n°1181
juin 2006
Santé
Pneumologie
Poumons sous pression
Le diagnostic précoce de l’hypertension artérielle pulmonaire améliore son pronostic.
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie rare, qui se caractérise par la prolifération des cellules endothéliales et musculaires lisses des artères pulmonaires et se définit par une pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure à 25 mmHg au repos ou de 30 mmHg à l’exercice – la valeur normale étant de 14 mmHg. Sa symptomatologie est très peu spécifique avec, le plus fréquemment, une dyspnée isolée. Son diagnostic, habituellement posé par exclusion, est donc souvent difficile. Les autres symptômes tels que des douleurs thoraciques, une insuffisance ventriculaire droite ou des oedèmes des membres inférieurs constituent déjà des signes de gravité. L’HTAP peut être idiopathique ou familiale – 40 % des cas – ou associée à des conditions telles qu’hypertension portale, infection par le VIH ou encore prise d’anorexigènes.
Evaluer la réponse aux traitements
L’échocardiographie constitue l’examen clé pour son dépistage, mais le diagnostic ne peut être confirmé qu’après réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit mesurant les pressions pulmonaires et le débit cardiaque. Seules ses conclusions autorisent la mise en route d’un traitement. Le retentissement fonctionnel est estimé par l'interrogatoire du patient, déterminant sa classe fonctionnelle (I à IV). Il est complété par un test de marche de 6 minutes, dont les résultats sont essentiels en termes de pronostic et pour évaluer la réponse aux traitements. Les traitements utilisés dans les classes III et IV font appel à plusieurs mécanismes : combler le déficit de production de substances vasodilatatrices telles que les prostacyclines et, plus récemment, le NO, ou inhiber l’action des substances vasoconstrictrices produites en excès comme l’endothéline. Dans tous les cas, le traitement n’est aujourd’hui que symptomatique et retarde l’évolution de la maladie. Patients et professionnels espèrent que l’évolution des connaissances physiopathologiques permettra à terme la mise au point de thérapeutiques spécifiques pour une meilleure prise en charge globale.
Nathalie Le Goff
INTERVIEW
Trois questions a Olivier sitbon, pneumologue*
Quels sont les principaux traitements de l’HTAP?
Outre les traitements « classiques » – anticoagulants, diurétiques, vasodilatateurs, voire oxygénothérapie – la mise à disposition, dans les années 90, de la première prostacycline, l'époprosténol, a profondément modifié le pronostic de l’HTAP. Ce traitement reste le plus efficace mais son utilisation est très contraignante avec une administration par perfusion IV continue via une pompe à recharger toutes les 12 heures. Les recherches engagées pour lever ces contraintes ont d’abord abouti à la mise au point d'analogues de la prostacycline comme le treprostinil, administré en perfusion sous-cutanée continue, ou l'iloprost administré par inhalation – mais 6 à 9 inhalations quotidiennes sont nécessaires. La vraie révolution est arrivée avec les formes orales et en premier lieu le bosentan, antagoniste mixte des récepteurs de l’endothéline, qui nécessite deux prises par jour. C’est devenu le traitement de première intention pour les patients en classe III. D’autres molécules d’action similaire sont à l’étude. Le sildénafil, qui agit sur la voie du NO, a récemment obtenu son AMM dans le traitement de l'HTAP de classe III.
Quelle est la stratégie thérapeutique habituelle?
Un patient en classe III est en général initialement traité par une monothérapie. Si son efficacité est insuffisante après 3-4 mois, on peut changer de traitement ou, plus souvent, associer un médicament de mode d’action différent.
Quels éléments permettraient d’améliorer la prise en charge?
Tout d’abord, la précocité du diagnostic car il n’est encore posé qu’en classe III ou IV dans 75 % des cas. Ensuite, s’attacher à mieux évaluer les associations de médicaments et, bien sûr, la mise au point de traitements ciblant les mécanismes intimes de la maladie.
* Centre national de référence sur l’HTAP, service de pneumologie, hôpital Antoine Béclère (Clamart).
Evaluer la réponse aux traitements
L’échocardiographie constitue l’examen clé pour son dépistage, mais le diagnostic ne peut être confirmé qu’après réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit mesurant les pressions pulmonaires et le débit cardiaque. Seules ses conclusions autorisent la mise en route d’un traitement. Le retentissement fonctionnel est estimé par l'interrogatoire du patient, déterminant sa classe fonctionnelle (I à IV). Il est complété par un test de marche de 6 minutes, dont les résultats sont essentiels en termes de pronostic et pour évaluer la réponse aux traitements. Les traitements utilisés dans les classes III et IV font appel à plusieurs mécanismes : combler le déficit de production de substances vasodilatatrices telles que les prostacyclines et, plus récemment, le NO, ou inhiber l’action des substances vasoconstrictrices produites en excès comme l’endothéline. Dans tous les cas, le traitement n’est aujourd’hui que symptomatique et retarde l’évolution de la maladie. Patients et professionnels espèrent que l’évolution des connaissances physiopathologiques permettra à terme la mise au point de thérapeutiques spécifiques pour une meilleure prise en charge globale.
Nathalie Le Goff
INTERVIEW
Trois questions a Olivier sitbon, pneumologue*
Quels sont les principaux traitements de l’HTAP?
Outre les traitements « classiques » – anticoagulants, diurétiques, vasodilatateurs, voire oxygénothérapie – la mise à disposition, dans les années 90, de la première prostacycline, l'époprosténol, a profondément modifié le pronostic de l’HTAP. Ce traitement reste le plus efficace mais son utilisation est très contraignante avec une administration par perfusion IV continue via une pompe à recharger toutes les 12 heures. Les recherches engagées pour lever ces contraintes ont d’abord abouti à la mise au point d'analogues de la prostacycline comme le treprostinil, administré en perfusion sous-cutanée continue, ou l'iloprost administré par inhalation – mais 6 à 9 inhalations quotidiennes sont nécessaires. La vraie révolution est arrivée avec les formes orales et en premier lieu le bosentan, antagoniste mixte des récepteurs de l’endothéline, qui nécessite deux prises par jour. C’est devenu le traitement de première intention pour les patients en classe III. D’autres molécules d’action similaire sont à l’étude. Le sildénafil, qui agit sur la voie du NO, a récemment obtenu son AMM dans le traitement de l'HTAP de classe III.
Quelle est la stratégie thérapeutique habituelle?
Un patient en classe III est en général initialement traité par une monothérapie. Si son efficacité est insuffisante après 3-4 mois, on peut changer de traitement ou, plus souvent, associer un médicament de mode d’action différent.
Quels éléments permettraient d’améliorer la prise en charge?
Tout d’abord, la précocité du diagnostic car il n’est encore posé qu’en classe III ou IV dans 75 % des cas. Ensuite, s’attacher à mieux évaluer les associations de médicaments et, bien sûr, la mise au point de traitements ciblant les mécanismes intimes de la maladie.
* Centre national de référence sur l’HTAP, service de pneumologie, hôpital Antoine Béclère (Clamart).
13 rue Ballu 75009 Paris