Si la prévalence de la dépression reste difficile à établir, des travaux publiés par l'Institut de veille sanitaire (InVS) indiquent que les seuls épisodes dépressifs majeurs touchent annuellement près de 8 % de la population française. Si la prise en charge est globalement insuffisante, le cadre thérapeutique est, lui, bien défini au travers des recommandations de bon usage des antidépresseurs émises par l’Afssaps. Un traitement ne doit être démarré qu’après avoir confirmé que la dépression n’est pas d’intensité légère et que les symptômes ne sont pas seulement transitoires. On sait, en effet, que les antidépresseurs, quels qu’ils soient, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité en cas de dépression légère – même si l'effet placebo peut se révéler intéressant dans ce cas. Par contre, ils sont efficaces sur les dépressions modérées à sévères, et d’autant plus que la dépression est sévère.
Des recommandations spécifiques
Le traitement doit dans un premier temps aboutir à la rémission des symptômes puis doit être poursuivi pour éviter les rechutes ; soit, selon l’Afssaps, une durée moyenne de traitement de 6 à 12 mois. Des recommandations spécifiques sont établies pour les patients les plus jeunes et les plus âgés. Les antidépresseurs, quels qu'ils soient, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité en cas de dépression légère Ainsi, chez l’enfant et l’adolescent, la prise en charge de la dépression doit toujours faire appel à une psychothérapie en première intention, et le recours au traitement médicamenteux peut s’y associer en cas d’efficacité insuffisante. Une surveillance étroite est indispensable, en particulier pour repérer tout risque de comportement suicidaire. L’administration de Prozac (fluoxétine) à l’enfant et l’adolescent, autorisée depuis 2008, doit s’accompagner d’un suivi de la croissance et du développement pubertaire. Chez la personne âgée sous antidépresseurs, la vigilance est de mise pour limiter les troubles de l’équilibre, l’hypotension et les interactions médicamenteuses.
Approches non médicamenteuses
Pour les dépressions d’intensité plus légère, le traitement de choix implique une écoute des plaintes du patient, le recours à un soutien psychologique et un suivi de l'évolution des symptômes. Les psychothérapies de type cognitivocomportementales et les thérapies interpersonnelles ont fait la preuve de leur efficacité – et elles sont souvent associées au traitement médicamenteux dans les dépressions plus graves. Parmi les autres approches non médicamenteuses, on peut aussi citer la photothérapie en traitement des dépressions saisonnières, souvent associée aux antidépresseurs, la stimulation du nerf vague qui nécessite l’implantation d’un dispositif délivrant des impulsions électriques préprogrammées, ou encore la stimulation magnétique trancrânienne de développement plus récent et aux résultats prometteurs (voir encadré). La sismothérapie (électrochocs) reste utilisée dans les dépressions résistantes aux traitements. En parallèle, des actions au quotidien sont à conseiller pour générer une dynamique positive participant à la guérison : pratiquer une activité physique, retrouver ou maintenir une alimentation saine et équilibrée, limiter la consommation d'alcool et d’autres substances addictives, y compris les psychotropes. Le maintien et l’entretien d’une vie sociale est également un facteur de succès, et l’ensemble des professionnels de santé a ici un rôle important à jouer face à des patients éprouvant souvent de grandes difficultés à communiquer.
Nathalie Le Goff
Photo Miguel Medina
NOUVEAUTES THERAPEUTIQUES
- Un nouvel ISRS autorisé chez l’ado aux USA
Seroplex (escitalopram), inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), est autorisé depuis mars dernier aux USA dans le traitement de la dépression majeure chez les adolescents (de 12 à 17 ans). Comme pour les autres antidépresseurs, l’autorisation de Seroplex s’accompagne d’une « black box » avertissant d’un risque accru de comportement suicidaire chez les enfants, adolescents ou jeunes adultes dans cette indication (et dans le traitement d'autres troubles psychiatriques).
- Un antidépresseur d’une nouvelle classe arrive en Europe
Mise au point par Servier et récemment autorisée par l’Agence européenne des médicaments (EMEA), l’agomélatine (Valdoxan) inaugure une nouvelle classe d’antidépresseurs, les agonistes mélatoninergiques. Elle est indiquée dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs de l’adulte. Elle agit d’une part en mimant la mélatonine, neurohormone impliquée dans la régulation de l’horloge interne, et d’autre part comme antagoniste des récepteurs de la sérotonine. Les essais cliniques ont montré l’efficacité de l’agomélatine sur les symptômes de la dépression dès la première semaine de traitement, favorisant une rémission plus complète et plus durable que pour les antidépresseurs classiques. Son profil d'effets secondaires serait aussi plus favorable, laissant espérer un gain en termes d’observance. Sa commercialisation en France pourrait intervenir dans le courant de cette année.
- La stimulation magnétique transcrânienne en plein essor
Utilisée à des fins de recherches en neurosciences depuis plus de deux décennies, la stimulation magnétique transcrânienne (SMT) devient un outil à visée thérapeutique qui commence à être employé de façon courante dans certains centres spécialisés, tels l’hôpital Sainte- Anne à Paris. Elle consiste à stimuler les zones du cerveau impliquées dans la dépression. En effet, des études en neuroimagerie ont montré que l'activité de certaines zones du cortex préfrontal était diminuée chez les patients déprimés. Le repérage préalable de la zone à stimuler est primordial puisque l’efficacité de la technique dépend à la fois de la localisation et de la reproductibilité de la stimulation. On est récemment passé de méthodes empiriques, donc approximatives, à l’adaptation des instruments de neuronavigation* (classiquement utilisés en neurochirurgie) s’appuyant sur les images cérébrales obtenues à l’IRM et apportant une grande précision à cette étape de repérage. Des bobines (électrodes), placées en surface de la tête et face à la zone à traiter, envoient des impulsions magnétiques à travers le crâne selon des paramètres prédéterminés de fréquence, intensité et durée. Le champ magnétique créé induit un champ électrique qui modifie l’activité des neurones. La SMT peut être couplée à un enregistrement électroencéphalographique (EEG) permettant de suivre les réactions cérébrales engendrées. L’effet antidépresseur est obtenu par la répétition des séances. Cette technique a l’avantage d'être non invasive et indolore. L'efficacité de la SMT a été démontrée, en particulier chez les patients souffrant de dépression majeure et résistants aux traitements pharmacologiques. Elle peut aussi être utilisée en complément des antidépresseurs. Pour l’heure, son mécanisme d’action physiopathologique n’est pas élucidé et fait l’objet de recherches impliquant des techniques d’imagerie les plus sophistiquées.
* ensemble des techniques assistées par ordinateur utilisées par les neurochirurgiens pour « naviguer » ou se guider dans le cerveau ou la colonne vertébrale.
Une surveillance étroite est indispensable, chez les jeunes en particulier.
13 rue Ballu 75009 Paris