n°1201
juin 2008
Santé
Substitution
La méthadone se perfectionne
Très stigmatisante, la méthadone s’achète une normalité en sortant sous forme de gélules. Plus pratique, plus discret... mais à certaines conditions.
La méthadone a le vent en poupe depuis le desserrement des écrous légaux autour de sa primoprescription en 2002, pour rééquilibrer les proportions avec l’hégémonique buprénorphine : près de 80 000 patients alors. Toujours dans cette optique, la méthadone est aujourd’hui proposée en gélules. Pas une révolution... sauf pour les patients concernés. Difficile d’estimer la cible, mais sur les 23 000 « substitués » sur le territoire, 5 000 pourraient à terme passer à la forme solide. « La méthadone en gélules n’est pas destinée à tous mais seulement à ceux qui sont le mieux insérés socialement. La présentation en gélules était une nécessité : pas un seul médicament à prendre au long cours n’était encore présenté sous forme de sirop. Mes patients arrivaient à la pharmacie avec un sac à dos qui repartait rempli ! Sans compter que la solution de méthadone est extrêmement amère », analyse Stéphane Robinet, titulaire à Strasbourg et grand spécialiste de la dépendance aux opiacés. Le risque d’accident par ingestion est assez limité puisque le conditionnement est « child proof ». Heureusement parce que la dose létale est faible : à peine 1 mg par kg ! Les sujets « naïfs » aux opiacés sont extrêmement sensibles à des doses même thérapeutiques de méthadone. Un seul comprimé de 40 mg, s’il est déjà très dangereux pour un adulte de 80 kg, est mortel pour un enfant. Les gélules de méthadone ne se destinent donc qu’à des patients bien stabilisés qui utilisent déjà le sirop « en ville ».
La confiance ne règne pas
Sa prescription est ultra surveillée : primoprescription par un médecin de centre puis relais par un médecin de ville... Mais à la différence du sirop, le patient retournera voir le praticien du dispensaire tous les six mois, avec examens urinaires à la clef pour vérifier la compliance et l’absence de rechute. Les mailles du filet sont donc serrées. Le passage d’une forme à l’autre se fera sans brusquerie, « au fil de l’eau », pour reprendre l’expression de Stéphane Robinet. Plus de sucre – toujours problématique pour les diabétiques –, plus d’alcool – toujours problématique chez... les alcooliques – et enfin plus d’amertume liée à la prise du produit : les gélules ont très peu d’inconvénients. D’autant que la galénique a été spécialement étudiée pour éviter l’injection : mélangée à de l’eau, le contenu des gélules forme une pâte insoluble. Prochain évènement dans le petit monde de la substitution : la sortie maintes fois repoussée de la suboxone, mélange de buprénorphine et de naloxone. Le produit passe en ce moment sous les fourches caudines de la Commission de la transparence. Rendez-vous en septembre.
Laurent Simon
Photo Miguel Medina
L’Afssaps gère les risquesPour pallier d’éventuels abus, un plan de gestion des risques a été mis en place :
● Pharmacovigilance renforcée
● Blister « child proof »
● Dosage maximal de 40 mg
● Protocole de soins entre patient, médecin de la Caisse et celui du dispensaire
● Etude de cohorte menée par Bouchara, exploitant de la méthadone
● Lettre d’accompagnement pour les patients et les professionnels de santé
● Ordonnance sécurisée / primoprescription en dispensaire / renouvellement semestriel
Psychotropes, le barrage officinalLes conditions de prise en charge par l’Assurance maladie de certains psychotropes ont été récemment restreintes à l’inscription sur l’ordonnance directement par le médecin de la pharmacie référente. L’officine référente est évidemment laissée au libre choix du patient. En clair : pas de pharmacie « préinscrite » sur la prescription, pas de remboursement... au moins pour le flunitrazépam (Rohypnol), le méthylphénidate (Ritaline), la buprénorphine haut dosage – le Subutex, donc, et pas le Temgesic, qui en contient également – ainsi que la méthadone. Si le patient sort des clous, le remboursement sera carrément conditionné à un protocole de soins entre le patient et son ou ses médecins. Seule exception : pour les gélules de méthadone, ce protocole est imposé d’emblée. L’objectif est double : améliorer la qualité des soins, évidemment, mais aussi « renforcer le lien entre le médecin et le pharmacien ».
La confiance ne règne pas
Sa prescription est ultra surveillée : primoprescription par un médecin de centre puis relais par un médecin de ville... Mais à la différence du sirop, le patient retournera voir le praticien du dispensaire tous les six mois, avec examens urinaires à la clef pour vérifier la compliance et l’absence de rechute. Les mailles du filet sont donc serrées. Le passage d’une forme à l’autre se fera sans brusquerie, « au fil de l’eau », pour reprendre l’expression de Stéphane Robinet. Plus de sucre – toujours problématique pour les diabétiques –, plus d’alcool – toujours problématique chez... les alcooliques – et enfin plus d’amertume liée à la prise du produit : les gélules ont très peu d’inconvénients. D’autant que la galénique a été spécialement étudiée pour éviter l’injection : mélangée à de l’eau, le contenu des gélules forme une pâte insoluble. Prochain évènement dans le petit monde de la substitution : la sortie maintes fois repoussée de la suboxone, mélange de buprénorphine et de naloxone. Le produit passe en ce moment sous les fourches caudines de la Commission de la transparence. Rendez-vous en septembre.
Laurent Simon
Photo Miguel Medina
L’Afssaps gère les risquesPour pallier d’éventuels abus, un plan de gestion des risques a été mis en place :
● Pharmacovigilance renforcée
● Blister « child proof »
● Dosage maximal de 40 mg
● Protocole de soins entre patient, médecin de la Caisse et celui du dispensaire
● Etude de cohorte menée par Bouchara, exploitant de la méthadone
● Lettre d’accompagnement pour les patients et les professionnels de santé
● Ordonnance sécurisée / primoprescription en dispensaire / renouvellement semestriel
Psychotropes, le barrage officinalLes conditions de prise en charge par l’Assurance maladie de certains psychotropes ont été récemment restreintes à l’inscription sur l’ordonnance directement par le médecin de la pharmacie référente. L’officine référente est évidemment laissée au libre choix du patient. En clair : pas de pharmacie « préinscrite » sur la prescription, pas de remboursement... au moins pour le flunitrazépam (Rohypnol), le méthylphénidate (Ritaline), la buprénorphine haut dosage – le Subutex, donc, et pas le Temgesic, qui en contient également – ainsi que la méthadone. Si le patient sort des clous, le remboursement sera carrément conditionné à un protocole de soins entre le patient et son ou ses médecins. Seule exception : pour les gélules de méthadone, ce protocole est imposé d’emblée. L’objectif est double : améliorer la qualité des soins, évidemment, mais aussi « renforcer le lien entre le médecin et le pharmacien ».
13 rue Ballu 75009 Paris