n°1191
juin 2007
Actualité
Politique
Et maintenant ?
Soixante ans qu’un pharmacien n’avait pas pris les rênes de la Santé. Au-delà du symbole, les chantiers qui attendent Roselyne Bachelot sont énormes, et ses marges de manoeuvre, limitées.
Consacré par les urnes le 6 mai dernier, le président Sarkozy a tôt fait de mettre en place le gouvernement resserré et féminisé qu’il avait promis durant sa campagne. Un gouvernement « commando » de quinze membres seulement – auxquels s’ajoutent quatre secrétaires d’État – censé répondre avec plus de souplesse et de rapidité aux enjeux du moment. Un gouvernement dont il faudra aussi, dans les semaines et les mois qui viennent, comprendre le mode d’emploi. Car le Meccano institutionnel auquel les acteurs de santé étaient habitués accuse, lui aussi, quelques modifications. Exit le secrétariat d’État à l’Assurance maladie : c’est désormais dans le bureau du ministre des Comptes publics – Éric Woerth – que seront gérés les deniers de la santé. À charge pour Roselyne Bachelot, titulaire du poste avec celui de la Jeunesse et des Sports, d’élaborer une politique de santé et de négocier avec les partenaires sociaux. Bref, comme le dit dans un sourire un expert des constructions gouvernementales, « à Bachelot les dépenses, à Woerth les économies ». Ministre avant tout Un pharmacien sera-t-il plus avisé pour diriger le ministère de la Santé que ne l’ont été les médecins qui se sont succédés avenue de Ségur ? La question ne se pose pas en ces termes. « Il faut se réjouir d’avoir un pharmacien ministre de la Santé, car c’est un événement historique », estime le président de la FSPF, qui voit en Roselyne Bachelot « une consoeur qui connaît bien la pharmacie d’officine car elle-même a été installée et donc aujourd’hui un ministre qui connaît bien notre secteur ». Pour autant, tempère Pierre Leportier, « nous aurons évidemment besoin d’aller lui expliquer la manière dont nous appréhendons les problèmes, car elle n’a pas forcément la même vue que nous sur certains sujets ». De son côté, la ministre de la Santé, que nous avions interviewée il y a deux ans (Le Pharmacien de France, février 2005), nous confiait : « Je me refuse à intervenir directement sur des sujets purement pharmaceutiques pour éviter le mélange des genres. Je ne me permettrai jamais de parler au nom des pharmaciens, ce qui ne m’empêche pas de demeurer très attentive à l’évolution de la profession, et de vouer à mon métier un attachement profond ».
Des chiffres dans le rouge
C’est donc une personnalité politique aguerrie, et affranchie de ses racines professionnelles, qui prend aujourd’hui le gouvernail de la Santé. Outre son partage de responsabilités Il semblerait que Roselyne Bachelot ne soit pas la première disciple de Galien à occuper le poste de ministre de la Santé. Selon nos informations, un pharmacien aurait assumé cette charge en 1946, dans le gouvernement provisoire présidé par Georges Bidault au lendemain de la guerre. Ex-résistant, communiste, et surtout pharmacien, René Arthaud fut durant moins de six mois ministre de la Santé publique et de la Population. Il quitta la vie politique en 1953. avec Éric Woerth sur le versant financier, Roselyne Bachelot devra naviguer sur une mer agitée. Avec deux dossiers prioritaires : le rétablissement des comptes de l’Assurance maladie et l’élaboration du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2008. Évidemment, l’un conditionne l’autre, et le moins qu’on puisse dire, c’est que le PLFSS fera les frais d’une conjoncture financière peu brillante, puisque le déficit de la Sécu dépassera probablement de deux milliards les prévisions réalisées, pour atteindre dix milliards d’euros ! La faute aux soins de ville, auxquels le précédent gouvernement avait assigné un taux d’évolution jugé à l’époque « irréaliste » par la FSPF. La ministre de la Santé le reconnaît ellemême : l’objectif était « extrêmement ambitieux ». Pour enrayer cette tendance, elle s’engage à « mettre en place avec les partenaires un certain nombre de mesures médicalisées qui, d’ailleurs, étaient fixées, mais n’ont pas été suffisamment mises en oeuvre dans la première partie de cette année ».
Un PLFSS sous haute surveillance
C’est dans ce contexte délicat que Roselyne Bachelot devra également s’attaquer à la rédaction du PLFSS pour 2008, qui sera soumis à l’automne au Parlement, et qui comprendra la déjà célèbre franchise de soins à la charge des malades, défendue par Nicolas Sarkozy durant sa campagne. Une initiative dont Pierre Leportier attend de connaître le détail : « Je suis plus soucieux des modalités d’application que du principe même de la franchise. On a suffisamment souffert de cette logique de régulation des comptes sur le dos des professionnels de santé et de l’organisation de la santé elle-même. À partir du moment où un président de la République entend rééquilibrer les comptes de la Sécurité sociale plutôt par les recettes que par les dépenses, que ce soit au travers d’une TVA sociale ou de la franchise, on ne peut être qu’intéressé par la démarche. Cela fait longtemps que nous recommandons d’adapter les recettes aux dépenses, et non l’inverse. Sans vouloir remettre en question par ailleurs la logique de rationalisation des dépenses basée sur une efficience médicale plutôt que sur une efficience comptable ». Au-delà, les pharmaciens seront extrêmement attentifs aux options financières défendues dans ce projet de loi. Échaudés par la loi de financement 2006, fragilisés dans leur économie, ils n’entendent pas faire les frais de nouvelles ponctions. « Nous souhaitons pouvoir rencontrer madame Bachelot au plus tôt pour lui exposer notre position », annonce Pierre Leportier. Beaucoup de questions agitent la profession – notamment l’attitude de la Commission européenne – et il appartient aujourd’hui aux responsables politiques de mettre en oeuvre les engagements pris durant la campagne.
Laurent Gainza
Photo Miguel Medina
INTERVIEW
« Une organisation surprenante »
Spécialiste des questions d’Assurance maladie, Pascal Beau analyse la nouvelle architecture gouvernementale en matière de santé et évalue les marges de manoeuvre de Roselyne Bachelot.
Comment accueillez-vous le redécoupage des ministères opéré par François Fillon, la Santé étant désormais gérée à Ségur et les comptes sociaux à Bercy ?
Pascal Beau : C’est une organisation qui surprend et qui déçoit un peu dans la mesure où, comme beaucoup d’acteurs de la santé, on aurait pu souhaiter que soient réunis au sein d’un même ministère tous les éléments touchant à la politique de santé, en termes de définition, de conception, d’élaboration, de mise en forme et enfin de concrétisation. Le fait d’avoir scindé l’orientation et le financement peut induire une confusion, des problèmes d’équilibres, d’arbitrages, de dynamique et de responsabilisation. Très souvent, dans l’histoire des ministères, chaque fois qu’on a ôté la responsabilité des financements à un ministre de la Santé, les professions de santé ont eu tendance à se sentir moins responsabilisées. Dans cette configuration, on peut craindre que les uns jouent contre les autres, et qu’à la sortie l’optimisation ne soit pas au rendez-vous. Donc, très honnêtement, il y a une déception, d’autant plus que la réforme de 2004 semblait avoir réussi à poser les termes d’une cohérence d’ensemble.
Pourtant, même lorsque l’Assurance maladie était sous la responsabilité du ministre de la Santé, Bercy a toujours eu son mot à dire...
Bien sûr, on a toujours été dans des arbitrages interministériels et Bercy a toujours eu le droit de faire entendre son point de vue sur les choix économiques. Mais une vraie politique de santé doit intégrer l’ensemble des composantes nécessaires à son élaboration. Cela renvoie aussi au poids politique des ministres. Xavier Bertrand avait peut-être des arbitrages à solliciter avec son collègue des Finances, mais il n’en demeurait pas moins que le principe de la tragédie grecque – unité de lieu, de temps et d’action – était acquis, tant par les gouvernements de droite que par ceux de gauche.
En clair, peut-on craindre le retour à une logique de gestion comptable ?
Il est trop tôt pour le dire. Mais je pense – et c’est à ce stade une question ouverte – que la création d’un ministère des Comptes publics risque de préfigurer une évolution inquiétante allant vers une fusion de la loi de finance du budget de l’État et de la loi de financement de la Sécurité sociale. Il y a déjà eu des rapports en ce sens, et dès lors qu’on grouperait, dans une sorte de magma général, les finances de l’Assurance maladie et celles de l’État, on pourrait s’inquiéter d’une dérive vers une logique purement financière et comptable. Tant que nous n’aurons pas obtenu de précisions là-dessus, la question se posera.
Qu’est-ce qui peut empêcher ce type de dérive ?
Il y a deux choses qui peuvent entrer en ligne de compte pour atténuer ce phénomène. D’abord, l’équipe de Nicolas Sarkozy et de François Fillon est très présidentielle, et il faudra regarder beaucoup du côté de leurs entourages, qui vont être très actifs et prégnants sur les arbitrages et les choix qui seront faits. En outre, nous avons maintenant un directeur de l’Uncam [Frédéric Van Roeckeghem, ndlr] qui dispose de prérogatives fortes et qui reste encore l’interface avec les professions de santé dans la négociation conventionnelle. À ma connaissance, le président de la République n’a pas annoncé dans son programme une remise en cause de la gouvernance telle qu’elle existe depuis maintenant trois ans.
Roselyne Bachelot conservera-t-elle un rôle important dans l’élaboration du prochain Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) ?
Son rôle peut être énorme. Les institutions ne valent que par l’esprit de ceux qui les animent. Si elle n’est qu’un relais des attentes des professions de santé vis-àvis de son collègue des Comptes publics et du Premier ministre, elle ne peut être qu’en position de faiblesse. En revanche, si elle construit une vision cohérente, globale, solide et raisonnable des arbitrages médicaux et économiques, son poids politique sera incontestable. Qui plus est, elle retirera sans doute une épine du pied de son collège Éric Woerth, car je ne suis pas sûr qu’il accueille tout cela avec une satisfaction évidente, étant donné la grande complexité et la grande sensibilité du sujet. Ce qui est clair, c’est que la loi de financement 2008 va être difficile parce que le gouvernement va vouloir imprimer sa marque, et que le contexte financier est difficile : on peut évidemment craindre que l’Objectif national des dépenses d’Assurance maladie (Ondam) soit dépassé et que le Comité d’alerte réclame des mesures.
Pensez-vous que la nouvelle ministre de la Santé se situera dans la continuité de son prédécesseur ?
Roselyne Bachelot est une professionnelle, à la fois courageuse et indépendante. Je pense aussi qu’il y aura plus une continuité qu’une rupture par rapport à Xavier Bertrand, et qu’elle aura davantage de temps pour s’atteler aux mutations structurelles que les professions de santé souhaitent.
Un docteur en pharmacie à la tête de la Santé. Ça peut changer les choses ?
Peut-être pas. Mais le fait que Roselyne Bachelot soit pharmacienne de formation peut susciter une approche un peu plus ouverte des dossiers. Une approche qui ne soit pas, s’agissant de la santé des Français, simplement focalisée sur le corps médical. Cela serait une bonne chose. Nous adorons nos médecins, mais nous pensons aussi que tout ne passe pas à travers la seule médecine. Nous rentrons aujourd’hui dans une nouvelle période. Le renouvellement de la démographie professionnelle va s’accélérer, les problèmes vont être de plus en plus aigus, et c’est l’occasion d’ouvrir ce grand chantier national de l’offre de soins, notamment en médecine ambulatoire. C’est de mon point de vue la priorité pour elle. Si dans les cinq ans elle parvient à amorcer cette mutation sur les missions, les qualifications, l’organisation sur les territoires, alors elle aura imprimé sa marque.
Propos recueillis par Laurent Gainza
Législatives : la FSPF occupe le terrain Et voici l’acte II du dispositif mis en place par la Fédération pour rappeler l’officine au bon souvenir des candidats en campagne. Après la présidentielle, c’est au tour des législatives de mobiliser les troupes syndicales. Tandis que Pierre Leportier et les membres de son Bureau national prennent contact avec les ministres de tutelle et leurs équipes nouvellement constituées, l’ensemble des présidents de syndicats départementaux est mobilisé pour aller à la rencontre des candidats à la députation. « 2007 est une année décisive pour l’avenir de notre profession, commente le président de la FSPF. À l’automne, les discussions au Parlement relatives au PLFSS 2008 devraient être déterminantes et définir les contours de ce que seront nos perspectives professionnelles pour les années à venir. » Or, il y a longtemps que les ministres ne sont plus le seuls à déterminer la politique de la France en matière de santé. Les futurs députés et les sénateurs en place seront les législateurs du prochain PLFSS. « Il est plus que jamais important aujourd’hui que nous nous mobilisions pour les sensibiliser sur les contraintes et les menaces qui pèsent actuellement sur nos officines implantées dans leur territoire. Une fragilisation trop importante de notre activité mettrait progressivement à mal la permanence et la proximité du service de soins que nous contribuons à assurer. » Mission a donc été donnée aux présidents départementaux d’aller à la rencontre des candidats et d’exposer clairement, chiffres et données à l’appui, les forces, les contraintes, mais aussi les craintes du réseau officinal. Une mission de bons offices indispensable, qui se poursuivra au-delà des deux tours de scrutin (les 10 et 17 juin) : c’est en effet cet été que sera rédigé le PLFSS 2008, et il importe de ne pas relâcher ces efforts d’information des élus.
Des chiffres dans le rouge
C’est donc une personnalité politique aguerrie, et affranchie de ses racines professionnelles, qui prend aujourd’hui le gouvernail de la Santé. Outre son partage de responsabilités Il semblerait que Roselyne Bachelot ne soit pas la première disciple de Galien à occuper le poste de ministre de la Santé. Selon nos informations, un pharmacien aurait assumé cette charge en 1946, dans le gouvernement provisoire présidé par Georges Bidault au lendemain de la guerre. Ex-résistant, communiste, et surtout pharmacien, René Arthaud fut durant moins de six mois ministre de la Santé publique et de la Population. Il quitta la vie politique en 1953. avec Éric Woerth sur le versant financier, Roselyne Bachelot devra naviguer sur une mer agitée. Avec deux dossiers prioritaires : le rétablissement des comptes de l’Assurance maladie et l’élaboration du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2008. Évidemment, l’un conditionne l’autre, et le moins qu’on puisse dire, c’est que le PLFSS fera les frais d’une conjoncture financière peu brillante, puisque le déficit de la Sécu dépassera probablement de deux milliards les prévisions réalisées, pour atteindre dix milliards d’euros ! La faute aux soins de ville, auxquels le précédent gouvernement avait assigné un taux d’évolution jugé à l’époque « irréaliste » par la FSPF. La ministre de la Santé le reconnaît ellemême : l’objectif était « extrêmement ambitieux ». Pour enrayer cette tendance, elle s’engage à « mettre en place avec les partenaires un certain nombre de mesures médicalisées qui, d’ailleurs, étaient fixées, mais n’ont pas été suffisamment mises en oeuvre dans la première partie de cette année ».
Un PLFSS sous haute surveillance
C’est dans ce contexte délicat que Roselyne Bachelot devra également s’attaquer à la rédaction du PLFSS pour 2008, qui sera soumis à l’automne au Parlement, et qui comprendra la déjà célèbre franchise de soins à la charge des malades, défendue par Nicolas Sarkozy durant sa campagne. Une initiative dont Pierre Leportier attend de connaître le détail : « Je suis plus soucieux des modalités d’application que du principe même de la franchise. On a suffisamment souffert de cette logique de régulation des comptes sur le dos des professionnels de santé et de l’organisation de la santé elle-même. À partir du moment où un président de la République entend rééquilibrer les comptes de la Sécurité sociale plutôt par les recettes que par les dépenses, que ce soit au travers d’une TVA sociale ou de la franchise, on ne peut être qu’intéressé par la démarche. Cela fait longtemps que nous recommandons d’adapter les recettes aux dépenses, et non l’inverse. Sans vouloir remettre en question par ailleurs la logique de rationalisation des dépenses basée sur une efficience médicale plutôt que sur une efficience comptable ». Au-delà, les pharmaciens seront extrêmement attentifs aux options financières défendues dans ce projet de loi. Échaudés par la loi de financement 2006, fragilisés dans leur économie, ils n’entendent pas faire les frais de nouvelles ponctions. « Nous souhaitons pouvoir rencontrer madame Bachelot au plus tôt pour lui exposer notre position », annonce Pierre Leportier. Beaucoup de questions agitent la profession – notamment l’attitude de la Commission européenne – et il appartient aujourd’hui aux responsables politiques de mettre en oeuvre les engagements pris durant la campagne.
Laurent Gainza
Photo Miguel Medina
INTERVIEW
« Une organisation surprenante »
Spécialiste des questions d’Assurance maladie, Pascal Beau analyse la nouvelle architecture gouvernementale en matière de santé et évalue les marges de manoeuvre de Roselyne Bachelot.
Comment accueillez-vous le redécoupage des ministères opéré par François Fillon, la Santé étant désormais gérée à Ségur et les comptes sociaux à Bercy ?
Pascal Beau : C’est une organisation qui surprend et qui déçoit un peu dans la mesure où, comme beaucoup d’acteurs de la santé, on aurait pu souhaiter que soient réunis au sein d’un même ministère tous les éléments touchant à la politique de santé, en termes de définition, de conception, d’élaboration, de mise en forme et enfin de concrétisation. Le fait d’avoir scindé l’orientation et le financement peut induire une confusion, des problèmes d’équilibres, d’arbitrages, de dynamique et de responsabilisation. Très souvent, dans l’histoire des ministères, chaque fois qu’on a ôté la responsabilité des financements à un ministre de la Santé, les professions de santé ont eu tendance à se sentir moins responsabilisées. Dans cette configuration, on peut craindre que les uns jouent contre les autres, et qu’à la sortie l’optimisation ne soit pas au rendez-vous. Donc, très honnêtement, il y a une déception, d’autant plus que la réforme de 2004 semblait avoir réussi à poser les termes d’une cohérence d’ensemble.
Pourtant, même lorsque l’Assurance maladie était sous la responsabilité du ministre de la Santé, Bercy a toujours eu son mot à dire...
Bien sûr, on a toujours été dans des arbitrages interministériels et Bercy a toujours eu le droit de faire entendre son point de vue sur les choix économiques. Mais une vraie politique de santé doit intégrer l’ensemble des composantes nécessaires à son élaboration. Cela renvoie aussi au poids politique des ministres. Xavier Bertrand avait peut-être des arbitrages à solliciter avec son collègue des Finances, mais il n’en demeurait pas moins que le principe de la tragédie grecque – unité de lieu, de temps et d’action – était acquis, tant par les gouvernements de droite que par ceux de gauche.
En clair, peut-on craindre le retour à une logique de gestion comptable ?
Il est trop tôt pour le dire. Mais je pense – et c’est à ce stade une question ouverte – que la création d’un ministère des Comptes publics risque de préfigurer une évolution inquiétante allant vers une fusion de la loi de finance du budget de l’État et de la loi de financement de la Sécurité sociale. Il y a déjà eu des rapports en ce sens, et dès lors qu’on grouperait, dans une sorte de magma général, les finances de l’Assurance maladie et celles de l’État, on pourrait s’inquiéter d’une dérive vers une logique purement financière et comptable. Tant que nous n’aurons pas obtenu de précisions là-dessus, la question se posera.
Qu’est-ce qui peut empêcher ce type de dérive ?
Il y a deux choses qui peuvent entrer en ligne de compte pour atténuer ce phénomène. D’abord, l’équipe de Nicolas Sarkozy et de François Fillon est très présidentielle, et il faudra regarder beaucoup du côté de leurs entourages, qui vont être très actifs et prégnants sur les arbitrages et les choix qui seront faits. En outre, nous avons maintenant un directeur de l’Uncam [Frédéric Van Roeckeghem, ndlr] qui dispose de prérogatives fortes et qui reste encore l’interface avec les professions de santé dans la négociation conventionnelle. À ma connaissance, le président de la République n’a pas annoncé dans son programme une remise en cause de la gouvernance telle qu’elle existe depuis maintenant trois ans.
Roselyne Bachelot conservera-t-elle un rôle important dans l’élaboration du prochain Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) ?
Son rôle peut être énorme. Les institutions ne valent que par l’esprit de ceux qui les animent. Si elle n’est qu’un relais des attentes des professions de santé vis-àvis de son collègue des Comptes publics et du Premier ministre, elle ne peut être qu’en position de faiblesse. En revanche, si elle construit une vision cohérente, globale, solide et raisonnable des arbitrages médicaux et économiques, son poids politique sera incontestable. Qui plus est, elle retirera sans doute une épine du pied de son collège Éric Woerth, car je ne suis pas sûr qu’il accueille tout cela avec une satisfaction évidente, étant donné la grande complexité et la grande sensibilité du sujet. Ce qui est clair, c’est que la loi de financement 2008 va être difficile parce que le gouvernement va vouloir imprimer sa marque, et que le contexte financier est difficile : on peut évidemment craindre que l’Objectif national des dépenses d’Assurance maladie (Ondam) soit dépassé et que le Comité d’alerte réclame des mesures.
Pensez-vous que la nouvelle ministre de la Santé se situera dans la continuité de son prédécesseur ?
Roselyne Bachelot est une professionnelle, à la fois courageuse et indépendante. Je pense aussi qu’il y aura plus une continuité qu’une rupture par rapport à Xavier Bertrand, et qu’elle aura davantage de temps pour s’atteler aux mutations structurelles que les professions de santé souhaitent.
Un docteur en pharmacie à la tête de la Santé. Ça peut changer les choses ?
Peut-être pas. Mais le fait que Roselyne Bachelot soit pharmacienne de formation peut susciter une approche un peu plus ouverte des dossiers. Une approche qui ne soit pas, s’agissant de la santé des Français, simplement focalisée sur le corps médical. Cela serait une bonne chose. Nous adorons nos médecins, mais nous pensons aussi que tout ne passe pas à travers la seule médecine. Nous rentrons aujourd’hui dans une nouvelle période. Le renouvellement de la démographie professionnelle va s’accélérer, les problèmes vont être de plus en plus aigus, et c’est l’occasion d’ouvrir ce grand chantier national de l’offre de soins, notamment en médecine ambulatoire. C’est de mon point de vue la priorité pour elle. Si dans les cinq ans elle parvient à amorcer cette mutation sur les missions, les qualifications, l’organisation sur les territoires, alors elle aura imprimé sa marque.
Propos recueillis par Laurent Gainza
Législatives : la FSPF occupe le terrain Et voici l’acte II du dispositif mis en place par la Fédération pour rappeler l’officine au bon souvenir des candidats en campagne. Après la présidentielle, c’est au tour des législatives de mobiliser les troupes syndicales. Tandis que Pierre Leportier et les membres de son Bureau national prennent contact avec les ministres de tutelle et leurs équipes nouvellement constituées, l’ensemble des présidents de syndicats départementaux est mobilisé pour aller à la rencontre des candidats à la députation. « 2007 est une année décisive pour l’avenir de notre profession, commente le président de la FSPF. À l’automne, les discussions au Parlement relatives au PLFSS 2008 devraient être déterminantes et définir les contours de ce que seront nos perspectives professionnelles pour les années à venir. » Or, il y a longtemps que les ministres ne sont plus le seuls à déterminer la politique de la France en matière de santé. Les futurs députés et les sénateurs en place seront les législateurs du prochain PLFSS. « Il est plus que jamais important aujourd’hui que nous nous mobilisions pour les sensibiliser sur les contraintes et les menaces qui pèsent actuellement sur nos officines implantées dans leur territoire. Une fragilisation trop importante de notre activité mettrait progressivement à mal la permanence et la proximité du service de soins que nous contribuons à assurer. » Mission a donc été donnée aux présidents départementaux d’aller à la rencontre des candidats et d’exposer clairement, chiffres et données à l’appui, les forces, les contraintes, mais aussi les craintes du réseau officinal. Une mission de bons offices indispensable, qui se poursuivra au-delà des deux tours de scrutin (les 10 et 17 juin) : c’est en effet cet été que sera rédigé le PLFSS 2008, et il importe de ne pas relâcher ces efforts d’information des élus.
13 rue Ballu 75009 Paris