’identifier la maladie car certains symptômes ressemblent à l’expression d’émotions courantes (tristesse, découragement…) que tout le monde ressent et parvient généralement à surmonter. Il est cependant possible de repérer les différences entre un découragement passager et une dépression. Dans le cas d’une dépression, d’autres signes se manifestent, en même temps et sur une longue durée : insomnie, troubles de la concentration ou de la mémoire, désintérêt pour les sujets ou les activités qui motivent habituellement, difficulté à se lever le matin… Incitez-le à consulter.
■ En quoi consiste la psychothérapie ?
La psychothérapie est avant tout fondée sur un échange de personne à personne qui s’instaure grâce à l’écoute, la bienveillance, l’absence de jugement et la compréhension du praticien. Une des règles essentielles de cette relation est de permettre l’expression en toute liberté de ce que le patient ressent, sans crainte d’être jugé ou critiqué. La psychothérapie est toujours indiquée en cas de dépression, quel que soit son degré de sévérité. Elle est utilisée seule dans le cas d’épisodes dépressifs d’intensité légère ou conjointement aux antidépresseurs en cas de dépression modérée à sévère.
■ Quelle est la différence entre déprime et dépression ?
Le fait de se sentir déprimé, d’avoir des idées noires ou des difficultés à dormir ne veut pas forcément dire que l’on souffre de dépression. Pour pouvoir parler de dépression et donc de maladie, il faut que les perturbations de l’humeur soient multiples et bien caractérisées, qu’elles se manifestent de façon quasi-permanente pendant une période supérieure à deux semaines et qu’elles entraînent une gêne importante dans la vie quotidienne : difficulté ou incapacité de se lever, d’aller à son travail, de sortir faire ses courses…
■ Quand l’hospitalisation est-elle nécessaire ?
La plupart des formes de dépression peuvent être soignées sans avoir besoin d’aller à l’hôpital. L’hospitalisation peut cependant être nécessaire en cas de dépression sévère, de traitement complexe nécessitant un suivi médical particulier ou lorsque le patient est en danger (risque de suicide, perte d’autonomie…). La durée d’hospitalisation dépend de la gravité du trouble. En règle générale, elle est comprise entre deux et trois semaines.
Le millepertuis en cas de dépression légère
Le traitement de choix en première intention d’une dépression légère est la psychothérapie, selon les recommandations de la Haute autorité de santé. En seconde intention, si la prescription d’un antidépresseur est une option, la phytothérapie par le millepertuis est également une réponse adaptée et bien tolérée. Il faut cependant signaler les interactions médicamenteuses, le millepertuis interférant avec les cytochromes P 450 : l’association est donc contre-indiquée avec les anticoagulants oraux, les contraceptifs oraux, la plupart des anticonvulsivants, les immunosuppresseurs, les inhibiteurs de protéases et la digoxine. En Allemagne, le millepertuis représente près de la moitié des antidépresseurs prescrits à l’échelle nationale, avec plus de 3 millions d’ordonnances établies chaque année par les médecins.
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