n°1192
juillet-aout 2007
Santé
Tabacologie
Les ratés de la substitution nicotinique
Méfiance vis-à-vis de la nicotine, crainte du surdosage, coût prohibitif… Les substances nicotiniques sont mal utilisées en France, alors qu’elles ont toute leur place dans le sevrage tabagique.
«C’est décidé : demain, j’arrête ! ». On connaît la chanson, et l’on sait également ce qu’il advient de ce type de résolutions. « 70 % des fumeurs voudraient arrêter, 40 % essaient chaque année, 1 à 3 % arrêtent effectivement et parmi eux, un faible pourcentage utilise les méthodes qui ont fait leurs preuves », estime Jacques Le Houezec, vice-président du Comité national contre le tabagisme. Des méthodes éprouvées mais sous-employées, donc, au rang desquelles figure la substitution nicotinique. Pourquoi ce faible engouement ? Tout simplement parce que les substituts ont mauvaise presse : on soupçonne la nicotine – une enquête Ifop datant du mois de mars en témoigne – d’être mauvaise pour la santé, on craint le surdosage et surtout, on incrimine le coût de ces traitements.
Combustion délétère
« Il ne faut pas se tromper d’ennemi, plaide le Dr Béatrice Le Maître, responsable de l’unité de tabacologie au CHU de Caen. Le vrai danger du tabac se cache dans les composants de la fumée, qui induit également une dépendance bien plus rapide que ce qu’on croyait jusqu’à présent. » Pendant longtemps, les fabricants ont laissé penser que la nicotine était cancérigène. Pendant longtemps, les fumeurs se sont rabattus avec espoir sur les cigarettes prétendument « lights » ! On sait maintenant que dans la fumée de cigarettes se trouve un mélange complexe de 4 000 composés dont 9 sont des cancérigènes primaires. Les plus dangereux sont les goudrons, suivis par le monoxyde de carbone, qui prend la place de l’oxygène dans le sang. En revanche, la nicotine est une substance psychoactive qui, lorsqu’on la fume, entre par le système artériel pulmonaire jusqu’au système de récompense du cerveau. Provoquant la libération de neuromédiateurs : dopamine, sérotonine, noradrénaline... « C’est probablement le facteur majeur de la dépendance, mais nous n’avons pas encore étudié le reste, il y a probablement un inhibiteur de la monoamine oxydase aussi en jeu », explique Yvan Berlin, président de la Société française de pharmacologie et chercheur à l’Inserm. Les substances contenues dans la fumée montent en quelques secondes dans le cerveau produisant un effet « shoot », qui induit la dépendance. Plus le délai d’action est court, plus le pouvoir addictif est fort. Voilà pourquoi l’industrie du tabac a produit des cigarettes de plus en plus addictogènes, en y ajoutant par exemple des bronchodilatateurs et des additifs qui rendent la fumée moins agressive à l’inhalation. La nicotine fumée a une demi-vie de deux heures, mais les récepteurs répondent de moins en moins au cours de la journée (désensibilisation) et la consommation augmente. S’ensuit une dépendance physiologique, psychologique et comportementale. Après sevrage, il faudra plusieurs mois pour réorganiser le fonctionnement du cerveau.
Craindre le sous-dosage
Remplacer la nicotine inhalée par la nicotine des substituts va aider le fumeur à quitter sa dépendance. Il s’agit de la même molécule de base, mais son mode de pénétration diffère. En passant par la voie veineuse, via le derme ou la muqueuse buccale, la nicotine se diffuse très lentement, et n’aura pas l’effet renforçateur de la nicotine fumée. Ni les risques, liés à la combustion. Béatrice Le Maître précise : « Nous avons un recul de plus de 30 ans et il ne semble pas y avoir de dangerosité ». D’ailleurs, les substituts sont autorisés chez la femme enceinte et les cardiaques (en milieu hospitalier, on « patche » un patient après la pose d’un stent coronarien). Et même, les tabacologues les autorisent quand on fume encore – ils parlent alors de « couper la poire en deux ». Tout sauf la clope ! Quant aux reproches de dépendance, le Dr Yvan Berlin note ironiquement : « la nicotine est accessible à tous sous forme pharmaceutique. Pourtant, on n’a pas connu de cas d’enfants se jetant sur les gommes ». Autrement dit, les substituts nicotiniques entraînent peu ou pas de dépendance psychique. Pourtant, le travail de déconditionnement ne se règle pas en trois semaines ! Il faut prendre son temps : plusieurs mois, parfois plusieurs années et ne pas mégoter, si l’on peut dire. « C’est le sousdosage qui fabrique les échecs, constate Béatrice Le Maître. Il faut compenser le manque ; chaque fumeur a son seuil. Donc pas de restriction, ni dans la quantité ni dans le temps. Un éventuel surdosage provoque des nausées et céphalées et se corrige naturellement. » Pratiquement, il faut jouer avec les pharmacocinétiques, associer un patch avec un autre substitut (gomme, tablette, inhalateur), ce dernier se prenant à la demande pour gérer les moments difficiles. D’une façon générale, si les symptômes de manque persistent, il convient d’augmenter la dose totale de nicotine, avec un produit à action rapide... Alors pourquoi les fumeurs n’y ont-ils pas davantage recours ? En raison de leur coût, et c’est là où le bât blesse.
Des prix dissuasifs
Les substituts nicotiniques ne sont pas faciles à produire : la nicotine est volatile, expliquent les fabricants. Un argument qui rend sceptiques les tabacologues, tout comme la liberté de prix : une « gêne » selon eux. Plus précisément, la Société française de tabacologie et le Comité national contre le tabagisme, ainsi que d’autres acteurs impliqués dans cette lutte, considèrent que le remboursement plafonné à 50 euros par an ne résout pas le problème. Et ils plaident pour un changement radical de point de vue. « On ne traite pas l’hypertension ou l’hypercholestérolémie en trois mois ; il en va de même pour le tabac, argumente Yvan Berlin. La dépendance à la nicotine est un trouble chronique qui évolue par rechutes et périodes d’abstinence. » D’où l’idée d’obtenir le remboursement des substituts nicotiniques sur la base, justement, des maladies chroniques. « Il va falloir que les industriels et les pouvoirs publics s’entendent pour les rendre accessibles, car, moralement c’est inacceptable, alors que le Subutex et la méthadone sont remboursés ! », poursuit le chercheur. Et de rappeler qu’en Grande- Bretagne, les patchs et autres gommes à la nicotine sont pris en charge par les autorités de santé. Il va falloir s’attendre à des changements en France...
Jacqueline Machu
Photo Miguel Medina
Données et propos recueillis lors de la conférence organisée par le laboratoire Pfizer le 24 mai dernier sur la dépendance tabagique.
Une drogue, une vraie
Le pouvoir addictogène de la cigarette est similaire à celui de l’héroïne, voire plus important. Quand on goûte au tabac, on risque l’addiction à 32 %, contre 23 % pour l’héroïne, 17 % pour la cocaïne, 15 % pour l’alcool et 9 % pour le cannabis.
Les jeunes et le tabac
En France, la prévalence du tabac chez les jeunes de 17 ans est estimée à 30 %. Les études montrent que l’initiation se fait très jeune, vers 13 ans et demi en moyenne, et le passage vers l’usage quotidien vers 15 ans. Et, ce qu’on ne savait pas et que montre une très récente étude canadienne, c’est qu’il suffit de deux à cinq mois pour devenir dépendant. Combien de jeunes entrent-ils en dépendance ? On ne peut qu’extrapoler à partir de travaux américains : chaque jour, 1 900 adolescents français testeraient leur première cigarette et 750 deviendraient fumeurs quotidiens. Il y aurait donc environ 300 000 nouveaux fumeurs par an ! Comment diminuer l’entrée des jeunes en dépendance ? Comment faciliter la sortie des jeunes et des adultes ? Réduire au maximum la consommation ? Comme toute conduite de dépendance, le tabagisme résulte d’une trajectoire personnelle, liée à la rencontre d’une substance à propriétés psychotropes, la nicotine, d’un environnement familial et social favorable à la banalisation du tabagisme et d’une vulnérabilité psychologique. D’où la nécessité de tenir compte de tous ces facteurs.
Combustion délétère
« Il ne faut pas se tromper d’ennemi, plaide le Dr Béatrice Le Maître, responsable de l’unité de tabacologie au CHU de Caen. Le vrai danger du tabac se cache dans les composants de la fumée, qui induit également une dépendance bien plus rapide que ce qu’on croyait jusqu’à présent. » Pendant longtemps, les fabricants ont laissé penser que la nicotine était cancérigène. Pendant longtemps, les fumeurs se sont rabattus avec espoir sur les cigarettes prétendument « lights » ! On sait maintenant que dans la fumée de cigarettes se trouve un mélange complexe de 4 000 composés dont 9 sont des cancérigènes primaires. Les plus dangereux sont les goudrons, suivis par le monoxyde de carbone, qui prend la place de l’oxygène dans le sang. En revanche, la nicotine est une substance psychoactive qui, lorsqu’on la fume, entre par le système artériel pulmonaire jusqu’au système de récompense du cerveau. Provoquant la libération de neuromédiateurs : dopamine, sérotonine, noradrénaline... « C’est probablement le facteur majeur de la dépendance, mais nous n’avons pas encore étudié le reste, il y a probablement un inhibiteur de la monoamine oxydase aussi en jeu », explique Yvan Berlin, président de la Société française de pharmacologie et chercheur à l’Inserm. Les substances contenues dans la fumée montent en quelques secondes dans le cerveau produisant un effet « shoot », qui induit la dépendance. Plus le délai d’action est court, plus le pouvoir addictif est fort. Voilà pourquoi l’industrie du tabac a produit des cigarettes de plus en plus addictogènes, en y ajoutant par exemple des bronchodilatateurs et des additifs qui rendent la fumée moins agressive à l’inhalation. La nicotine fumée a une demi-vie de deux heures, mais les récepteurs répondent de moins en moins au cours de la journée (désensibilisation) et la consommation augmente. S’ensuit une dépendance physiologique, psychologique et comportementale. Après sevrage, il faudra plusieurs mois pour réorganiser le fonctionnement du cerveau.
Craindre le sous-dosage
Remplacer la nicotine inhalée par la nicotine des substituts va aider le fumeur à quitter sa dépendance. Il s’agit de la même molécule de base, mais son mode de pénétration diffère. En passant par la voie veineuse, via le derme ou la muqueuse buccale, la nicotine se diffuse très lentement, et n’aura pas l’effet renforçateur de la nicotine fumée. Ni les risques, liés à la combustion. Béatrice Le Maître précise : « Nous avons un recul de plus de 30 ans et il ne semble pas y avoir de dangerosité ». D’ailleurs, les substituts sont autorisés chez la femme enceinte et les cardiaques (en milieu hospitalier, on « patche » un patient après la pose d’un stent coronarien). Et même, les tabacologues les autorisent quand on fume encore – ils parlent alors de « couper la poire en deux ». Tout sauf la clope ! Quant aux reproches de dépendance, le Dr Yvan Berlin note ironiquement : « la nicotine est accessible à tous sous forme pharmaceutique. Pourtant, on n’a pas connu de cas d’enfants se jetant sur les gommes ». Autrement dit, les substituts nicotiniques entraînent peu ou pas de dépendance psychique. Pourtant, le travail de déconditionnement ne se règle pas en trois semaines ! Il faut prendre son temps : plusieurs mois, parfois plusieurs années et ne pas mégoter, si l’on peut dire. « C’est le sousdosage qui fabrique les échecs, constate Béatrice Le Maître. Il faut compenser le manque ; chaque fumeur a son seuil. Donc pas de restriction, ni dans la quantité ni dans le temps. Un éventuel surdosage provoque des nausées et céphalées et se corrige naturellement. » Pratiquement, il faut jouer avec les pharmacocinétiques, associer un patch avec un autre substitut (gomme, tablette, inhalateur), ce dernier se prenant à la demande pour gérer les moments difficiles. D’une façon générale, si les symptômes de manque persistent, il convient d’augmenter la dose totale de nicotine, avec un produit à action rapide... Alors pourquoi les fumeurs n’y ont-ils pas davantage recours ? En raison de leur coût, et c’est là où le bât blesse.
Des prix dissuasifs
Les substituts nicotiniques ne sont pas faciles à produire : la nicotine est volatile, expliquent les fabricants. Un argument qui rend sceptiques les tabacologues, tout comme la liberté de prix : une « gêne » selon eux. Plus précisément, la Société française de tabacologie et le Comité national contre le tabagisme, ainsi que d’autres acteurs impliqués dans cette lutte, considèrent que le remboursement plafonné à 50 euros par an ne résout pas le problème. Et ils plaident pour un changement radical de point de vue. « On ne traite pas l’hypertension ou l’hypercholestérolémie en trois mois ; il en va de même pour le tabac, argumente Yvan Berlin. La dépendance à la nicotine est un trouble chronique qui évolue par rechutes et périodes d’abstinence. » D’où l’idée d’obtenir le remboursement des substituts nicotiniques sur la base, justement, des maladies chroniques. « Il va falloir que les industriels et les pouvoirs publics s’entendent pour les rendre accessibles, car, moralement c’est inacceptable, alors que le Subutex et la méthadone sont remboursés ! », poursuit le chercheur. Et de rappeler qu’en Grande- Bretagne, les patchs et autres gommes à la nicotine sont pris en charge par les autorités de santé. Il va falloir s’attendre à des changements en France...
Jacqueline Machu
Photo Miguel Medina
Données et propos recueillis lors de la conférence organisée par le laboratoire Pfizer le 24 mai dernier sur la dépendance tabagique.
Une drogue, une vraie
Le pouvoir addictogène de la cigarette est similaire à celui de l’héroïne, voire plus important. Quand on goûte au tabac, on risque l’addiction à 32 %, contre 23 % pour l’héroïne, 17 % pour la cocaïne, 15 % pour l’alcool et 9 % pour le cannabis.
Les jeunes et le tabac
En France, la prévalence du tabac chez les jeunes de 17 ans est estimée à 30 %. Les études montrent que l’initiation se fait très jeune, vers 13 ans et demi en moyenne, et le passage vers l’usage quotidien vers 15 ans. Et, ce qu’on ne savait pas et que montre une très récente étude canadienne, c’est qu’il suffit de deux à cinq mois pour devenir dépendant. Combien de jeunes entrent-ils en dépendance ? On ne peut qu’extrapoler à partir de travaux américains : chaque jour, 1 900 adolescents français testeraient leur première cigarette et 750 deviendraient fumeurs quotidiens. Il y aurait donc environ 300 000 nouveaux fumeurs par an ! Comment diminuer l’entrée des jeunes en dépendance ? Comment faciliter la sortie des jeunes et des adultes ? Réduire au maximum la consommation ? Comme toute conduite de dépendance, le tabagisme résulte d’une trajectoire personnelle, liée à la rencontre d’une substance à propriétés psychotropes, la nicotine, d’un environnement familial et social favorable à la banalisation du tabagisme et d’une vulnérabilité psychologique. D’où la nécessité de tenir compte de tous ces facteurs.
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