n°1216
Janvier 2010
Pratique
PANSEMENTS
Les sets sur la sellette
Remise en cause par l’Assurance maladie, la pratique du remboursement des sets de pansements soulève des questions. Petit rappel des règles en vigueur, et des évolutions attendues.
Remboursera, remboursera pas? Pour l’Assurance maladie, la cause est entendue : les sets de pansements ne sont pas, en eux-mêmes, admissibles au remboursement. Par mesure de tolérance, les caisses procédaient jusqu’à présent au remboursement de chaque produit, pris isolément, disposant d’un code LPP et composant le set. Ça, c’était avant qu’un vent de maîtrise médicalisée vienne souffler sur ces produits. Désireuse de mettre fin à cette pratique, la Caisse nationale a en effet indiqué à ses Dam – les délégués de l’Assurance maladie – qu’elle ne procéderait plus au remboursement des produits contenus dans les sets de pansements à compter du 1er janvier. Afin de justifier cette décision, les représentants de la Cnam-TS ont expliqué aux pharmaciens, lors de la Commission paritaire nationale qui s’est tenue le 1er octobre, que l’Assurance maladie était soucieuse du bon usage des soins, impliquant la prescription des seuls produits nécessités par l’état du patient. En l’espèce, elle considère que les sets de pansements ne sont pas toujours adaptés aux besoins du patient et que le remboursement de l’intégralité des produits qu’ils comprennent induit une dépense inutile. En conséquence, elle souhaite que le médecin ou l’infirmière prescrive uniquement le produit adéquat. Toutefois, dans l’hypothèse où tous les produits prescrits par un médecin ou une infirmière seraient inclus dans un set par ailleurs commercialisé, la caisse a indiqué qu’elle pourrait alors en accepter le remboursement ou procéder à la prise en charge des éléments unitaires le composant, reprenant, dans cette dernière hypothèse, la pratique actuellement en cours.
Évaluation
Cela étant posé, l’Assurance maladie a précisé qu’un tel remboursement ne se ferait qu’à la condition que le set fasse l’objet d’une évaluation par une commission dépendant de la Haute Autorité de santé, préalable indispensable en vue de son inscription éventuelle sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR)… Et donc à sa prise en charge. Or, à ce jour, les sets de pansements n’ont pas fait l’objet d’un tel examen par cette Commission. Dans le même sens, la Direction de la Sécu (DSS) annonce la publication prochaine au Journal officiel d’un avis du ministère de la Santé précisant qu’un set est défini comme un ensemble de produits dont certains sont, le cas échéant, remboursables à titre individuel. Le même avis envisage de préciser que le set de pansements est considéré comme un produit à part entière, distinct des produits qui le composent. Ainsi, pour être remboursable il devrait être inscrit en tant que tel sur la LPPR. Enfin, la DSS a encore indiqué qu’il « est envisagé de demander aux caisses de ne pas effectuer de refus de prise en charge des sets afin de laisser le temps aux entreprises commercialisant des sets de déposer des dossiers de demande d’inscription sur la LPP ». Quelle que soit la solution retenue, l’essentiel est que le pharmacien ne fasse pas les frais de notifications d’indus indépendants de sa volonté, notamment dans l’hypothèse de prescriptions mal libellées. C’est donc pour permettre à chacun de s’adapter à cette nouvelle situation que l’Assurance maladie a finalement renoncé à abattre son couperet le 1er janvier. La tolérance de prise en charge durera encore un peu.
L.G.
Photo : Miguel Medina
Source : FSPF
La Cnam-TS considère que les sets de pansements constituent parfois une dépense inutile.
Les 5 points à retenir
1 Les sets de pansements, en eux-mêmes, ne sont pas remboursables.
2 La pratique consistant à procéder au remboursement de chaque produit, pris isolément, disposant d’un code LPP et composant le set, devrait cesser à une date non déterminée à ce jour.
3 La DSS envisage de demander aux caisses de ne pas effectuer de refus de prise en charge des sets de pansements.
4 Un avis devrait paraître au Journal officiel par lequel la ministre de la Santé et des sports précisera qu’un set de pansements pourrait être remboursable, en tant que tel, dans l’hypothèse où il ferait l’objet d’une évaluation par la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) et serait inscrit à la LPPR.
5 À ce jour, aucun set de pansements n’est inscrit à la LPPR.
Évaluation
Cela étant posé, l’Assurance maladie a précisé qu’un tel remboursement ne se ferait qu’à la condition que le set fasse l’objet d’une évaluation par une commission dépendant de la Haute Autorité de santé, préalable indispensable en vue de son inscription éventuelle sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR)… Et donc à sa prise en charge. Or, à ce jour, les sets de pansements n’ont pas fait l’objet d’un tel examen par cette Commission. Dans le même sens, la Direction de la Sécu (DSS) annonce la publication prochaine au Journal officiel d’un avis du ministère de la Santé précisant qu’un set est défini comme un ensemble de produits dont certains sont, le cas échéant, remboursables à titre individuel. Le même avis envisage de préciser que le set de pansements est considéré comme un produit à part entière, distinct des produits qui le composent. Ainsi, pour être remboursable il devrait être inscrit en tant que tel sur la LPPR. Enfin, la DSS a encore indiqué qu’il « est envisagé de demander aux caisses de ne pas effectuer de refus de prise en charge des sets afin de laisser le temps aux entreprises commercialisant des sets de déposer des dossiers de demande d’inscription sur la LPP ». Quelle que soit la solution retenue, l’essentiel est que le pharmacien ne fasse pas les frais de notifications d’indus indépendants de sa volonté, notamment dans l’hypothèse de prescriptions mal libellées. C’est donc pour permettre à chacun de s’adapter à cette nouvelle situation que l’Assurance maladie a finalement renoncé à abattre son couperet le 1er janvier. La tolérance de prise en charge durera encore un peu.
L.G.
Photo : Miguel Medina
Source : FSPF
La Cnam-TS considère que les sets de pansements constituent parfois une dépense inutile.
Les 5 points à retenir
1 Les sets de pansements, en eux-mêmes, ne sont pas remboursables.
2 La pratique consistant à procéder au remboursement de chaque produit, pris isolément, disposant d’un code LPP et composant le set, devrait cesser à une date non déterminée à ce jour.
3 La DSS envisage de demander aux caisses de ne pas effectuer de refus de prise en charge des sets de pansements.
4 Un avis devrait paraître au Journal officiel par lequel la ministre de la Santé et des sports précisera qu’un set de pansements pourrait être remboursable, en tant que tel, dans l’hypothèse où il ferait l’objet d’une évaluation par la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) et serait inscrit à la LPPR.
5 À ce jour, aucun set de pansements n’est inscrit à la LPPR.
13 rue Ballu 75009 Paris