n°1201 juin 2008

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Actualité Prospective Pharmacie, année ZERO

Entre négociations et revendications, l’incertitude règne. Pourtant, l’avenir de l’officine se jouera dans les six mois à venir dans les couloirs de la Commission européenne et du ministère de la Santé.

Si ça continue, l’OTC va devenir le cadet des soucis de la profession, et l’annulation d’une partie de la convention pharmaceutique (voir p. 5), une simple anecdote. L’Armageddon de la protection sociale se prépare et cela ne pouvait pas tomber à un pire moment pour la profession qui se trouve prise entre trois feux croisés : ceux de Leclerc, de la Commission européenne qui vient de sceller le sort des laboratoires d’analyses médicales (voir interview p. 12) et d’un gouvernement qui prépare pêlemêle une loi de modernisation de la santé dantesque, un PLFSS « de rigueur » – selon les termes d’Eric Woerth – dans lequel le médicament fera figure d’épouvantail, et une réforme du financement et de l’organisation de la santé aux proportions bibliques... Le tableau ressemble à du Jérôme Bosch, autant dire que la profession se prépare à des mois douloureux. Les symboles que charrient la lutte contre le passage de l’OTC en supermarché ne doivent pas masquer une réalité économique : 76 % du chiffre d’affaires de l’officine provient du médicament remboursable et toute action drastique dans ce secteur serait plus dommageable pour les pharmacies que la perte de l’automédication. Comment en est-on arrivé là ? Retour en arrière : le 23 janvier dernier, les pharmaciens ont eu envie d’embrasser Nicolas Sarkozy comme du bon pain après qu’il ait rejeté à la surprise générale les conclusions du rapport Attali sur les pharmaciens. Moins de quatre mois après, la profession, qui avait massivement voté pour lui, se retrouve à plus de 70 % insatisfaite de son bilan. Plus qu’une volte-face, un désaveu. Il faut dire qu’entre temps, ils se sont pris plusieurs revers slicés de leur président. Déjà le silence du chef de l’Etat sur l’ouverture du capital est de plus en plus assourdissant au moment où la France va prendre la tête de l’Europe. Inquiétant quand on sait que Nicolas Sarkozy tient à ce que sa présidence soit exemplaire. De plus, les franchises commencent à faire leur petit effet, selon les termes de Frédéric van Roeckeghem : « Il y a un infléchissement notable des dépenses remboursées de médicaments au premier trimestre qui va au-delà de l’effet direct et mécanique des cinquante centimes d’euros par boîte de médicaments », affirme le directeur général de la Cnam, d’habitude plus que pondéré.

Marges... de manoeuvre

Moins de remboursements, c’est moins de CA pour les officines : 30 millions de boîtes selon la Fédération, soit 4,6 % de moins en unités. Au niveau local, on serre les dents : « Nos pertes de marge sur le premier trimestre pour notre seul département se monte à 8 millions d’euros, d’après les chiffres Pharmastat. Si l’on extrapole ces chiffres au niveau national, ce n’est pas 35 millions d’euros que l’on va perdre en marge brute sur l’année entière comme le prévoit la Fédération, maisbien 300 millions ! », analyse Charles Fauré, président du syndicat des Bouches-du-Rhône. La FSPF en a profité pour glisser une demande de réévaluation du premier taux de la marge dégressive lissée. Peine perdue du côté du ministère, peu enclin à pousser un petit billet en ces temps d’hyperactivité réformatrice. C’est un fait : le calendrier social a rarement été aussi chargé. Le silence du chef de l'Etat sur l'ouverture du capital est de plus en plus assourdissant Complètement absentes de la campagne présidentielle, les questions de santé et de financement de la Sécu sont revenues en force dans le débat national. Volée de rapports (Larcher, Flajolet, Ritter, Gagneux...), remise des conclusions de la RGPP(1) – sorte de méga audit des dépenses de l’Etat –, nouvelle répartition des rôles entre Sécu et complémentaires... Les autorités font feu de tout bois, non sans paradoxes : au moment où l’on parle de libéralisation à outrance, la tendance est à l’étatisation des finances de la santé, avec Eric Woerth dans le rôle du gendarme. La RGPP parle par exemple de dispositifs de « stabilisation automatique » qui ressembleraient trait pour trait à des comités d’alerte réguliers : souvenezvous de l’été 2007. D’un point de vue comptable, cela permettrait de naviguer à vue en cas de dépassements de l’Ondam(2) et prendre des mesures au « fil de l’eau », comme en Allemagne. Le nouvel objectif est clair – aussi clair que celui de 2004 : zéro déficit en 2012 ! Mais cette fois, le gouvernement déploie les grands moyens juridiques : le budget de la Sécu ne pourra plus être présenté qu’à l’équilibre et l’inverse sera anti-cons-ti-tu-tion-nel, qu’on se le dise ! Effet de manche, peutêtre, mais qui en dit long sur la motivation de l’équipe en place : la fin justifie les moyens. Autre bon augure du futur PLFSS en ces temps troublés, le rapport de la Mecss(3) sorti récemment ne propose pas la révolution mais conforte les pharmaciens dans leur rôle de « substituteurs » génériques et de tenants de l’automédication. Ces propositions – intéressantes au demeurant – ne sont pas vraiment nouvelles.

Donnant-donnant

Néanmoins, qui veut voir l’avenir de l’officine ne doit pas se tourner vers l’Assemblée ni même vers Bruxelles, mais bien vers le ministère de la Santé où des négociations cruciales entre les pharmaciens et le cabinet de Roselyne Bachelot ont lieu actuellement au sein de quatre ateliers intitulés « continuité de la prise en charge ville-hôpital », « le pharmacien dans le parcours de soins », « délégation de tâches, évolution du mode de rémunération » et enfin « communication et systèmes d’informations entre professionnels de santé ». Pour l’instant tenus secrets, les travaux de ces groupes de travail focalisent plus particulièrement sur le diabète, l’asthme, le cancer, l’hypertension / hypercholestérolémie / hypertriglycéridémie, le VIH, l’obésité, la maladie d’Alzheimer, les polypathologies de la personne âgée. Rien que ça. Le programme est vertigineux quand on sait que les conclusions sont à rendre d’ici le 20 juin et que les avancées seront actées – au chausse-pied s’il le faut – dans la loi de modernisation de la santé ; le grand oeuvre de Roselyne Bachelot pas-sera au vote en octobre prochain. Cela a tout l’air d’une course contre la montre, et en vérité c’en est certainement une : contre la Commission européenne, contre le lobby de la grande distribution... La profession a un gros coup à jouer : quel prix symbolique les pharmaciens sont-ils prêts à payer pour s’extraire de cette guerre de tranchée ? La profession a un gros coup à jouer Catherine Lemorton, députée toulousaine et passionaria de l’officine tendance sociale, pense – et elle n’est la seule – qu’« introduire plus d’honoraires dans la rémunération des pharmaciens aiderait à faire la part des choses. La marge au pourcentage n’est plus tenable ni financièrement ni vis-à-vis de la population. On a laissé trop longtemps dériver la profession vers le mercantilisme. Il est anormal qu’un pharmacien faisant partie d’un réseau de prise en charge de la toxicomanie soit rémunéré comme un autre sur une boîte de Subutex. » Une petite révolution, malgré tout. « En fait, on ne changerait pas grand-chose sauf la philosophie, nous serions encore plus des professionnels de santé, résume un fin connaisseur du système. Le seul problème est que certaines pharmacies serait avantagées par le système et d’autres pénalisées. Tout changement de rémunération perturberait le réseau. » Dix jours après la clôture de ces ateliers, la France prendra la tête de l’Europe, la profession ne peut pas renoncer au dialogue avec Roselyne Bachelot : dans le cas contraire, son cas sera réglé avec beaucoup de moins de tact par l’Elysée, Matignon ou Bercy. Tout ira vite, très vite. Tenez vous prêts.

Laurent Simon

(1) Révision générale des politiques publiques
(2) Objectif national de dépenses d’Assurance maladie
(3) Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale, dont la rapporteure est Mme Catherine Lemorton, pharmacienne.


 
INTERVIEW « La dérèglementation ne se limitera pas à la biologie »
Jean Benoît, président du syndicat des biologistes

Contre toute attente, le gouvernement vient d’accorder à la Commission européenne que les laboratoires d’analyses médicales puissent être ouverts à des investisseurs extérieurs au-delà de 25 %, comme c’est le cas actuellement. Vous êtes surpris de ce « lâchage » ?

Surpris, non mais lâché, oui ! L’Etat français a reçu tour à tour une mise en demeure puis un avis motivé de la Commission européenne, surtout centré sur les SEL. Aujourd’hui, nous voilà obligés d’ouvrir le capital de nos SEL à hauteur de 100 %. Le texte passera rapidement au vote avec la loi sur les Egos [Loi de modernisation du système de santé, NDLR], certainement dès le mois d’octobre prochain. Nous étions coincés : dans notre argumentaire, il était impossible de prouver a priori les bienfaits pour les patients du système actuel.

Les officinaux voient la situation des LABM avec inquiétude...

Sincèrement, je ne vois pas comment cette déréglementation pourrait être limités aux laboratoires de biologie. Toutes les SEL seront concernées : les kinésithérapeutes, les dentistes... et les officinaux ! Mais nos collègues libéraux ont été un peu longs à percuter. Maintenant, seul Nicolas Sarkozy peut faire quelque chose pour nous, mais je ne suis pas très optimiste, le libéralisme est dans l’air du temps.

Vous reste-t-il un recours pour contrer cette ouverture du capital ?

Je suis désabusé. Tout le monde sait où on va aller, tout le monde sait que ce n’est pas bon mais on y va quand même ! D’autres professions suivront : la décision a échappé au ministère de la Santé qui voulait nous défendre ; notre question a été tranchée à l’Elysée, à Matignon et à Bercy. C’est la libre circulation des biens et des capitaux et la liberté d’installation dans l’Europe qui sont en jeu, nous n’avions aucun recours.



Année zéro pour la SécuEric Woerth, ministre du Budget, a prévenu : le poste « médicament » est trop important, il va falloir tailler dedans. Il est extrêmement improbable qu’il soit de nouveau prêt à tenter un hara-kiri politique en augmentant le seuil des franchises tant la colère gronde parmi des assurés au pouvoir d’achat déjà rogné. En revanche, le bouclier sanitaire – une somme maximale déboursée par les patients et calculée en fonction du revenu chaque année – est toujours à l’étude. D’autres vagues de déremboursements sont également à exclure à moyen terme. En revanche, un tour de vis conséquent sur la gestion des ALD est à prévoir ainsi que le transfert de nombreuses charges sur les complémentaires. Le grand chantier sera lancé début 2009. Priorité est pour l’instant donnée à la réforme administrative avec la loi de modernisation de la santé qui portera les Agences régionales de santé sur les fonds baptismaux.
Un calendrier social surchargé Fin mai : annonce de la Révision générale des politiques publiques (RGPP) sur les prestations sociales.
 Fin juin : fin des concertations avec le ministère sur l’avenir de la pharmacie
 1er juillet : la France prend la présidence de l’Union européenne.
 Juillet : début des discussions sur la loi de modernisation du système de santé
 Octobre : loi de modernisation du système de santé à l’Assemblée nationale
 Novembre : vote du PLFSS
 31 décembre : fin de la présidence française de l’Union
 1er semestre 2009 : réforme du financement de la Sécurité sociale

Année Zéro pour les complémentairesNicolas Sarkozy l’a dit et Eric Woerth l’a répété : l’Assurance maladie va transférer certaines de ses charges aux complémentaires. En septembre dernier, le Président avait annoncé un « grand débat » sur ce qui devait « être financé par la solidarité nationale » et ce qui devait « relever de la responsabilité individuelle à travers une couverture complémentaire ». Le débat se situe plutôt sur la nature exacte des soins qui tomberont dans leur escarcelle : optique, dentaire mais aussi vignettes bleues pour les ALD... Rien n’est tranché. Et tant pis pour le pouvoir d’achat des patients, tout désengagement de la Sécu se retrouvant démultiplié sur la facture des complémentaires. Signe des temps : l’Institut des données de santé vient d’accorder aux mutuelles l’accès à ses informations : bases de données de la Cnam, des hôpitaux... Le risque pour les pharmaciens est de se retrouver avec une multitude de payeurs en position de force, qui seront à même, si le coeur leur en dit, de créer des réseaux d’officines partenaires à la manière du très décrié projet Santéclair. A suivre.

 
INTERVIEW
« L’heure de vérité approche »
Yves Bur, député, spécialiste du médicament

La réforme de 2004 était la « der des ders » et elle a échoué... De quelles marges de manoeuvre dispose le gouvernement ?

A l’évidence, on n’a voulu faire de peine à personne en faisant pendant plusieurs années les fonds de tiroir. Aujourd’hui, on est à l’heure des choix : il faut peser sur les dépenses pour entrer dans le vif du sujet. La logique de la maîtrise médicalisée n’a pas été menée au bout, les professionnels ne sont pour la plupart pas au courant de leurs objectifs. La réforme de 2004 est restée très parcellaire mais elle a eu un mérite, celui de remettre l’Assurance maladie au coeur de la gestion du risque. Quant aux déficits, mon opinion est qu’il faudra déjà frôler l’équilibre en 2010 pour l’atteindre en 2012. Plus de recettes par la CSG ? Ce serait un tonneau sans fond et le système en profiterait pour dépenser plus, en particulier pour l’hôpital et le médicament.

Qu’est ce que les complémentaires vont pouvoir rembourser qu’elles ne remboursent pas actuellement : les vignettes à 35 %, les frais d’optique, dentaires... ?

Sur la question des ALD, j’ai déjà dit que le remboursement intégral des vignettes bleues à 35 % ne me paraissait pas justifié. Ces médicaments doivent être pris en charge par les complémentaires, quitte à ce qu’elles puissent le faire « activement ». On pourra transférer aux mutuelles les données nécessaires pour faire des remboursements « éclairés ». De manière générale, il faut que les complémentaires fassent de la gestion du risque et cessent d’être des payeurs aveugles. Sinon, in fine, c’est le pouvoir d’achat des Français qui sera touché.

Cela passera-t-il par une obligation de délivrer des conditionnements trimestriels quand ils sont disponibles ?

La vraie question est : sommes nous capables d’appliquer des mesures simples dont le principe a été édicté il y a plusieurs années ? Personne n’est chaud, tout le monde veut profiter du système mais au final, tout le monde sera perdant. La somme des conservatismes fait que notre système de santé continue à générer des déficits. Les franchises, par exemple, étaient un « one shot » au coût politique très élevé que le gouvernement ne renouvellera pas. L’heure de vérité approche : les multiples concertations et/ou Etats généraux étant finis, ça va être un été chaud !