n°1200 mai 2008

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Santé Cancer Le pharmacien, un psy qui s’ignore

Bien expliquer, bien dispenser, participer à un suivi thérapeutique efficace, surveiller et répondre à la survenue d’effets indésirables, créer la confiance et l’entretenir... Le pharmacien est désormais un acteur indispensable à la réussite d’une prise en charge globale du patient cancéreux.

Accélération de l’arrivée à l’officine des traitements anticancéreux, évolution de la démographie médicale et de l’organisation des soins, augmentation du nombre de cas de cancers, développement des soins à domicile... Tout concourt à renforcer la place des pharmaciens dans la prise en charge des patients atteints d’un cancer : au-delà de la prévention, le suivi thérapeutique et l’accompagnement des patients constituent leurs vrais atouts. Une évidence mise en lumière le 10 avril dernier lors de la 2e Journée nationale de l’Utip, consacrée cette année à ce thème. L’occasion pour le Dr Boris Cyrulnik, célèbre pour ses travaux sur la résilience – cette faculté à rebondir en surmontant les chocs de la vie – d’évoquer le processus dans lequel s’engage le patient après le traumatisme de l’annonce de sa maladie. Un processus où l’écoute et le soutien d’autrui seront de précieux facteurs de rémission.

Processus psycho-dynamique

Une fois le diagnostic posé, les approches sont bien différentes dans la manière d’appréhender la maladie. Mais une chose est sûre : « La manière de parler, de le dire, détermine notre résilience. Cela participe de l’empreinte affective qu’on va mettre dans la tête de l’autre, du patient. Il ne s’agit pas seulement d’annoncer une maladie, mais de déclencher tout un processus psycho-dynamique. » Le patient a alors plus que jamais besoin de bases sécurisantes, lui qui est « dépossédé de son corps et de son âme par l’équipe soignante ». Les prescripteurs sont parfois nombreux, et les changements de posologie, fréquents Et c’est là que l’écoute du pharmacien prend tout son sens. En ville, le pharmacien occupe une place privilégiée pour être l’oreille que vient chercher le malade ou son proche, d’où l’importance de matérialiser si possible un espace de confidentialité et de proposer la disponibilité nécessaire. A lui d’informer, de rectifier des connaissances erronées, de nuancer des croyances manichéennes, d’écouter, de gérer les effets secondaires, de réduire le recours inutile au médecin, de favoriser l’autonomisation du patient et de permettre une meilleure orientation. Il s’agit désormais non seulement de maîtriser la qualité de la dispensation de spécialités d’oncologie, mais aussi d’éduquer au bon usage des médicaments, de dépister ou d’orienter lors de l’apparition d’effets secondaires, de donner au patient les moyens d’être le plus autonome possible. Perte d’appétit, altération du goût, de la muqueuse buccale, alopécie, ongles abîmés ou décolorés, peau rouge et sèche : le pharmacien a toute légitimité pour prodiguer des conseils et améliorer la qualité de vie du patient.

Soins de support

Près d’une dizaine de mesures du Plan cancer visent à améliorer la prise en charge et les conditions de vie des malades. A cet égard, le pharmacien a un rôle spécifique à jouer dans les soins de support, c’est à dire dans la prévention et la prise en charge des effets indésirables du cancer et de son traitement, ce qui inclut les symptômes physiques et psycho-sociaux, les effets secondaires durant toute la maladie, le soutien au rétablissement et aux proches en cas de décès. Cela passe par une prise en charge des effets secondaires de la chimiothérapie, mais aussi des traitements de la douleur. Un traitement par l’EPO ou un traitement précoce et préventif des nausées et vomissements induits par les traitements émétisants contribueront ainsi à apporter une vraie qualité de vie, indissociable d’un mieux-être psychique. Côté thérapeutique, le rôle des pharmaciens en matière de cancérologie a connu un tournant avec l’arrivée progressive à l’officine depuis 2004 de produits cytotoxiques et cytostatiques. Aujourd’hui, une vingtaine de spécialités de chimiothérapie orale sont disponibles en ville. Améliorer la qualité de vie passe par une prise en charge des effets secondaires de la chimiothérapieLe cancer tendant à devenir une pathologie chronique, ce mode d’administration est voué à se développer – avec, à terme, des protocoles intégralement administrés per os ? « L’administration orale signifie l’absence de geste invasif et de complications infectieuses. C’est la voie préférable et préférée des patients », notait Dominique Brasseur, pharmacien dans l’Eure, lors de son intervention aux 58e JPIP. Mais malgré son apparente simplicité, la chimiothérapie orale, qui requiert une grande régularité, peut pâtir d’une mauvaise observance. L’adhésion optimale aux traitements implique donc une meilleure éducation des patients, démarche qui s’inscrit dans une politique globale de santé établissant des passerelles ville-hôpital. D’où la nécessité d’une meilleure coordination des soins et un vrai partenariat entre médecins et pharmaciens. Un voeu pieu ? La partie est loin d’être gagnée. Et pourtant, les objectifs du Plan cancer, lancé en 2003, sont plus que jamais d’actualité au vu de la nécessité de faire évoluer l’organisation des soins.

Contraintes logistiques

Pour désengorger les hôpitaux, mais aussi parce que la demande des patients va dans ce sens, un glissement progressif s’opère du milieu institutionnel vers l’ambulatoire. En attendant que le Dossier pharmaceutique permette à l’information de circuler entre le pharmacien d’officine et le pharmacien hospitalier, le carnet de liaison pour chaque spécialité anticancéreuse reste le principal outil de communication entre la ville et l’hôpital. En liaison avec le pharmacien hospitalier et/ou l’oncologue, le pharmacien doit préparer l’approvisionnement du malade, ce qui implique des contraintes et une organisation logistiques spécifiques : respect de la chaîne du froid, disponibilité permanente des médicaments, traçabilité des traitements, pharmacovigilance accrue etc. Tout concourt à renforcer la place des pharmaciens dans la prise en charge des patients atteints de cancer Il est également chargé de la gestion des retours, de la prise en charge de la douleur et de la rotation des opioïdes. Problème : les prescripteurs sont parfois nombreux, et les changements de posologie, fréquents – notamment pour les antalgiques. S’y ajoutent les changements de molécules et les associations problématiques. « La dichotomie d’informations rend l’approche des patients cancéreux plus difficile, concède Eric Myon, le « Monsieur cancéro » de la pharmacie homéopathique de l’Europe, à Paris. Par ailleurs, il est impossible de tout avoir en stock. Et c’est d’autant plus compliqué quand il s’agit de tout un protocole de soins... Heureusement, on délivre au comptegouttes les nouvelles molécules issues de la réserve hospitalière. » Pour le pharmacien, l’enjeu du suivi du patient cancéreux passe aussi par l’adhésion à un réseau d’oncologie. « Il est important que les pharmaciens s’impliquent dans des réseaux, sous peine de se faire doubler par des prestataires de services », souligne François Lemare, pharmacien hospitalier à l’hôpital Cochin, intervenant aux JPIP, en novembre dernier. « A défaut d’être membre d’un réseau, il faut formaliser ses contacts pour orienter les particuliers vers un acupuncteur, un infirmier ou une esthéticienne », note de son côté Eric Myon.

Disponibilité

Si le pharmacien est incontestablement un acteur de la prise en charge thérapeutique, serait-il également un psy qui s’ignore ? « Il ajoute une certain supplément d’âme par rapport au médecin : il a du temps, il est plus disponible », résume Jean-Pierre Escande, administrateur de la Ligue contre le cancer. Le contact humain, l’écoute et la disponibilité sont incontestablement ses atouts, notamment en milieu rural. Informer, accompagner, orienter : voilà les tâches qui lui sont dévolues, en fonction de ce que le malade sait et veut savoir. A lui de trouver sa place dans la chaîne de soins sans être un dispensateur passif et sans succomber à la tentation de la démarche diagnostique, face à un patient lui demandant d’interpréter les résultats d’une prise de sang, par exemple. « A défaut d’être membre d’un réseau, il faut formaliser ses contacts pour orienter les particuliers » Il se contentera de réagir à l’apparition d’éventuels effets secondaires – perte de cheveux, d’appétit, nausées, vomissements, modification du goût, fatigue etc. – qu’incluent la plupart des protocoles de traitement, et qui ont tous un effet négatif sur la prise alimentaire, entraînant des déséquilibres métaboliques. Méfiance toutefois quant aux compléments alimentaires, qui peuvent être contre-indiqués dans certains cas, à l’image du millepertuis. Or pour un habitué des médecines douces, un médicament anticancéreux représente un véritable choc. « En phytothérapie, il ne faut pas rejeter la demande, sous peine de voir le patient se tourner vers des médecines alternatives », explique ainsi Eric Myon. Reste à trouver le meilleur compromis, afin de toujours pouvoir faire une proposition au malade.

Passer inaperçu

Pour se spécialiser dans l’approche du patient cancéreux, certains pharmaciens choisissent de s’investir dans l’orthopédie. C’est la démarche qu’a choisie Martine Mossan, pharmacienne, en se spécialisant notamment dans les prothèses mammaires, puis les vêtements esthétiques post-opératoires, puis l’installation de perruques à l’officine. Sa motivation ? « Le côté humain, le fait de devoir trouver les mots qu’il faut. Cette approche du malade procure une satisfaction énorme. Il faut avoir la fibre, car cela demande un don de soi, d’être à l’écoute du malade. Cela consiste aussi à épauler l’oncologue qui n’a pas toujours le temps avec son patient. » Pourtant, regrette-t-elle, « les pharmaciens sont très frileux dans ce domaine-là. « Les regards de compassion mettent le patient mal à l’aise » Ils voient l’orthopédie comme une spécialité officinale pénible, qui requiert de nombreuses références et une grande disponibilité. Or cela représente une opportunité pour se diversifier en plus de drainer une importante clientèle. » Après trente années passées dans la même officine, Martine Mossan a décidé de « transformer son savoir-faire en faire savoir » en lançant Affect concept, une enseigne proposant des formations à l’officine pour la prise en charge esthétique de patients cancéreux. Des patients qui se plaindraient souvent d’une prise en charge déficiente en matière de perruques et de prothèses, selon Rachel Rouyre, psychooncologue à Perpignan. « Ils se plaignent aussi parfois d’une incompétence des pharmaciens en termes de traitements d’appoint. Du point de vue de l’accueil, je ne pense pas qu’ils attendent une sympathie particulière ; ils ont envie de passer le plus inaperçu possible ! Les regards de compassion les mettent mal à l’aise. S’ils viennent chercher du Xeloda, on leur donne et c’est fini... surtout s’il y a du monde à côté. Il ne faut pas les traiter comme des patients différents, sauf lorsqu’il s’agit de perruquerie, de prothèses, qui renvoient directement à la maladie. Là, il faut les prendre à part. » Et déployer un petit supplément d’âme.

Dossier réalisé par Fanny Rey 

INTERVIEW « Un pharmacien sait gérer un médicament, pas un médecin »
Elisabeth Hubert, présidente de la Fnehad* et ancienne ministre de la Santé

Quelle place spécifique occupe l’HAD dans la prise en charge du cancer ?
Il s’agit d’une alternative à l’hospitalisation : nous prenons en charge des patients qui seraient restés à l’hôpital si l’HAD n’existait pas. Pour l’hôpital, c’est tout bénéfice : les actes techniques les plus lourds étant déjà effectués, l’hôtellerie n’est pas l’aspect le plus rémunérateur... De la chimiothérapie aux soins palliatifs, la prise en charge du cancer représente 30 à 50% de nos interventions, et les soins palliatifs représentent en moyenne 40% de l’activité de nos établissements.

Ces structures sont-elles très sollicitées pour la chimiothérapie à domicile ?
Elles commencent à l’être, notamment lorsqu’il s’agit d’un protocole per os. Elles le sont particulièrement à Paris, Lyon et Nice, ce qui peut s’expliquer par la présence de structures importantes et de nombreux médecins oncologues coordinateurs, ce qui confère un côté incitatif. Trois régions – Ile-de-France, Nord-Pas-de-Calais et Paca – totalisent près de la moitié de l’offre d’hospitalisation à domicile. A elle seule, l’Ile-de-France concentre 30 % des places.

Dans quelle mesure le Plan cancer a-t-il contribué à son essor, depuis quatre ans ?
Il n’a eu aucun impact sur le développement de l’HAD. Par contre, nos interlocuteurs sont en train de nous découvrir et la Fédération nationale de lutte contre le cancer est très demandeuse de travailler avec nous. Globalement, ce qui entrave le bon développement des structures de HAD, c’est un conflit d’intérêts avec l’hospitalisation de jour, qui est parfois privilégiée. S’y ajoute le problème du circuit du médicament, avec des difficultés au niveau de la préparation du produit et du colisage. D’où de grosses difficultés à se lancer dans l’aventure pour les établissements de HAD.

Un accord-cadre devait être formalisé au premier trimestre 2008 entre la Fnehad et les pharmaciens. Qu’en est-il ?
J’ai rencontré Jean Parrot et les syndicats de pharmaciens au printemps dernier. Il est nécessaire de mettre à plat ce que nous attendons les uns des autres, dans un contexte où les créations de PUI vont crescendo, ce qui n’est pas forcément la bonne solution, quand on pense au tissu officinal... Il faut poser les principes généraux de notre collaboration de façon contractuelle, au niveau national. Les trois syndicats se sont engagés à se mettre d’accord sur un corpus de propositions ; je ne sens pas de réticences de leur part. Il reste des points à préciser, comme la rémunération et l’accès à la formation, mais tout cela peut se débloquer rapidement. Nous avons convenu de nous revoir et d’essayer d’aboutir à des conclusions dans les prochains mois, y compris pour les problèmes de formation et de dispensation. Il est important qu’un document de base soit écrit : aux syndicats de venir avec leurs propositions. Il s’agit de vraiment intégrer le pharmacien dans la chaîne des intervenants à domicile. Ce n’est pas suffisamment le cas, aujourd’hui, à cause de la concurrence avec les prestataires spécialistes de ce matériel. Vis-à-vis du médicament – achat, dispensation, surveillance –, la présence d’un pharmacien constitue une vraie valeur ajoutée. Un pharmacien sait gérer un médicament, pas un médecin.

Vous semble-t-il opportun de davantage travailler avec les professionnels de santé libéraux ?
Le développement de l’HAD ne peut se faire qu’en étroite collaboration avec eux. Sinon, cela requiert beaucoup plus de temps et une plus grande déperdition d’énergie. Plus les libéraux sont très impliqués, plus les choses avancent vite. Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile.





Alimentation et cancer : des données à géométrie variable
Mis en lumière par Anticancer, l’ouvrage à succès de David Servan- Schreiber, l’impact de l’alimentation sur le développement d’un cancer est indéniablement d’actualité. Selon l’auteur, trois paramètres seraient en grande partie responsables de l’explosion des cas de cancer dans les pays occidentaux : l’augmentation massive de la consommation de sucre raffiné, un déséquilibre entre oméga-6 et oméga-3 ainsi que la sédentarité. Pour renforcer nos mécanismes naturels de défense contre le cancer, tout serait à revoir dans nos habitudes alimentaires. Si les conclusions de cet ouvrage rejoignent celles du Fonds mondial de recherche contre le cancer (FMRC), quelques raccourcis ont été pointés, comme l’analogie entre le romarin et le Glivec ou l’affirmation selon laquelle le thé vert bloquerait l’invasion des tumeurs. Quant aux compléments alimentaires, le FMRC a clairement indiqué qu’ils n’étaient pas recommandés. Conclusions contre conclusions, les études sur la question se multiplient, les données épidémiologiques foisonnent, et pas un mois ne passe sans qu’une nouvelle étude ne vienne enrichir la longue liste des aliments « favorisants ». In fine, force est de constater qu’il est bien difficile de mesurer les effets de l’alimentation sur le cancer, la force des marqueurs étant bien inférieure à celle qui atteste le rôle d’une alimentation saine dans les cardiopathies. Chiffres-clés - En 20 ans, le nombre total de cancers est passé de 170 000 à 278 000 nouveaux cas par an. - Dans ce laps de temps, le taux de guérisons est passé de 50 à 63 %. - En France, plus de 2 millions de personnes vivent avec un cancer ou en ont guéri. - Une femme sur trois et un homme sur deux seront confrontés à cette maladie au cours de leur vie. - Un cancer sur deux peut s’envisager sous l’angle d’une pathologie chronique.   

Cette indispensable remise à niveau
La prise en charge des patients cancéreux étant d’actualité, chaque organisme de formation continue y va de son offre. Petit tour d’horizon non exhaustif.
  L’Utip propose un stage intitulé « médicaments de prescription restreinte sortis de la réserve hospitalière en oncologie ». En deux jours, il s’agit d’intégrer toutes les connaissances en cancérologie requises pour bien dispenser les traitements et participer à un suivi thérapeutique efficace et de qualité, en partenariat avec tous les acteurs de santé concernés. Par ailleurs, la 2e Journée nationale de l’Utip, le 10 avril, a eu pour thème : « Cancer et accompagnement du pharmacien : un premier pas vers la résilience ».
  L’OCP a récemment mis en place un « Club des spécialistes » proposant à ses clients divers outils pour gagner en expertise – soirées thématiques, lettre de liaison hôpital-officine, tables rondes, fiches produits –, l’oncologie figurant parmi les pathologies retenues.
  Carla Université propose un module de trois jours : « Prise en charge des patients atteints d’un cancer à l’officine ». Objectif : aider le pharmacien et son équipe dans leur connaissance et leur prise en charge du patient cancéreux et de son entourage. Cette formation pratique, labellisée par la Ligue contre le cancer, est animée par un pharmacien, un oncologue et un psycho-oncologue.