n°1191
juin 2007
Santé
Dossier
Asthme et rhinite, le couple infernal
L’un va rarement sans l’autre : l’asthme est présent chez plus de 20 % des gens souffrant de rhinite allergique. Inversement, 80 % des personnes ayant de l’asthme souffrent aussi de rhinite.
Un Français sur quatre souffre d’allergie et, une fois sur deux, celle-ci est respiratoire. La prévalence des rhinites allergiques ne cesse d’augmenter. Pourtant, près d’un tiers des malades ne sont pas traités, et 60 % ne bénéficient pas d’un suivi régulier. Or, si on la néglige, une rhinite peut dégénérer vers l’asthme. Elle multiplie par trois le risque d’apparition d’un asthme. De plus, l’impact de cette affection sur la vie quotidienne est important : difficultés respiratoires, sommeil perturbé, sensation d’avoir le nez pris en permanence...
Chiffres-clés
■ 4 millions de Français souffrent de rhinite allergique… Soit 15 % des adolescents et 25 % des adultes entre 20 et 40 ans.
■ 8 % d’enfants allergiques aux graminées.
■ 4 % d’enfants allergiques au bouleau.
■ 20 % des rhinitiques sont aussi asthmatiques.Des complications telles que l’anosmie (perte de l’odorat) ou l’agueusie (perte du goût) peuvent également gravement perturber la vie de ces patients. Le pharmacien est particulièrement impliqué dans la prise en charge de la rhinite allergique, car très souvent les patients vont le voir avant de s’adresser à leur médecin. On estime que 20 % des personnes souffrant de rhinite allergique demande conseil à leur pharmacien. Le diagnostic de la rhinite allergique est aisé devant l’apparition de symptômes évocateurs pendant une exposition aux allergènes : prurit nasal, salve d’éternuements, rhinorrhée aqueuse et obstruction nasale bilatérale. Ces manifestations classiques s’accompagnent souvent d’une conjonctivite avec larmoiement. Il faut orienter le patient vers un médecin lorsque les symptômes présentent un caractère saisonnier, répétitif ou s’il existe des antécédents familiaux ou personnels de maladie allergique. Le diagnostic est confirmé par des tests cutanés ou prick test, qui permettent de préciser les allergènes en cause. Il est important de supprimer les traitements antihistaminiques, antidépresseurs, et somnifères, une dizaine de jours avant la réalisation des tests. Le bilan ORL est indispensable en cas de rhinite persistante ou de symptômes atypiques. La liste des pneumallergènes d’origine végétale ou animale est longue : acariens (déjections), blattes, chats (poils, salive, urine), chevaux (squames), chiens, rongeurs, hamsters, lapins, oiseaux... Plus de la moitié des patients sont allergiques à la fois aux pollens et aux acariens. Le rôle des trophallergènes issus de l’alimentation n’est pas exclu, d’autant qu’il existe des allergies croisées (pomme et pollens de bouleau, céleri et pollens d’armoise). Sans oublier le rôle joué par les polluants chimiques (monoxyde d’azote, dioxyde de soufre, ozone...) et le tabac.
Deux critères : durée et sévérité des symptômes
Le traitement symptomatique de la rhinite allergique commence d’abord par l’éviction des allergènes et des irritants, dans la mesure du possible. Le consensus Aria (Allergic rhinitis and its impact on asthma) de l’OMS a codifié la sion des traitements en se fondant sur la durée des symptômes et sur leur sévérité. La rhinite est dite intermittente lorsque sa durée est inférieure à quatre jours par semaine ou inférieure à quatre semaines consécutives. Au-delà, elle est dite persistante. Le consensus distingue deux niveaux de gravité : la rhinite légère (symptômes peu gênants, sommeil et activités sociales, de loisirs, professionnelles normales) et la rhinite modérée à sévère dans le cas contraire.
* En cas de rhinite intermittente légère : anti-histaminique oral non sédatif (cétirizine, desloratadine, ebastine, féxofénadine, lévocétirizine, loratadine, mizolastine, oxatomide) ou nasal (azélastine : Allergodil). Ils réduisent efficacement le prurit nasal, les éternuements, la rhinorrhée et le larmoiement, mais ils sont moins actifs sur l’obstruction nasale. Des traitements locaux sont parfois associés : cromoglycate de sodium (Lomusol), acide Nacétylaspartylglutamique (Rhinaaxia)...
Antihistaminiques non anticholinergiques
■ cétirizine : virlix, zyrtec
■ desloratadine : aerius
■ ebastine : kestin
■ fexofénadine : telfast
■ lévocétirizine : xyzall
■ loratadine : clarytine
■ mizolastine : mizollen
■ oxatomide : tinset
* En cas de rhinite intermittente sévère ou persistante : on prescrira des corticoïdes locaux : béclométasone (Béclo- Rhino, Béconase), budésonide (Rhinacort), fluticasone (Flixonase), flunisolide (Nasalide), mométasone (Nasonex), tixocortol (Pivalone), triamcinolone (Nasacort). Ils atténuent la congestion nasale, le prurit, les éternuements et la rhinorrhée. Ils peuvent provoquer des picotements de la muqueuse nasale, des maux de gorge, de la sécheresse nasale, parfois des saignements. La présence d’une obstruction nasale majeure malgré un traitement bien mené peut justifier la prescription de vasoconstricteurs pour une courte durée (Aturgyl, Derinox, Déturgylone, Rhinamide...) pour éviter l’accoutumance.
* En cas de rhinite persistante modérée à sévère, les corticoïdes par voie intra-nasale constituent le traitement de première intention. Une courte corticothérapie orale sur cinq à six jours peut parfois être utile. Lorsqu’on sait programmer la saison des allergènes, un antihistaminique peut être donné en prévention, pendant la saison.
* En cas d’allergie à un petit nombre d’allergènes (pollens, acariens) l’immunothérapie, sublinguale de préférence, beaucoup moins contraignante, peut être envisagée. Elle consiste en l’administration de l’allergène en forte concentration sous la langue (sous forme de gouttes ou en spray, bientôt en comprimés). La durée de la désensibilisation est au minimum de trois ans.
Les mesures hygiéno-diététiques sont importantes, même si elles apparaissent rigoureuses et difficiles à appliquer : aérer quotidiennement des pièces et la literie (deux heures après avoir passé l’aspirateur), température peu élevée (18°- 20°C), éviter les humidificateurs, supprimer les tissus muraux, les moquettes et les tapis, préférer les sommiers à lattes, couettes et oreillers en matière synthétique (lavables à 60°C), housses antiacariens...
Asthme : le suivi du traitement
Alors qu’il existe des traitements efficaces, il est paradoxal qu’un asthmatique sur trois ait un asthme mal contrôlé et que les décès dus à un asthme soient encore si fréquents. L’asthme, dont la prévalence augmente constamment, touche aujourd’hui 3,5 millions de Français dont 10 % souffrent d’asthme sévère. Dans les douze derniers mois, 70 % des asthmatiques sévères ont souffert d’au moins une crise limitant la capacité de s’exprimer et donc d’appeler les secours et plus de 30 % se sont rendus aux urgences. En France, on recense 2 000 décès dus à l’asthme par an, soit plus de cinq décès par jour. Or, la plupart de ces décès seraient évitables par un bon contrôle de la maladie. Les études statistiques montrent qu’un asthmatique sur trois est mal ou insuffisamment traité. 50 % des asthmatiques n’utilisent pas correctement leur aérosol doseur. Pourtant, dès lors qu’un asthmatique est bien suivi et bien traité et que son asthme est contrôlé, il doit pouvoir mener une vie normale et connaître de longues périodes sans symptôme.
Vos conseils
■ Ne pas hésiter à pratiquer une activité physique (seule la plongée sous-marine avec bouteille est contre-indiquée).
■ Eviter tout contact avec les allergènes, le tabagisme.
■ Prendre régulièrement son traitement, même en dehors des crises.
■ Savoir reconnaître une crise d’asthme : gêne respiratoire, accès de toux, essoufflement, respiration sifflante.
■ Avoir toujours sur soi le traitement de la crise (bronchodilatateur).
■ En cas de crise, rester calme. Prendre immédiatement le traitement prescrit par le médecin.
■ Devant des signes de gravité : aggravation de la gêne respiratoire, essoufflement au repos, respiration rapide, difficultés à parler... appeler immédiatement les secours (15, 18 ou 112 sur le portable).
■ Se rincer la bouche après inhalation de corticoïdes.
■ Vaccination antigrippale.
Les explorations fonctionnelles respiratoires
La présence de râles sibilants peut évoquer un asthme, mais un examen clinique seul n’est pas suffisant. Des explorations fonctionnelles respiratoires sont nécessaires au diagnostic. La mesure du débit expiratoire de pointe permet de mesurer l’obstruction bronchique. L’amélioration de cette valeur après la prise d’un bêta-2-mimétique témoigne du caractère réversible de cette obstruction et est un élément supplémentaire en faveur de l’asthme. Cette mesure doit être complétée par une spirométrie qui permet de mesurer le VEMS (volume expiratoire maximal en une seconde), la capacité vitale et le rapport de Tiffeneau (VEMS / capacité vitale).
Une prise en charge bien codifiée
En 2006, le GINA (Global Initiative for Asthma) a réorienté la prise en charge de l’asthme non plus sur sa sévérité, mais sur le contrôle des symptômes : optimal, acceptable, inacceptable. La prise en charge de l’asthme débute par l’identification et si possible, l’éviction de l’allergène ou des allergènes responsables de la maladie. Les traitements médicamenteux auront ensuite pour objectif d’obtenir le contrôle de la maladie asthmatique afin d’éviter la survenue d’exacerbations.
* En cas d’asthme intermittent, c’est à dire quand le patient ne présente que très rarement des symptômes (pas plus d’une fois par semaine le jour, et deux fois par mois la nuit), on se limite à l’inhalation de bêta-2 mimétiques à courte durée d’action à la demande qui entraînent une relaxation de la musculature bronchique par stimulation de leurs récepteurs bêtaadrénergiques.
* L’asthme persistant se décline en trois stades :
- Les asthmes persistants légers relèvent d’un traitement de fond par des corticoïdes inhalés (500 microgrammes de béclométasone ou équivalent par jour ou 400 microgrammes de budésonide par jour ou encore fluticasone à 250 microgrammes par jour). Des problèmes de tolérance locale peuvent être observés : candidoses oropharyngées, dysphonies...) Ils peuvent être prévenus par l’utilisation de chambres d’inhalation et par le rinçage soigneux de la bouche après inhalation.
- Les asthmes persistants modérés nécessitent un traitement de fond associant des corticoïdes inhalés (500 à 1 000 microgrammes de béclométasone ou équivalent) à des bêta 2 mimétiques à longue durée d’action (en association fixe ou séparés) ou à un antileucotriène (montelukast : Singulair 10 mg à avaler sans croquer le soir) indiqué également en prévention de l’asthme d’effort. Les associations fixes de corticoïdes inhalés et de bêta-mimétiques de longue durée d’action facilitent l’observance : fluticasone/ salmétérol (Sérétide Diskus), budésonide/ formotérol (Symbicort Turbuhaler).
- Les asthmes persistants sévères conduisent à augmenter le traitement en majorant les doses de corticoïdes inhalées (1 500 à 2 000 microgrammes d’équivalent de béclométasone) associés à des bêta-2 mimétiques de longue durée d’action ou à un antileucotriène. L’insuffisance de cette association nécessite la prise de corticoïdes per os à dose minimale efficace. Ils doivent être pris en cure courte, le matin (0,5 à 1 mg/kg/j de prednisone ou prednisolone) pendant cinq jours sans décroissance des posologies. Les anti-IgE sont réservés aux asthmes sévères qui ne sont pas soulagés par le traitement conventionnel (corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs) : omalizumab (Zolair). L’éducation du patient est très importante et l’observance du traitement de fond est une notion capitale à intégrer pour le patient, l’adolescent en particulier.
Tout est lié
D’autant qu’au niveau des allergies les choses sont en constante évolution : dégradation de l’environnement et de la qualité de vie sont directement responsables de leur augmentation. En outre, une étude de l’Inserm parue récemment a défrayé la chronique : pour la première fois, le lien a été fait entre pollution atmosphérique et incidence de l’asthme chez l’enfant. Tout est lié. Devant la croissance des maladies allergiques (allergies respiratoires et allergies alimentaires : 8 % des petits enfants), il est indispensable de porter un diagnostic précoce, surtout chez l’enfant. « Dans l’idéal, il faudrait agir avant 3 ans. C’est à cet âge qu’une prise en charge de l’allergie aurait le plus de chances de prévenir un asthme ultérieur en agissant sur les facteurs prédisposants. A 5 ans, les jeux sont faits», a souligné le Pr Pierre Scheinmann durant le 2e congrès francophone d’allergologie. L’immunothérapie représente le seul traitement étiologique de la maladie. Son administration par voie sublinguale constitue un progrès surtout chez l’enfant, où elle est validée à partir de l’âge de 5 ans. Quant aux allergies médicamenteuses, elles sont aujourd’hui mieux cernées. Il faut savoir qu’elles ne se produisent pas toujours dans les heures qui suivent la prise du médicament – plusieurs mois après, parfois – et qu’elles peuvent être très graves : 10 % de décès en général, mais 40 % dans le syndrome de Lyell. Plusieurs types de tests cutanés sont utilisés pour le bilan. Les problèmes d’allergie, d’asthme et de BPCO concernent des centaines de millions de personnes dans le monde qui souffrent d’affections respiratoires, c’est ainsi que l’Alliance mondiale contre les affections respiratoires chroniques (Gard) composante de l’OMS, a été créée. Le lancement de la branche francophone de l’Alliance a été annoncé lors de ce congrès pour lutter contre la charge des maladies respiratoires en France et en Afrique francophone. En matière d’asthme et d’allergies, il faut bien le reconnaître, tout reste à faire.
Dossier réalisé par Julie Raynaud
Photo Miguel Medina
Pour en savoir plus
- Association « Asthme et allergies », Infos Services (numéro vert) : 0 800 19 20 21
- Sites internet : www.asmanet.com www.allergienet.com www.pollens.fr (Réseau national de surveillance aérobiologique).
INTERVIEW
« Une priorité : le contrôle de l’asthme »
Pr Daniel Vervloet, président de l’association « Asthme & allergie »
Quelles sont les nouvelles approches dans la prise en charge de l’asthme ?
L’asthme reste en France un problème de santé publique préoccupant. Trois millions de Français sont concernés et l’on déplore 2 000 décès par an. Pourtant, des traitements efficaces sont disponibles. Mais, on observe comme dans toute maladie chronique, un problème d’observance. C’est ainsi que depuis 2006, les nouvelles recommandations internationales proposent désormais que le suivi de la maladie repose sur le contrôle de l’asthme au quotidien. Quelle que soit sa sévérité, il faut que l’asthme soit contrôlé pour que le malade arrive à vivre normalement et notamment fasse du sport... Le thème de notre campagne cette année est « Asthmatiques, bougez, c’est possible ! »
Quelles sont les conditions pour un contrôle optimal ?
Il faut arriver à ce que le malade adhère pleinement à la proposition thérapeutique. Il faut donc qu’il comprenne bien la maladie asthmatique et la différence entre les traitements de fond et de crise. Par ailleurs, son médecin doit lui remettre un plan d’action écrit personnalisé afin qu’il sache reconnaître les signes précurseurs de la crise et agir en conséquence. On arrive ainsi, dans l’idéal, à une autogestion de la maladie par le malade, ce qui est loin d’être le cas actuellement... L’éducation thérapeutique est primordiale.
Quel peut être le rôle du pharmacien ?
Son rôle d’information est capital tant sur les médicaments que pour les conseils d’hygiène de vie. Les patients ont parfois peur des médicaments. Ils redoutent leurs effets secondaires ou craignent de s’y habituer et qu’ils soient avec le temps, moins efficaces. Le pharmacien peut les rassurer et faciliter l’observance. Il peut également diriger les patients vers leur médecin lorsqu’un terrain asthmatique est soupçonné, en particulier en cas de rhinite allergique. 20 % des patients souffrant de rhinite ont un asthme associé.
Réponses aux patients
■ Comment se protéger des pollens ?
« Il faut éviter de sortir en début de matinée et en fin d’après-midi car les taux de pollens sont plus importants. De même, lorsqu’il y a du soleil et du vent, ne pas ouvrir les fenêtres. Protéger vos yeux avec des lunettes de soleil bien enveloppantes. Brossez-vous (ou lavez-vous) les cheveux après chaque promenade pour ne pas déposer de pollen dans votre maison. Rincez-vous le nez avec du sérum physiologique ou un soluté d’eau de mer matin et soir. »
■ Qu’est ce que la désensibilisation ?
« La désensibilisation (immunothérapie spécifique), complémentaire de la prise en charge médicamenteuse des symptômes, constitue la seule méthode à visée préventive et curative de l’allergie. Son action consiste à réduire la sensibilité de l’organisme à l’allergène : en modulant progressivement la réponse immunitaire. La désensibilisation par voie sous-cutanée consiste à réaliser des injections tous les huit jours, puis tous les quinze jours enfin tous les mois, pendant au moins trois ans. Elle est aujourd’hui souvent remplacée par la voie sublinguale, tout aussi efficace et plus pratique.»
■ Mon fils n’arrive pas bien à se servir de l’aérosol- doseur...
« Il faut tout d’abord expirer à fond pour vider les poumons et retenir son souffle. Il faut ensuite introduire l’aérosol doseur dans la bouche et appuyer sur le flacon aérosol pour libérer une bouffée tout en inspirant à fond. Puis, fermer la bouche et retenir son souffle pendant 5 à 10 secondes. Ce dispositif nécessite une bonne coordination “main-bouche”. Il existe d’autres systèmes plus faciles d’emploi, notamment les inhalateurs de poudre ou l’adjonction d’une chambre d’inhalation. »
Critères de contrôle pour l’asthme
■ Peu ou pas de symptômes diurnes (moins de quatre fois/semaine) ou nocturnes (moins d’une fois par semaine).
■ Peu ou pas de crises ou d’exacerbations.
■ Besoin minimal en bêta mimétiques d’action rapide (inférieur à quatre doses/semaine).
■ Pas de limitation à l’effort ou lors d’activités normales.
■ Pas de visite en urgence.
Bêta-2 mimétiques inhalés de courte durée
Airomir, Asmanal, Bricanyl, Buventol, Maxair, Salbutamol, Spréor, Ventexxair, Ventilastin, Ventodisks, Ventoline.
Bêta-2 mimétiques d’action prolongée
Bricanyl LP, Foradil, Formoair, Oxéol, Serevent.
Les broncho-dilatateurs nébulisés
De nombreuses spécialités bêta-2 mimétiques sont sorties de la réserve hospitalière (Ventoline, Bricanyl...). Elles se présentent sous forme de solutions pour inhalation par nébuliseur en récipient unidose. Elles sont indiquées dans le traitement symptomatique des asthmes aigus graves de l’adulte et de l’enfant. Ces médicaments sont réservés aux situations aiguës graves nécessitant l’inhalation d’une posologie élevée de produit. L’anticholinergique Atrovent Solution pour nébulisation est également sortie de la réserve hospitalière. Chiffres-clés 3,5 millions d’asthmatiques. 8 à 10%des enfants. 7%des adultes. 60000 hospitalisations par an. 2 000 décès/an.
Vos conseils
■ Lavage de nez (eau de mer, sérum physiologique)
■ Aération, aspiration, housse anti-acariens, éviter les peluches, animaux à poils et à plumes ainsi que les plantes dans les chambres.
■ Attention aux allergies croisées entre pollens et aliments (pollen de bouleau et pomme ou noix, par exemple).
■ En cas de conjonctivite associée, collyre à visée antiallergique : antidégranulants mastocytaires (cromoglycate de sodium, acide N-acetyl aspartyl glutamique, nédocromil) ou antihistaminiques (azélastine, bromphéniramine, lévocabastine). Ne pas se frotter les yeux.
■ Consulter le calendrier pollinique.
Chiffres-clés
■ 4 millions de Français souffrent de rhinite allergique… Soit 15 % des adolescents et 25 % des adultes entre 20 et 40 ans.
■ 8 % d’enfants allergiques aux graminées.
■ 4 % d’enfants allergiques au bouleau.
■ 20 % des rhinitiques sont aussi asthmatiques.Des complications telles que l’anosmie (perte de l’odorat) ou l’agueusie (perte du goût) peuvent également gravement perturber la vie de ces patients. Le pharmacien est particulièrement impliqué dans la prise en charge de la rhinite allergique, car très souvent les patients vont le voir avant de s’adresser à leur médecin. On estime que 20 % des personnes souffrant de rhinite allergique demande conseil à leur pharmacien. Le diagnostic de la rhinite allergique est aisé devant l’apparition de symptômes évocateurs pendant une exposition aux allergènes : prurit nasal, salve d’éternuements, rhinorrhée aqueuse et obstruction nasale bilatérale. Ces manifestations classiques s’accompagnent souvent d’une conjonctivite avec larmoiement. Il faut orienter le patient vers un médecin lorsque les symptômes présentent un caractère saisonnier, répétitif ou s’il existe des antécédents familiaux ou personnels de maladie allergique. Le diagnostic est confirmé par des tests cutanés ou prick test, qui permettent de préciser les allergènes en cause. Il est important de supprimer les traitements antihistaminiques, antidépresseurs, et somnifères, une dizaine de jours avant la réalisation des tests. Le bilan ORL est indispensable en cas de rhinite persistante ou de symptômes atypiques. La liste des pneumallergènes d’origine végétale ou animale est longue : acariens (déjections), blattes, chats (poils, salive, urine), chevaux (squames), chiens, rongeurs, hamsters, lapins, oiseaux... Plus de la moitié des patients sont allergiques à la fois aux pollens et aux acariens. Le rôle des trophallergènes issus de l’alimentation n’est pas exclu, d’autant qu’il existe des allergies croisées (pomme et pollens de bouleau, céleri et pollens d’armoise). Sans oublier le rôle joué par les polluants chimiques (monoxyde d’azote, dioxyde de soufre, ozone...) et le tabac.
Deux critères : durée et sévérité des symptômes
Le traitement symptomatique de la rhinite allergique commence d’abord par l’éviction des allergènes et des irritants, dans la mesure du possible. Le consensus Aria (Allergic rhinitis and its impact on asthma) de l’OMS a codifié la sion des traitements en se fondant sur la durée des symptômes et sur leur sévérité. La rhinite est dite intermittente lorsque sa durée est inférieure à quatre jours par semaine ou inférieure à quatre semaines consécutives. Au-delà, elle est dite persistante. Le consensus distingue deux niveaux de gravité : la rhinite légère (symptômes peu gênants, sommeil et activités sociales, de loisirs, professionnelles normales) et la rhinite modérée à sévère dans le cas contraire.
* En cas de rhinite intermittente légère : anti-histaminique oral non sédatif (cétirizine, desloratadine, ebastine, féxofénadine, lévocétirizine, loratadine, mizolastine, oxatomide) ou nasal (azélastine : Allergodil). Ils réduisent efficacement le prurit nasal, les éternuements, la rhinorrhée et le larmoiement, mais ils sont moins actifs sur l’obstruction nasale. Des traitements locaux sont parfois associés : cromoglycate de sodium (Lomusol), acide Nacétylaspartylglutamique (Rhinaaxia)...
Antihistaminiques non anticholinergiques
■ cétirizine : virlix, zyrtec
■ desloratadine : aerius
■ ebastine : kestin
■ fexofénadine : telfast
■ lévocétirizine : xyzall
■ loratadine : clarytine
■ mizolastine : mizollen
■ oxatomide : tinset
* En cas de rhinite intermittente sévère ou persistante : on prescrira des corticoïdes locaux : béclométasone (Béclo- Rhino, Béconase), budésonide (Rhinacort), fluticasone (Flixonase), flunisolide (Nasalide), mométasone (Nasonex), tixocortol (Pivalone), triamcinolone (Nasacort). Ils atténuent la congestion nasale, le prurit, les éternuements et la rhinorrhée. Ils peuvent provoquer des picotements de la muqueuse nasale, des maux de gorge, de la sécheresse nasale, parfois des saignements. La présence d’une obstruction nasale majeure malgré un traitement bien mené peut justifier la prescription de vasoconstricteurs pour une courte durée (Aturgyl, Derinox, Déturgylone, Rhinamide...) pour éviter l’accoutumance.
* En cas de rhinite persistante modérée à sévère, les corticoïdes par voie intra-nasale constituent le traitement de première intention. Une courte corticothérapie orale sur cinq à six jours peut parfois être utile. Lorsqu’on sait programmer la saison des allergènes, un antihistaminique peut être donné en prévention, pendant la saison.
* En cas d’allergie à un petit nombre d’allergènes (pollens, acariens) l’immunothérapie, sublinguale de préférence, beaucoup moins contraignante, peut être envisagée. Elle consiste en l’administration de l’allergène en forte concentration sous la langue (sous forme de gouttes ou en spray, bientôt en comprimés). La durée de la désensibilisation est au minimum de trois ans.
Les mesures hygiéno-diététiques sont importantes, même si elles apparaissent rigoureuses et difficiles à appliquer : aérer quotidiennement des pièces et la literie (deux heures après avoir passé l’aspirateur), température peu élevée (18°- 20°C), éviter les humidificateurs, supprimer les tissus muraux, les moquettes et les tapis, préférer les sommiers à lattes, couettes et oreillers en matière synthétique (lavables à 60°C), housses antiacariens...
Asthme : le suivi du traitement
Alors qu’il existe des traitements efficaces, il est paradoxal qu’un asthmatique sur trois ait un asthme mal contrôlé et que les décès dus à un asthme soient encore si fréquents. L’asthme, dont la prévalence augmente constamment, touche aujourd’hui 3,5 millions de Français dont 10 % souffrent d’asthme sévère. Dans les douze derniers mois, 70 % des asthmatiques sévères ont souffert d’au moins une crise limitant la capacité de s’exprimer et donc d’appeler les secours et plus de 30 % se sont rendus aux urgences. En France, on recense 2 000 décès dus à l’asthme par an, soit plus de cinq décès par jour. Or, la plupart de ces décès seraient évitables par un bon contrôle de la maladie. Les études statistiques montrent qu’un asthmatique sur trois est mal ou insuffisamment traité. 50 % des asthmatiques n’utilisent pas correctement leur aérosol doseur. Pourtant, dès lors qu’un asthmatique est bien suivi et bien traité et que son asthme est contrôlé, il doit pouvoir mener une vie normale et connaître de longues périodes sans symptôme.
Vos conseils
■ Ne pas hésiter à pratiquer une activité physique (seule la plongée sous-marine avec bouteille est contre-indiquée).
■ Eviter tout contact avec les allergènes, le tabagisme.
■ Prendre régulièrement son traitement, même en dehors des crises.
■ Savoir reconnaître une crise d’asthme : gêne respiratoire, accès de toux, essoufflement, respiration sifflante.
■ Avoir toujours sur soi le traitement de la crise (bronchodilatateur).
■ En cas de crise, rester calme. Prendre immédiatement le traitement prescrit par le médecin.
■ Devant des signes de gravité : aggravation de la gêne respiratoire, essoufflement au repos, respiration rapide, difficultés à parler... appeler immédiatement les secours (15, 18 ou 112 sur le portable).
■ Se rincer la bouche après inhalation de corticoïdes.
■ Vaccination antigrippale.
Les explorations fonctionnelles respiratoires
La présence de râles sibilants peut évoquer un asthme, mais un examen clinique seul n’est pas suffisant. Des explorations fonctionnelles respiratoires sont nécessaires au diagnostic. La mesure du débit expiratoire de pointe permet de mesurer l’obstruction bronchique. L’amélioration de cette valeur après la prise d’un bêta-2-mimétique témoigne du caractère réversible de cette obstruction et est un élément supplémentaire en faveur de l’asthme. Cette mesure doit être complétée par une spirométrie qui permet de mesurer le VEMS (volume expiratoire maximal en une seconde), la capacité vitale et le rapport de Tiffeneau (VEMS / capacité vitale).
Une prise en charge bien codifiée
En 2006, le GINA (Global Initiative for Asthma) a réorienté la prise en charge de l’asthme non plus sur sa sévérité, mais sur le contrôle des symptômes : optimal, acceptable, inacceptable. La prise en charge de l’asthme débute par l’identification et si possible, l’éviction de l’allergène ou des allergènes responsables de la maladie. Les traitements médicamenteux auront ensuite pour objectif d’obtenir le contrôle de la maladie asthmatique afin d’éviter la survenue d’exacerbations.
* En cas d’asthme intermittent, c’est à dire quand le patient ne présente que très rarement des symptômes (pas plus d’une fois par semaine le jour, et deux fois par mois la nuit), on se limite à l’inhalation de bêta-2 mimétiques à courte durée d’action à la demande qui entraînent une relaxation de la musculature bronchique par stimulation de leurs récepteurs bêtaadrénergiques.
* L’asthme persistant se décline en trois stades :
- Les asthmes persistants légers relèvent d’un traitement de fond par des corticoïdes inhalés (500 microgrammes de béclométasone ou équivalent par jour ou 400 microgrammes de budésonide par jour ou encore fluticasone à 250 microgrammes par jour). Des problèmes de tolérance locale peuvent être observés : candidoses oropharyngées, dysphonies...) Ils peuvent être prévenus par l’utilisation de chambres d’inhalation et par le rinçage soigneux de la bouche après inhalation.
- Les asthmes persistants modérés nécessitent un traitement de fond associant des corticoïdes inhalés (500 à 1 000 microgrammes de béclométasone ou équivalent) à des bêta 2 mimétiques à longue durée d’action (en association fixe ou séparés) ou à un antileucotriène (montelukast : Singulair 10 mg à avaler sans croquer le soir) indiqué également en prévention de l’asthme d’effort. Les associations fixes de corticoïdes inhalés et de bêta-mimétiques de longue durée d’action facilitent l’observance : fluticasone/ salmétérol (Sérétide Diskus), budésonide/ formotérol (Symbicort Turbuhaler).
- Les asthmes persistants sévères conduisent à augmenter le traitement en majorant les doses de corticoïdes inhalées (1 500 à 2 000 microgrammes d’équivalent de béclométasone) associés à des bêta-2 mimétiques de longue durée d’action ou à un antileucotriène. L’insuffisance de cette association nécessite la prise de corticoïdes per os à dose minimale efficace. Ils doivent être pris en cure courte, le matin (0,5 à 1 mg/kg/j de prednisone ou prednisolone) pendant cinq jours sans décroissance des posologies. Les anti-IgE sont réservés aux asthmes sévères qui ne sont pas soulagés par le traitement conventionnel (corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs) : omalizumab (Zolair). L’éducation du patient est très importante et l’observance du traitement de fond est une notion capitale à intégrer pour le patient, l’adolescent en particulier.
Tout est lié
D’autant qu’au niveau des allergies les choses sont en constante évolution : dégradation de l’environnement et de la qualité de vie sont directement responsables de leur augmentation. En outre, une étude de l’Inserm parue récemment a défrayé la chronique : pour la première fois, le lien a été fait entre pollution atmosphérique et incidence de l’asthme chez l’enfant. Tout est lié. Devant la croissance des maladies allergiques (allergies respiratoires et allergies alimentaires : 8 % des petits enfants), il est indispensable de porter un diagnostic précoce, surtout chez l’enfant. « Dans l’idéal, il faudrait agir avant 3 ans. C’est à cet âge qu’une prise en charge de l’allergie aurait le plus de chances de prévenir un asthme ultérieur en agissant sur les facteurs prédisposants. A 5 ans, les jeux sont faits», a souligné le Pr Pierre Scheinmann durant le 2e congrès francophone d’allergologie. L’immunothérapie représente le seul traitement étiologique de la maladie. Son administration par voie sublinguale constitue un progrès surtout chez l’enfant, où elle est validée à partir de l’âge de 5 ans. Quant aux allergies médicamenteuses, elles sont aujourd’hui mieux cernées. Il faut savoir qu’elles ne se produisent pas toujours dans les heures qui suivent la prise du médicament – plusieurs mois après, parfois – et qu’elles peuvent être très graves : 10 % de décès en général, mais 40 % dans le syndrome de Lyell. Plusieurs types de tests cutanés sont utilisés pour le bilan. Les problèmes d’allergie, d’asthme et de BPCO concernent des centaines de millions de personnes dans le monde qui souffrent d’affections respiratoires, c’est ainsi que l’Alliance mondiale contre les affections respiratoires chroniques (Gard) composante de l’OMS, a été créée. Le lancement de la branche francophone de l’Alliance a été annoncé lors de ce congrès pour lutter contre la charge des maladies respiratoires en France et en Afrique francophone. En matière d’asthme et d’allergies, il faut bien le reconnaître, tout reste à faire.
Dossier réalisé par Julie Raynaud
Photo Miguel Medina
Pour en savoir plus
- Association « Asthme et allergies », Infos Services (numéro vert) : 0 800 19 20 21
- Sites internet : www.asmanet.com www.allergienet.com www.pollens.fr (Réseau national de surveillance aérobiologique).
INTERVIEW
« Une priorité : le contrôle de l’asthme »
Pr Daniel Vervloet, président de l’association « Asthme & allergie »
Quelles sont les nouvelles approches dans la prise en charge de l’asthme ?
L’asthme reste en France un problème de santé publique préoccupant. Trois millions de Français sont concernés et l’on déplore 2 000 décès par an. Pourtant, des traitements efficaces sont disponibles. Mais, on observe comme dans toute maladie chronique, un problème d’observance. C’est ainsi que depuis 2006, les nouvelles recommandations internationales proposent désormais que le suivi de la maladie repose sur le contrôle de l’asthme au quotidien. Quelle que soit sa sévérité, il faut que l’asthme soit contrôlé pour que le malade arrive à vivre normalement et notamment fasse du sport... Le thème de notre campagne cette année est « Asthmatiques, bougez, c’est possible ! »
Quelles sont les conditions pour un contrôle optimal ?
Il faut arriver à ce que le malade adhère pleinement à la proposition thérapeutique. Il faut donc qu’il comprenne bien la maladie asthmatique et la différence entre les traitements de fond et de crise. Par ailleurs, son médecin doit lui remettre un plan d’action écrit personnalisé afin qu’il sache reconnaître les signes précurseurs de la crise et agir en conséquence. On arrive ainsi, dans l’idéal, à une autogestion de la maladie par le malade, ce qui est loin d’être le cas actuellement... L’éducation thérapeutique est primordiale.
Quel peut être le rôle du pharmacien ?
Son rôle d’information est capital tant sur les médicaments que pour les conseils d’hygiène de vie. Les patients ont parfois peur des médicaments. Ils redoutent leurs effets secondaires ou craignent de s’y habituer et qu’ils soient avec le temps, moins efficaces. Le pharmacien peut les rassurer et faciliter l’observance. Il peut également diriger les patients vers leur médecin lorsqu’un terrain asthmatique est soupçonné, en particulier en cas de rhinite allergique. 20 % des patients souffrant de rhinite ont un asthme associé.
Réponses aux patients
■ Comment se protéger des pollens ?
« Il faut éviter de sortir en début de matinée et en fin d’après-midi car les taux de pollens sont plus importants. De même, lorsqu’il y a du soleil et du vent, ne pas ouvrir les fenêtres. Protéger vos yeux avec des lunettes de soleil bien enveloppantes. Brossez-vous (ou lavez-vous) les cheveux après chaque promenade pour ne pas déposer de pollen dans votre maison. Rincez-vous le nez avec du sérum physiologique ou un soluté d’eau de mer matin et soir. »
■ Qu’est ce que la désensibilisation ?
« La désensibilisation (immunothérapie spécifique), complémentaire de la prise en charge médicamenteuse des symptômes, constitue la seule méthode à visée préventive et curative de l’allergie. Son action consiste à réduire la sensibilité de l’organisme à l’allergène : en modulant progressivement la réponse immunitaire. La désensibilisation par voie sous-cutanée consiste à réaliser des injections tous les huit jours, puis tous les quinze jours enfin tous les mois, pendant au moins trois ans. Elle est aujourd’hui souvent remplacée par la voie sublinguale, tout aussi efficace et plus pratique.»
■ Mon fils n’arrive pas bien à se servir de l’aérosol- doseur...
« Il faut tout d’abord expirer à fond pour vider les poumons et retenir son souffle. Il faut ensuite introduire l’aérosol doseur dans la bouche et appuyer sur le flacon aérosol pour libérer une bouffée tout en inspirant à fond. Puis, fermer la bouche et retenir son souffle pendant 5 à 10 secondes. Ce dispositif nécessite une bonne coordination “main-bouche”. Il existe d’autres systèmes plus faciles d’emploi, notamment les inhalateurs de poudre ou l’adjonction d’une chambre d’inhalation. »
Critères de contrôle pour l’asthme
■ Peu ou pas de symptômes diurnes (moins de quatre fois/semaine) ou nocturnes (moins d’une fois par semaine).
■ Peu ou pas de crises ou d’exacerbations.
■ Besoin minimal en bêta mimétiques d’action rapide (inférieur à quatre doses/semaine).
■ Pas de limitation à l’effort ou lors d’activités normales.
■ Pas de visite en urgence.
Bêta-2 mimétiques inhalés de courte durée
Airomir, Asmanal, Bricanyl, Buventol, Maxair, Salbutamol, Spréor, Ventexxair, Ventilastin, Ventodisks, Ventoline.
Bêta-2 mimétiques d’action prolongée
Bricanyl LP, Foradil, Formoair, Oxéol, Serevent.
Les broncho-dilatateurs nébulisés
De nombreuses spécialités bêta-2 mimétiques sont sorties de la réserve hospitalière (Ventoline, Bricanyl...). Elles se présentent sous forme de solutions pour inhalation par nébuliseur en récipient unidose. Elles sont indiquées dans le traitement symptomatique des asthmes aigus graves de l’adulte et de l’enfant. Ces médicaments sont réservés aux situations aiguës graves nécessitant l’inhalation d’une posologie élevée de produit. L’anticholinergique Atrovent Solution pour nébulisation est également sortie de la réserve hospitalière. Chiffres-clés 3,5 millions d’asthmatiques. 8 à 10%des enfants. 7%des adultes. 60000 hospitalisations par an. 2 000 décès/an.
Vos conseils
■ Lavage de nez (eau de mer, sérum physiologique)
■ Aération, aspiration, housse anti-acariens, éviter les peluches, animaux à poils et à plumes ainsi que les plantes dans les chambres.
■ Attention aux allergies croisées entre pollens et aliments (pollen de bouleau et pomme ou noix, par exemple).
■ En cas de conjonctivite associée, collyre à visée antiallergique : antidégranulants mastocytaires (cromoglycate de sodium, acide N-acetyl aspartyl glutamique, nédocromil) ou antihistaminiques (azélastine, bromphéniramine, lévocabastine). Ne pas se frotter les yeux.
■ Consulter le calendrier pollinique.
13 rue Ballu 75009 Paris