n°1212 juillet-aout 2009

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Actualité En couv' « Oui à une économie refondée ! »

Les esprits sont mûrs et les circonstances propices pour engager le chantier d’une modernisation de la rémunération des pharmaciens. Une rémunération « au pourcentage » en ce qui concerne l’acte de dispensation, mais aussi forfaitaire pour la rétribution des autres actes pharmaceutiques.

Inventer un nouveau modèle économique, pourquoi pas ? Le sujet n’est pas nouveau : cela fait un an que la FSPF modélise de nouveaux systèmes de rémunération des pharmaciens, afin de trouver une solution qui ne soit pas – comme c’est aujourd’hui le cas – exclusivement basée sur la marge commerciale et donc sur la vente de produits. Aujourd’hui, les représentants de la Fédération passent à la vitesse supérieure en proposant un redécoupage des activités du pharmacien, auquel correspondraient – dans un avenir plus ou moins proche – de nouvelles formes de rémunération. Une accélération du tempo qui ne doit rien au hasard : « Nos nouvelles propositions s’inscrivent dans une dynamique, explique Philippe Besset, président de la commission Economie de la FSPF. La loi Bachelot qui vient d’être votée va faire entrer le pharmacien dans le parcours de soins, elle définit ses missions et invite la profession à mettre en place de nouveaux services selon des protocoles à définir ; dans le même temps ou presque, la décision de la Cour européenne de justice nous invite à investir de manière plus radicale encore notre rôle de professionnels de santé ». Le projet dévoilé aujourd’hui par la Fédération s’inspire d’ailleurs des évolutions professionnelles observées dans d’autres pays de l’Union, que ce soit en Italie, aux Pays-Bas, en Belgique, mais aussi et surtout en Grande Bretagne... « Nous laissons à nos confrères anglais l’ouverture du capital et les chaînes, et nous nous inspirons de ce qu’il y a de meilleur chez eux, à savoir une formidable extension de leurs missions dans le cadre du contrat qu’ils ont passé avec le National health service. Ce que nous proposons maintenant pour notre profession, c’est rien moins qu’un véritable programme politique, une authentique évolution professionnelle qui conduira à structurer de nouvelles formes de rémunération passant par une segmentation de nos missions ».

TROIS NIVEAUX DE SERVICES, PLUSIEURS MODES DE RÉMUNÉRATION

Pas de déconnexion possible entre l’économique et le professionnel, tel est le postulat posé par la Fédération : «Tout en acceptant d’évoluer pour remplir ses nouvelles missions de santé publique, le pharmacien n’en est pas moins tenu d’assurer l’équilibre économique et financier de son entreprise », analyse Philippe Besset. Le projet syndical de la FSPF aborde cette équation d’une façon inédite puisqu’il se propose de segmenter en trois niveaux le service pharmaceutique : les services essentiels, les services avancés et les services optionnels.

■ 1er niveau : les services essentiels
Les services essentiels sont ceux que chaque pharmacien est obligatoirement tenu d’accomplir, à commencer bien sûr par la dispensation, où à la délivrance d’un produit s’associe un acte intellectuel. Viennent ensuite le conseil pharmaceutique (pour une délivrance de médicaments non prescrits, mais aussi pour des conseils de prévention, d’hygiène...), l’orientation dans le parcours de soins, la permanence des soins (qui laisse entrevoir de nouvelles perspectives, notamment pour désengorger les urgences grâce à la téléprescription), le concours aux actions de veille et de protection sanitaire (citons la pharmacovigilance ou la lutte contre les contrefaçons), la dispensation des dispositifs médicaux, les missions médico-économiques au profit de l’Assurance maladie (génératrices d’énormes économies grâce à la substitution générique)...
  Quelle rémunération ?
« Notre premier métier, c’est la dispensation, rappelle Philippe Besset. Or cette activité s’inscrit dans la chaîne du médicament, et donc dans une économie directement liée à la vente de produits manufacturés : il est normal que nous soyons rémunéré sur une partie du prix de ces produits, tout comme un architecte sera rémunérés par un pourcentage du prix d’une bâtisse ». Mais tous les services répondant à cette catégorie des services essentiels ne sont pas rattachés à une marge commerciale. La permanence des soins et la télétransmission sont financés par une enveloppe à part, et les modalités particulières d’incitation à la substitution générique sont l’exemple même d’un système qui concilie la nature à la fois médicale et commerciale de la distribution pharmaceutique. « La rémunération de ces actes complémentaires, qu’il s’agisse d’indemnités, de dérogations au calcul classique de la marge, d’incitations ou autres, mérite d’être clarifié. Il est aujourd’hui souhaitable, sans perturber l’équilibre du réseau et à enveloppe financière constante, d’évoluer vers un système de rémunération mixte partiellement détaché du volume de médicament dispensés. On peut pour cela moduler la partie forfaitaire de la rémunération à la boîte dans le but de valoriser une partie de la prestation du pharmacien dans le cadre de sa mission de soin de premier recours ». Le calcul est vite fait : le forfait à la boîte représente 25 % de la rémunération actuelle, et cette somme pourrait être affectée à la rémunération des actes distincts de la vente, à charge pour le pharmacien d’établir deux types de facturation selon qu’elles se rattachent à des produits ou à des services. Bref, un Sésame permettant aux officinaux de s’intégrer plus facilement dans le schéma des services avancés et optionnels.

■ 2e niveau : les services avancés
Les services avancés se distinguent des services essentiels par le fait qu’ils sont ouverts – sur la base du volontariat – à tous les pharmaciens remplissant les conditions requises et qu’ils peuvent ouvrir droit à une prise en charge par les régimes obligatoires ou complémentaires d’Assurance maladie. Les exemples de ces services avancés, rendus enfin possibles par la loi HPST, sont nombreux. Evoquons le cas du pharmacien de coordination ville-hôpital, ou encore celui du pharmacien correspondant au sein de l’équipe de soin. Dans ce dernier cas, l’officinal pourrait, dans le cadre d’un « rendez-vous pharmaceutique », suivre un patient souffrant de pathologie chronique, et lui offrir un accompagnement décliné en multiples services (aide à l’observance, aide à la gestion de ses médicaments, tests de dépistage, conseils à la prévention, éducation thérapeutique, etc). Le pharmacien peut encore, dans le cadre de ces services avancés, s’impliquer dans le MAD et l’HAD, assurer les fonctions de pharmacien référent auprès d’un Ehpad... Les pistes ne manquent pas.
  Quelle rémunération ?
« Les services nouveaux peuvent être financés par l’assurance maladie obligatoire en supplément des rémunérations actuellement octroyées au réseau pharmaceutique s’ils font la preuve d’une amélioration du service médical rendu ou d’un moindre coût pour un service médical rendu équivalent, estime-t-on à la FSPF. La rémunération peut être à l’acte mais peut également s’envisager à la capitation suivant le type d’acte. On peut, dans cette hypothèse, imaginer une enveloppe globale annuelle pour le réseau et/ou pour chaque participant au programme. »

■ 3e niveau : les services optionnels
Les services optionnels peuvent être rendus par les pharmaciens et ouvrir droit à des prises en charge par le régime complémentaire ou à une rétribution directe par le patient sans prise en charge. Mentionnons ici la participation aux programmes de santé proposés par l’assurance maladie complémentaire ou encore les très nombreux services non liés à la vente de produits : préparation des doses à administrer sous réserve de légalité, portage à domicile, conseils ciblés selon les publics ou les problématiques, prescription de produits de phytothérapie et d’arômathérapie...
  Quelle rémunération ?
« Ces services, explique le président de la commission Economie de la FSPF, auront une tarification libre sauf s’ils procèdent d’une augmentation du champ d’un service pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans certains cas : on peut citer l’exemple de la préparation des doses à administrer, du sevrage tabagique ou de l’extension du champ de la vaccination grippale ».

UN SYSTEME ACCESSIBLE À TOUS LES PHARMACIENS

Le projet élaboré par la FSPF se fixe une condition : ne pas chambouler l’équilibre des officines, et permettre à chacune d’appliquer ce nouveau système de rémunération. « C’est extrêmement complexe à mettre en place, confesse Philippe Besset, car nous ne voulons créer aucun déséquilibre ». Pas d’inégalité non plus : « on estime que près de 80 % des officines pourraient intégrer immédiatement ces trois niveaux de services ». Seul bémol, la mise en place n’est pas pour aujourd’hui, ni pour demain. Plutôt pour après demain. « Il faut que notre projet rencontre une véritable volonté politique, et même dans cette hypothèse, il nous faudra du temps pour aboutir... La mise au point du “rendez-vous pharmaceutique” représente à elle seule un énorme travail de réflexion ». Note encourageante, l’élu constate, au sein de la profession, «une sensibilité commune autour de ces questions ». Par les temps qui courent, c’est un bon début.

Laurent Gainza
Photo Miguel Medina

Philippe Besset, président de la commission Economie de la FSPF.
CE QUE VEUT LA FEDERATION
■ « Nous réclamons une augmentation de notre première tranche de marge afin de limiter la casse sur les grands conditionnements. »
■ « Nous voulons que soit soutenue la substitution des génériques à l’officine, qui a déjà permis de formidables économies sans braquer les patients. »
■ « Nous voulons qu’une partie de notre rémunération soit bientôt basée sur des honoraires de service, complémentaires à notre rémunération principale, basée sur la dispensation de produits. »

CE QU'ELLE REFUSE
■ « Nous refusons tout accord visant à augmenter la pénétration des grands conditionnements, qui représentent un non sens économique et sanitaire (même contre rémunération). »
■ « Nous ne voulons pas entrer dans un système où le générique soit imposé au patient, au détriment de l’observance. »
■ « Nous nous opposons à toute dérive contraire au statut libéral de notre profession et refusons qu’une partie du réseau soit tenue par des pharmaciens gérants salariés, forcément privés de leur indépendance professionnelle. »