n°1211 juin 2009

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Actualité Législation Ehpad/officine, la nouvelle donne

Ultra complexe, le dossier de la forfaitisation des médicaments en Ehpad a connu une évolution chaotique. Alors que les conclusions du rapport Lancry devraient être dévoilées mi-juin, les questions demeurent plus nombreuses que les réponses.

Dans quelle mesure les officines pourront-elles conserver le marché des Ehpad* ? Voilà, pour les pharmaciens, tout l’enjeu des tractations actuelles entre les syndicats, l’Ordre, les représentants des maisons de retraite, de l’Assurance maladie, des ministères de la Santé et du secrétariat d’Etat à la Solidarité. Le dossier avance cahin-caha, à coup de réunions plénières, bilatérales ou tripartites. Et pour cause : « Personne n’a voulu que les médicaments soient forfaiti - sés, excepté le ministère », note Claude Baroukh, qui suit ce dossier pour la FSPF. Du coup, les obstacles juridiques et réglementaires se multiplient alors que les différents acteurs tentent tant bien que mal de démêler cet écheveau. Les expérimentations concernant la réintroduction du forfait de soins en Ehpad doivent s’appuyer sur un arsenal réglementaire, mais aucun des textes prévus – un décret et deux arrêtés portant sur la convention-type Ehpad/ officines, la préparation des doses à administrer (PDA) et les bonnes pratiques de dispensation des médicaments – n’est finalisé. A l’approche du démarrage de ces expérimentations, voici un aperçu des principales avancées et des points d’achoppement de ce dossier.

1. Qui veut du forfait ?
Un consensus a été trouvé pour maintenir un système de dispensation sur sept jours. 
Au terme d’une longue controverse, l’article 45 du PLFSS 2009 réintroduisant le médicament dans le forfait de soins des Ehpad avait finalement été adopté. Objectifs affichés : assurer une meilleure maîtrise des volumes de médicaments utilisés, lutter contre l’iatrogénie en prévoyant un renforcement du rôle du médecin coordonnateur et la désignation d’un pharmacien référent quand l’établissement ne dispose pas de pharmacie à usage intérieur (PUI). Pierre-Jean Lancry, directeur de la Santé à la Caisse centrale de la MSA, a été chargé par Roselyne Bachelot et Valérie Létard, secrétaire d’Etat à la Solidarité, de préparer la phase expérimentale de cette réforme, qui débutera cet été pour s’achever au plus tard le 1er janvier 2011. Détail de l’échantillon participant à l’expérimentation, données disponibles sur le coût du médicament en Ehpad, coût de l’enveloppe à transférer des soins de ville en médico-social… les inconnues demeurent nombreuses et il faudra attendre la mi-juin pour en savoir plus. Pour l’échantillon concerné, il est acquis que l’expérimentation portera a priori sur 400 établissements (200 publics, 100 privés et 100 associatifs). Seules certitudes : il s’agira exclusivement d’Ehpad dépourvus de PUI et l’expérimentation devra porter sur des établissements très diversifiés. Mais quid des critères de taille et de situation géographique ?
 
+ Les avancées
La perspective d’une rémunération spécifique mise en place pour le pharmacien référent est quasiment acquise, du moins pendant l’expérimentation, à la grande satisfaction de la FSPF qui a été suivie sur sa demande d’un forfait de 50 centimes d’euro/jour/patient. « Il faut profiter de l’opportunité du pharmacien référent pour assurer une rémunération stable au pharmacien intervenant en Ehpad », insiste son président Philippe Gaertner.

? Les inconnues
La liste en sus, prévue pour les médicaments les plus chers (hors forfait), doit être élaborée en parallèle par un groupe de travail piloté notamment par la Direction de la Sécurité sociale (DSS), qui étudie la possibilité de moduler les forfaits. « La DSS a indiqué que cette liste sera toujours évolutive », note Claude Baroukh.
- Le projet de texte confirme l’obligation pour les Ehpad de passer un appel d’offres – selon des critères encore indéterminés – pour se fournir en médicaments mais écarte la pratique des remises.
- Qui va payer les dépassements ? Quelle sera l’incidence de la taille de l’établissement sur les coûts ? L’enveloppe comprend- elle uniquement les médicaments ou l’ensemble des prestations pharmaceutiques ? Autant de questions inhérentes à une logique de forfaitisation, et qui demeurent sans réponses.

2. Le problème PDA
Aucun des textes de l’arsenal réglementaire n’est finalisé 
C’est le principal frein à l’avancée globale du dossier. Attendu depuis trois mois, le décret PDA (préparation des doses à administrer) va légaliser formellement une pratique largement répandue malgré le flou juridique. En résumé, ce texte prévoit qu’au sein de ces établissements, le stockage et la PDA soit réalisée conformément aux Bonnes pratiques de dispensation définies par un arrêté, tout comme leur champ d’application, le personnel concerné, les règles d’hygiène à appliquer, la formation du personnel, les locaux où elle doit s’effectuer, les méthodes de reconditionnement, la livraison et le transport.

+ Les avancées
- Tous les représentants de la profession sont tombés d’accord pour considérer que la PDA est une prestation spécifique et Pierre-Jean Lancry tient à ce qu’elle soit réalisée en pharmacie.
- Le recours à des piluliers limités à sept jours a fait consensus. « Le Leem est d’accord pour que les laboratoires s’adaptent et produisent des blisters prédécoupables et individualisables, ce qui serait valable pour tous les conditionnements de ville », précise Claude Baroukh.

? Les inconnues
- Qu’en est-il de la responsabilité du pharmacien en cas de défectuosité des produits livrés ? On ne le sait pas encore.

3. Une convention en gestation

Prévue depuis 2005, la future convention cadre organisera la coordination entre l’établissement et le(s) pharmacien(s) sur la permanence des prestations pharmaceutiques et la transmission des informations. Elle doit définir clairement les rôles respectifs du pharmacien référent et du pharmacien dispensateur et leur relation, préciser l’organisation et la coordination entre le(s) pharmacien(s) et l’équipe soignante sur le bon usage du médicament et la lutte contre la iatrogénie. La perspective d’une rémunération spécifique pour le pharmacien référent est quasiment acquise

+ Les avancées
- Lors des réunions, « il a été conclu que la fourniture en médicaments des Ehpad ne pouvait fonctionner par rotation sachant qu’au final, il n’y aura qu’un seul pharmacien référent », note Claude Baroukh. Le « partage » des résidents sera donc la règle.

? Les inconnues
- Qui sera le pharmacien référent parmi les divers pharmaciens intervenant dans un même Ehpad ? « La LFSS indique bien qu’il ne peut y avoir qu’un pharmacien référent. Il s’agira donc d’un ‘‘gentleman agreement’’ ou du choix de l’Ehpad », analyse Claude Baroukh.

Alors qu’il ne reste plus qu’un gros mois avant le début de la phase expérimentale, « il est hors de question de s’y lancer tant qu’on n’aura pas les textes définitifs et s’ils ne nous conviennent pas », prévient l’élu syndical. A bon entendeur...

Fanny Rey
Photo Miguel Medina

* Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.  

Les DONNÉES de la Fédé
Il paraît bien caduc, le rapport Deloménie qui établissait le coût total par jour et par personne dans un Ehpad sans PUI à 3,20 euros, en 2005… Afin de l’actualiser et d’étayer ses requêtes dans le cadre des négociations Ehpad-officine, la Fédération a mené une enquête auprès de 230 de ses adhérents pour connaître le coût moyen quotidien du médicament vendu par résident. Sur les 188 réponses reçues, il ressort que celui-ci s’élève à 4,11 euros, avec un écart type allant de 2 à 9 euros. 
Pas de MONOPOLE TERRITORIAL pour les pharmacies
Le 22 avril dernier, l’Autorité de la concurrence sanctionnait le Conseil régional de l’Ordre des pharmaciens de Basse-Normandie pour avoir incité une maison de retraite à s’adresser aux pharmacies les plus proches de son implantation. « Les maisons de retraite doivent rester libres de mettre en concurrence les pharmacies afin de rechercher les meilleurs prix, prestations et services (…) Si le Code de la santé publique vise à instaurer un ‘‘maillage territorial’’ adéquat des pharmacies pour répondre aux besoins de la population, il n’instaure pas pour autant un monopole territorial et n’implique nullement qu’un établissement de retraite ou de soins ne puisse pas faire jouer la concurrence et solliciter le pharmacien de son choix pour répondre aux besoins des pensionnaires », indique un communiqué de cette instance. Sanction infligée : une amende de 5 000 euros.