n°1202 juillet-aout 2008

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Santé Epidémiologie H5N1, la menace fantôme

Les experts sont persuadés que le virus de l’influenza aviaire va muter et qu’une pandémie grippale est inévitable à terme, mais sont incapables de prévoir quand. Qui gagnera la guerre d’usure ?

Nous devions tous mourir en 2004. Cette année-là, les premiers cas d’influenza aviaire se déclarent dans le Sud-Est asiatique. Quatre ans après cette première alerte et quarante ans après la pandémie de grippe de Hong- Kong, la dernière que l’humanité ait connue, la lutte prend des allures de Guerre froide. A l’heure actuelle, pas moins de 7,2 millions de traitements à l’oseltamivir (Tamiflu) – plus 13 millions de doses sous forme de poudre – 9 millions de Relenza (Zanamivir) ainsi qu’un milliard (!) de masques chirurgicaux sommeillent dans les caves de l’Armée, gérées par le tout nouvel Eprus ou Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires. Pourquoi deux antirétroviraux ? Par sûreté : la grippe connaît, elle aussi, l’art de la guerre. Sa variante saisonnière a développé l’hiver dernier des résistances à l’oseltamivir. Ce qui laisse supposer que son cousin aviaire pourrait en faire de même quand il débarquera sous nos latitudes. « Quand » et non « si »... «On sait que l’épidémie arrivera d’une manière ou d’une autre, la grande difficulté est de se préparer dans le silence », révèle Didier Houssin, à la tête de la Délégation interministérielle à la lutte contre la grippe aviaire, qui a tenu son point annuel en juin dernier. Alors, il faut organiser l’attente : la question cruciale de la péremption des stocks d’antiviraux – les masques posant moins problème – doit d’ailleurs être tranchée sous peu par l’Afssaps mais, un jour ou l’autre, il faudra renouveler tout ou partie des stocks. A titre d’exemple, le renouvellement des masques FFP2 destinés aux professionnels de santé, dont la date de péremption était atteinte début 2008, représente près de 80 millions d’euros.

Front commun

Alors, quid de la menace influenza ? Au niveau international, la situation est toujours critiquement stable, les cas humains H5N1 se concentrent presque exclusivement en Asie : « Deux décès supplémentaires qui viennent d’être confirmée en Indonésie. Depuis 2003, début de l’épidémie, à peu près deux tiers des cas se soldent par la mort des patients : 26 décès depuis le début de l’année 2008. Un seul nouveau pays a été touché par une transmission humaine : le Bangladesh. Mais de manière générale, on ne constate pas d’expansion géographique », expose Françoise Weber, de l’Institut national de veille sanitaire. Pour l’instant, pas trace de mutation du virus, qui donnerait naissance à la « super-souche » tant redoutée, capable d’être à la fois virulente et transmissible d’homme à homme. « La plupart des cas humains sont individuels mais il existe des “clusters”, des cas groupés. Sur les 40 repérés, dans quatre cas il y a eu une contamination interhumaine », prévient la directrice générale. Le déferlement de l’influenza aviaire armée et parée pour la pandémie est une certitude... mais une certitude non prédictible. Surtout que l’ennemi lui-même est mouvant. Le déferlement de l’influenza aviaire armée et parée pour la pandémie est une certitude... mais une certitude non prédictible « On est à l’heure actuelle loin d’être hors de danger, si on sait lire entre les lignes. N’oublions pas que H5N1 est le candidat potentiel le plus attendu mais que d’autres peuvent se déclarer », prévient le Dr Anne Mosnier, coordinatrice nationale des Groupes régionaux d’observation de la grippe. H5N3 ou H7, les candidats se pressent à la porte. Mais force est d’avouer que le coup de chaud médiatique a fait avancer les choses. « L’influenza aviaire – comme le Sras (1) – ont déclenché une prise de conscience des autorités sanitaires », constate l’épidémiologiste.

Maximiser les risques

La paranoïa ambiante a permis de tisser des liens solides au niveau international et fait exploser les capacités de production de vaccins contre la grippe saisonnière, qui cause plus de 250 000 morts dans le monde tous les ans. De 300 millions de doses à l’heure actuelle, elle pourrait doubler voire tripler in fine, en cas de besoin, pour atteindre un milliard de doses ! En comparaison, H5N1 n’est responsable « que » de 241 décès, certes, mais toute victoire sur la grippe est une victoire sur les grippes. « On est arrivé à un pic de mobilisation, tempère Anne Mosnier, la tendance est au relâchement. Le point positif est que de nombreux professionnels de santé de première ligne – médecins, infirmières, kinés, pharmaciens – ont suivi les formations « grippe aviaire : cela crée un socle commun ». Encore faut-il ne pas relâcher son attention trop vite : « Certaines voix commencent à s’élever pour dire “on n’a pas acheté les bons produits” ou “on a trop stocké”... Il ne faut pas baisser les bras mais on arrive aux limites de ce qu’on peut faire sans toucher à l’organisation même du système de santé. Le reste est politique », continue-t-elle. Bouclé dans les grandes lignes, le plan de lutte contre la grippe aviaire en est aux fignolages, reste donc à s’occuper en attendant le grand soir. Comme le dit l’adage : « Qui veut la paix prépare la guerre ».

Laurent Simon
Miguel Medina

(1) Sras = Syndrome respiratoire aïgu syncitial. Cette pathologie, due à un coronavirus inconnu à l’époque, a explosé durant l’année 2003 en Asie du Sud-Est et s’est rapidement propagé, provoquant près de 800 décès dans le monde entier.


Et la rému dans tout ça ?
S’il est entendu qu’en cas de menace, la distribution d’antiviraux et de masques se ferait gratuitement – les stocks appartiennent à l’Etat – pour le patient sur présentation d’une ordonnance en bonne et due forme, la question de la rémunération des pharmaciens n’est pas réglée. Les syndicats proposent de rétribuer les officinaux à hauteur de 10 € par délivrance... Trop cher selon la Direction de la Sécurité sociale, qui mène les négos. Sa proposition ? 0,53 €, l’équivalent du forfait à la boîte ! Il va falloir trouver un terrain d’entente.

En première ligne
En France, le niveau d’alerte est récemment redescendu à 3A (« Cas humains isolés à l’étranger sans transmission interhumaine »). Si par malheur, il devait passer à VB (« larges foyers de cas groupés non maîtrisés sont présents en France »), voire VI (« situation de pandémie avérée »), les pharmaciens se retrouveraient vite devant des responsabilités écrasantes. En voilà un premier mode d’emploi : - Les livraisons d’antiviraux et de masques chirurgicaux sont assurées une fois par jour par le grossiste pour limiter la taille des stocks. En cas de nécessité impérieuse, des circuits de distribution sécurisés prennent le relais. - Les masques FFP2 pour les professionnels de santé sont distribués à l’initiative des préfets de département dans des centres agréés. - Le remplacement de personnel malade peut-être assuré par des adjoints en détachement d’officines voisines. - L’utilisation hors AMM du Relenza chez les enfants de moins de cinq ans est autorisée. - Disposer à l’entrée de la pharmacie une borne mettant à disposition des masques chirurgicaux. - Disposer dans la pharmacie d’un stock de solution hydro-alcoolique, de masques FFP2 et de gants en latex pour le personnel. - Prévoir une poubelle spéciale « déchets contaminés » (mouchoirs, masques...) dont le contenu sera confiné dans un double emballage plastique. - Séparer les flux de patients « grippés » et « non grippés ». - Pour les malades isolés, handicapés ou vivant en zone rurale loin d’une pharmacie d’officine : soit un pharmacien assure la livraison à domicile du traitement prescrit ; soit les médicaments et masques antiprojection peuvent être livrés dans un paquet scellé opaque au nom du patient. Sources : Plan blanc élargi // Fiche C7 du plan de préparation à la pandémie grippale