n°1192
juillet-aout 2007
Santé
Pédiatrie
Dépression infantile, le malaise thérapeutique
Les pédopsychiatres sont-ils des apprentis sorciers ? Question un peu provocatrice mais qui résume toute l’ambiguité du traitement de la dépression chez l’enfant. Côté pile : la pratique. Côté face, la loi.
Friands de psychotropes, les Français se les font prescrire larga manu par des médecins pas toujours soucieux du suivi de leurs prescriptions. Si, pour les adultes, les choses sont claires, au moins du point de vue scientifique et réglementaire, le cas des enfants est encore très loin d’être réglé. Particulièrement en ce qui concerne les antidépresseurs. Opinion publique et professionnels de santé naviguent à vue... « Du coup les patients se méfient ! Ils ont raison évidemment, ce n’est pas anodin. Mais le danger, c’est la généralisation », déplore Hugues Desombre, pédopsychiatre à l’hôpital Edouard Herriot de Lyon. L’épouvantail de la Ritaline, surprescrite aux USA, et les études faisant pencher d’un mois à l’autre la balance bénéfice/risque des IRSS, continuent de jeter le trouble. Tous drogués ? Le schéma thérapeutique est pourtant clair : «C’est d’abord la psychothérapie, puis éventuellement un traitement antidépresseur, qui aidera l’enfant à réussir sa prise en charge psychothérapeutique. Il ne faut pas opposer l’un et l’autre, analyse Hugues Desombre, honnêtement, le vrai problème est qu’un antidépresseur est trop souvent prescrit par des non-spécialistes. Les autorités ont eu un rôle de frein réglementaire, sinon on aurait vu de nombreux adolescents sous traitement, ce qui n’aurait pas toujours été justifié ».
Attention, attention
Il est vrai que, question précautions oratoires, les autorités sanitaires se posent là. En un peu moins de vingt ans, le discours sur les antidépresseurs chez l’enfant a très peu varié (voir encadré). Pourtant, sur le terrain, les pédopsychiatres continuent de prescrire sans filet : «Les tricycliques posent de nombreux problèmes, de toxicité et d’effets secondaires. Un petit enfant peut très bien ingérer d’un coup la bouteille de son grand frère, par exemple. Toute prescription est évidemment délicate, mais il faut préférer les IRSS [type Prozac ou Deroxat, NDLR], comme le préconisent toutes les sociétés savantes. Or, quelqu’un qui voudrait uniquement se protéger par rapport à l’AMM et au contenu du Vidal prescrirait du Laroxyl…» La seule prescription légale n’est donc pas la moins dangereuse ! En plus, le niveau de preuve est faible. Comme le faisaient remarquer les CPAM d’Alsace dans une étude sur les psychotropes chez l’enfant en 2004 : «Les produits prescrits avaient le plus souvent une indication reconnue par l’AMM pour une utilisation avant l’âge de 15 ans. Mais cette situation ne peut constituer une garantie suffisante du bien-fondé des traitements car les médicaments employés étaient le plus souvent d’anciens produits introduits sur le marché à une époque où les conditions scientifiques d’autorisation étaient très en deçà des exigences auxquelles doit répondre toute demande actuelle d’AMM». Pour mémoire, celle de l’amitryptiline date de 1963.
Vide règlementaire
La majorité des ordonnances d’antidépresseurs chez les enfants sont de facto illégales, même si une tolérance s’est installée au fil des années. Le vide réglementaire et scientifique est donc béant : « Pour les nouveaux antidépresseurs [IRSS, NDLR], la recherche a été très poussée chez l’adulte, mais cela n’a pas été suivi chez l’enfant. Une liste parue en janvier 2004 énumère les besoinsLa majorité des ordonnances d’antidépresseurs chez les enfants sont de facto illégales : il faut des études cliniques d’efficacité, de sécurité, de recherche de dose. Pour les patients de moins de 15 ans, il reste de gros progrès à faire », résume Sophie Fornairon, chef du département de l’évaluation thérapeutique des AMM à l’Afssaps. En filigrane se dessine le rôle des laboratoires pharmaceutiques, extrêmement frileux quand il s’agit de développer des médicaments pour les enfants : problèmes éthiques, d’image ou de rentabilité, le segment pédiatrique est en friche. « Les laboratoires ne se lancent pas là-dedans, cela coûte très cher, et parallèlement des compagnies qui le font peuvent être attaquées parce qu’elles ‘‘utilisent’’ des enfants, comme cela a été le cas avec Lilly et son Prozac », reconnaît Hugues Desombre. Les remous provoqués par certains abus aux Etats- Unis et la peur voire la réticence qu’engendre toute prescription de psychotropes chez un enfant n’aide pas à résoudre le casse-tête. Hugues Desombre parle même d’une « curieuse campagne de dénigrement ».
L’Europe à l’aide
Une directive européenne de janvier 2007 va certainement débloquer les choses. Elle accorde, pour les nouveaux médicaments ou ceux qui sont encore protégés, six mois de prolongation du brevet pour récompenser la finalisation d’études pédiatriques, autrement appelées plan d’investigation pédiatrique (PIP). Exactement comme aux USA, où la « Pediatric exclusivity » est entrée en vigueur dès 1998. Lorsqu’un produit est déjà tombé dans le domaine public, « un statut d’exclusivité pour l’indication pédiatrique qui aura été développé sera octroyé », comme le précise l’Afssaps. Exclusivité d’une durée de dix ans ! Espérons que la compétition entre génériqueurs et laboratoires princeps accélérera les choses, et que tous se jetteront dans la course… Les premiers retours d’informations de l’Agence européenne du médicament (Emea) sont plutôt encourageants, comme en témoigne, satisfaite, Sophie Fornairon : « les premiers documents liés aux PIP ont été déposés. On a laissé six mois aux firmes pour se préparer et, de manière générale, elles sont très enclines à le faire : nous nous attendions au dépôt d’une centaine de PIP, en fait l’Emea en a reçu plus de 500 ! Sur ces 500, la moitié concerne des nouveaux principes actifs, l’autre moitié, des médicaments déjà sur le marché pour lesquels le laboratoire demande une extension d‘indication. » Il est en revanche un peu tôt pour savoir si des antidépresseurs en font partie, mais cette classe médicamenteuse fait partie d’une liste prioritaire de besoins dressée en janvier 2004 par le Comité d’orientation pédiatrique. Il y a donc quelques raisons d’être optimiste.
Laurent Simon
Photo Miguel Medina
Vingt ans de confusion
Depuis l’apparition des IRSS – l’AMM du Prozac date de 1989 – le discours des autorités sanitaires à propos des antidépresseurs chez l’enfant est plutôt confus. En 1995, une conférence de consensus précise que seuls « des tableaux sévères et durables de dépressions majeures justifieraient la prescription d’AD ». Dix ans plus tard, l’Afssaps « déconseille » les IRSS chez l’enfant et l’adolescent mais estime les antidépresseurs « nécessaires dans certains cas ». En 2006, l’Agence met la prise en charge psychothérapique en première intention chez l’enfant et l’adolescent et précise qu’« il n’est pas possible de recommander un antidépresseur plutôt qu’un autre ». Enfin, dernier rebondissement, l’Emea a statué favorablement sur l’utilisation du Prozac chez les enfants de plus de 8 ans, il y a tout juste un an. En attendant la suite.
Attention, attention
Il est vrai que, question précautions oratoires, les autorités sanitaires se posent là. En un peu moins de vingt ans, le discours sur les antidépresseurs chez l’enfant a très peu varié (voir encadré). Pourtant, sur le terrain, les pédopsychiatres continuent de prescrire sans filet : «Les tricycliques posent de nombreux problèmes, de toxicité et d’effets secondaires. Un petit enfant peut très bien ingérer d’un coup la bouteille de son grand frère, par exemple. Toute prescription est évidemment délicate, mais il faut préférer les IRSS [type Prozac ou Deroxat, NDLR], comme le préconisent toutes les sociétés savantes. Or, quelqu’un qui voudrait uniquement se protéger par rapport à l’AMM et au contenu du Vidal prescrirait du Laroxyl…» La seule prescription légale n’est donc pas la moins dangereuse ! En plus, le niveau de preuve est faible. Comme le faisaient remarquer les CPAM d’Alsace dans une étude sur les psychotropes chez l’enfant en 2004 : «Les produits prescrits avaient le plus souvent une indication reconnue par l’AMM pour une utilisation avant l’âge de 15 ans. Mais cette situation ne peut constituer une garantie suffisante du bien-fondé des traitements car les médicaments employés étaient le plus souvent d’anciens produits introduits sur le marché à une époque où les conditions scientifiques d’autorisation étaient très en deçà des exigences auxquelles doit répondre toute demande actuelle d’AMM». Pour mémoire, celle de l’amitryptiline date de 1963.
Vide règlementaire
La majorité des ordonnances d’antidépresseurs chez les enfants sont de facto illégales, même si une tolérance s’est installée au fil des années. Le vide réglementaire et scientifique est donc béant : « Pour les nouveaux antidépresseurs [IRSS, NDLR], la recherche a été très poussée chez l’adulte, mais cela n’a pas été suivi chez l’enfant. Une liste parue en janvier 2004 énumère les besoinsLa majorité des ordonnances d’antidépresseurs chez les enfants sont de facto illégales : il faut des études cliniques d’efficacité, de sécurité, de recherche de dose. Pour les patients de moins de 15 ans, il reste de gros progrès à faire », résume Sophie Fornairon, chef du département de l’évaluation thérapeutique des AMM à l’Afssaps. En filigrane se dessine le rôle des laboratoires pharmaceutiques, extrêmement frileux quand il s’agit de développer des médicaments pour les enfants : problèmes éthiques, d’image ou de rentabilité, le segment pédiatrique est en friche. « Les laboratoires ne se lancent pas là-dedans, cela coûte très cher, et parallèlement des compagnies qui le font peuvent être attaquées parce qu’elles ‘‘utilisent’’ des enfants, comme cela a été le cas avec Lilly et son Prozac », reconnaît Hugues Desombre. Les remous provoqués par certains abus aux Etats- Unis et la peur voire la réticence qu’engendre toute prescription de psychotropes chez un enfant n’aide pas à résoudre le casse-tête. Hugues Desombre parle même d’une « curieuse campagne de dénigrement ».
L’Europe à l’aide
Une directive européenne de janvier 2007 va certainement débloquer les choses. Elle accorde, pour les nouveaux médicaments ou ceux qui sont encore protégés, six mois de prolongation du brevet pour récompenser la finalisation d’études pédiatriques, autrement appelées plan d’investigation pédiatrique (PIP). Exactement comme aux USA, où la « Pediatric exclusivity » est entrée en vigueur dès 1998. Lorsqu’un produit est déjà tombé dans le domaine public, « un statut d’exclusivité pour l’indication pédiatrique qui aura été développé sera octroyé », comme le précise l’Afssaps. Exclusivité d’une durée de dix ans ! Espérons que la compétition entre génériqueurs et laboratoires princeps accélérera les choses, et que tous se jetteront dans la course… Les premiers retours d’informations de l’Agence européenne du médicament (Emea) sont plutôt encourageants, comme en témoigne, satisfaite, Sophie Fornairon : « les premiers documents liés aux PIP ont été déposés. On a laissé six mois aux firmes pour se préparer et, de manière générale, elles sont très enclines à le faire : nous nous attendions au dépôt d’une centaine de PIP, en fait l’Emea en a reçu plus de 500 ! Sur ces 500, la moitié concerne des nouveaux principes actifs, l’autre moitié, des médicaments déjà sur le marché pour lesquels le laboratoire demande une extension d‘indication. » Il est en revanche un peu tôt pour savoir si des antidépresseurs en font partie, mais cette classe médicamenteuse fait partie d’une liste prioritaire de besoins dressée en janvier 2004 par le Comité d’orientation pédiatrique. Il y a donc quelques raisons d’être optimiste.
Laurent Simon
Photo Miguel Medina
Vingt ans de confusion
Depuis l’apparition des IRSS – l’AMM du Prozac date de 1989 – le discours des autorités sanitaires à propos des antidépresseurs chez l’enfant est plutôt confus. En 1995, une conférence de consensus précise que seuls « des tableaux sévères et durables de dépressions majeures justifieraient la prescription d’AD ». Dix ans plus tard, l’Afssaps « déconseille » les IRSS chez l’enfant et l’adolescent mais estime les antidépresseurs « nécessaires dans certains cas ». En 2006, l’Agence met la prise en charge psychothérapique en première intention chez l’enfant et l’adolescent et précise qu’« il n’est pas possible de recommander un antidépresseur plutôt qu’un autre ». Enfin, dernier rebondissement, l’Emea a statué favorablement sur l’utilisation du Prozac chez les enfants de plus de 8 ans, il y a tout juste un an. En attendant la suite.
13 rue Ballu 75009 Paris