n°1182 juillet-aout 2006

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Santé Sommeil Dormez, respirez

Les graves complications potentielles de l’apnée du sommeil doivent inciter à sa prise en charge le plus précocement possible.

Historiquement décrit il y a à peine plus de quarante ans chez des patients obèses atteints d’un syndrome de Pickwick*, le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) toucherait au bas mot un million de Français. Il est plus fréquent chez les hommes et chez les femmes après la ménopause, mais existe aussi chez l’enfant où il est généralement lié à une augmentation du volume des amygdales. Le SAS se caractérise par des pauses respiratoires, d’une durée d’au moins dix secondes, répétées au cours du sommeil avec une fréquence d’au moins cinq fois par heure. Il en découle un défaut d’oxygénation se traduisant par une désaturation du sang artériel en oxygène. La forme la plus fréquente, l’apnée obstructive, est causée par l’obstruction des voies aériennes supérieures associée à un relâchement musculaire. L’arrêt du flux respiratoire peut n’être que diminué, on parle alors d’hypopnée. La reprise respiratoire s’accompagne alors le plus souvent d’un micro-réveil et d’une perturbation du sommeil. Pourtant, dans la majorité des cas, le patient n’est pas conscient de la mauvaise qualité de son sommeil. Le SAS est d’évolution lente et insidieuse, les signes évocateurs sont souvent difficiles à identifier par le patient et son entourage, ce qui explique son diagnostic souvent tardif.

Somnolence diurne

Un ronflement sonore, gênant l’entourage et ponctué de pauses puis de reprises ventilatoires bruyantes doit suggérer l’éventualité d’un SAS. Mais tous les ronflements n’en sont pas synonyme. Une somnolence diurne excessive, entravant la vie sociale et professionnelle du patient et très souvent associée à une sensation de fatigue, est particulièrement évocatrice de ce syndrome. Elle résulte d’un manque chronique de sommeil réparateur et expose à un risque accru d’accidents domestiques et professionnels. Le tableau clinique peut aussi s’accompagner de céphalées matinales, d’une anxiété voire d’une dépression, d’une irritabilité et de troubles de la mémoire, signes tous aussi peu spécifiques les uns que les autres. Certains facteurs sont reconnus comme favorisant l’apparition d’un SAS. Ainsi, le surpoids et l’obésité sont fréquemment associés à ce syndrome, de même la consommation d’alcool ou l’utilisation de benzodiazépines en raison de leur action sur le tonus musculaire, ou encore l’existence d’une anomalie anatomique de la sphère ORL contribuant à l’obstruction des voies aériennes supérieures.

Complications cardiovasculaires

L’enregistrement polygraphique du sommeil constitue l’examen essentiel pour poser un diagnostic ; il peut être réalisé en laboratoire du sommeil ou à domicile. Dans le premier cas, il comporte l’enregistrement simultané d’un électroencéphalogramme, d’un électromyogramme au niveau du menton, d’un électrooculogramme (mouvements oculaires) pour repérer la phase de sommeil paradoxal, des mouvements thoraciques et abdominaux ainsi que du débit aérien nasal et buccal. De plus, un électrocardiogramme permet de détecter d’éventuels troubles du rythme et on y associe une oxymétrie visant à contrôler l’oxygénation sanguine. Le diagnostic mobile est nettement simplifié et comporte essentiellement une mesure de la saturation en oxygène, de la fréquence cardiaque, des paramètres respiratoires et une évaluation des ronflements.
La gravité de cette pathologie du sommeil réside essentiellement dans ses complications cardiovasculaires pouvant engager le pronostic vital. En effet, les apnées s’accompagnent de troubles du rythme, jugés responsables du risque de mort subite pendant le sommeil. On note aussi une augmentation du risque d’hypertension artérielle, d’insuffisance coronarienne et d’accidents vasculaires cérébraux. On conçoit donc tout l’intérêt de la mise en route précoce d’un traitement.

Ventilation assistée nocturne

La prise en charge du SAS doit être adaptée à chaque patient et comporte tout d’abord des conseils hygiéno-diététiques. Il est essentiel de limiter les facteurs favorisants tels que l’abus de tabac, d’alcool et de benzodiazépines. Chez les patients en surpoids, maigrir ne peut être que bénéfique ; il peut aussi être recommandé de dormir préférentiellement sur le côté. Dans certains cas, en particulier en présence d’une modification anatomique, une chirurgie peut être envisagée pour supprimer la cause de l’obstruction des voies aériennes. Mais, le traitement de référence du SAS repose sur une ventilation assistée nocturne délivrant au patient, via un masque nasal, une pression positive continue. Elle empêche le collapsus pharyngé et fait disparaître les apnées et le ronflement. Toutefois, il faut savoir qu’il ne s’agit que d’un traitement palliatif puisque les symptômes reparaissent dès qu’il est arrêté ; il ne peut donc être envisagé qu’au long cours. Le fonctionnement nocturne d’un ventilateur et le port d’un masque pendant la nuit sont autant de contraintes pour le patient. Néanmoins, on estime que son acceptabilité est de l’ordre de 70 % à trois ans et qu’elle est d’autant plus élevée que le SAS est initialement grave, mais aussi que le patient bénéficie d’un suivi de qualité tant médical qu’à son domicile pour la mise en œuvre du traitement.

Nathalie Le Goff
Photo Miguel Medina

* syndrome associant une obésité extrême, un état de somnolence, des troubles respiratoires nocturnes, une hypoventilation pulmonaire, une polyglobulie et une insuffisance cardiaque.

L'apnée du sommeil peut être traitée par la ventilation à domicile
Diagnostic et traitement, de quoi disposez vous ?
Le diagnostic d’apnée du sommeil est réalisé soit en laboratoire, soit à domicile grâce à des dispositifs portables. Dans le premier cas, des polysomnographes mesurent de façon exhaustive l’ensemble des paramètres permettant de poser le diagnostic et d’évaluer la sévérité du syndrome. Les signaux enregistrés sont analysés par un logiciel informatique qui permet, en outre, la visualisation des différents tracés (EEG, ECG, EOG, EMG, flux respiratoires, etc.). Au domicile, la version simplifiée, ou polygraphe, ne nécessite pas de branchement externe, facilitant ainsi la mise en œuvre de cette étape diagnostique. Les polygraphes pourront ensuite être utilisés en cours de traitement pour en contrôler l’efficacité. Enfin, à l’interface entre le diagnostic et le traitement, certains dispositifs sont destinés à déterminer les pressions efficaces pour chaque patient ; cette opération, qui peut être initialement réalisée au moment du diagnostic, pourra ensuite être renouvelée par le prestataire dans le cadre du suivi du traitement afin d’adapter au plus juste la prise en charge du patient.

Ventilation à domicile
Plusieurs types de ventilateurs sont disponibles pour assurer au patient une pression positive efficace au cours de la nuit. Les plus simples délivrent en continu une pression positive prédéterminée ; les ventilateurs plus « intelligents » délivrent une pression variable déterminée par l’analyse continue des besoins du patient en fonction des événements respiratoires qu’ils détectent. De nombreuses interfaces sont disponibles et accompagnent la prise en charge : masque nasal et harnais, humidificateur à connecter au ventilateur pour délivrer au patient un air humidifié, valves, filtre antibactérien, etc. Etant données les contraintes liées au traitement de l’apnée du sommeil, le choix des dispositifs et accessoires utilisés doit aussi tenir compte du confort du patient et de son entourage : simplicité d’utilisation, faible niveau sonore, faible gêne lors du port