n°1220 mai 2010

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Actualité DEREMBOURSEMENTS Orange amer

Après l’expérience de la vignette orange transitoire, en 2007, était-il vraiment justifié de mettre en place un quatrième taux de remboursement pérenne ? Non, répondent les représentants officinaux et la Mutualité française.

Depuis mi-avril, le taux de remboursement de 153 spécialités (594 présentations) au service médical rendu (SMR) jugé faible dans toutes leurs indications par la Commission de la transparence est passé de 35 à 15%. Ainsi en a décidé la dernière loi de financement de la Sécurité sociale. Tous régimes confondus, l’économie attendue s’élève à 145 millions d’euros. La création d’un taux de remboursement pérenne à 15%, qui suscite déjà un malaise certain chez les professionnels de santé, sera à coup sûr mal vécue par des patients attachés à leurs traitements, ne comprenant pas qu’ils soient soudain jugés inefficaces et partiellement déremboursés. Cette nouvelle modulation du ticket modérateur concerne des spécialités dont le détail devait initialement être publié progressivement au Journal officiel. Finalement, la liste a été publiée d’un seul tenant. « Au départ, il devait s’agir d’une publication au fil de l’eau, explique Laure Lechertier, responsable de la politique du médicament à la Mutualité française. Mais d’après nos informations, Noël Renaudin [président du Comité économique des produits de santé, NDLR] aurait considéré que cela constituait une clause juridique de distorsion de concurrence et qu’il fallait publier une liste intégrale pour éviter à la Cnam des problèmes juridiques. » Quoi qu’il en soit, cette liste (voir le détail p. 16-17) doit être considérée avec prudence : dans certains cas, seules certaines présentations seront concernées par cette baisse de prise en charge. Pour le Zorivax, par exemple, seule la présentation crème sera moins bien remboursée.

Hostilité partagée
Le scénario de la vignette orange transitoire, en 2007, a visiblement séduit les autorités de santé. Les pharmaciens, beaucoup moins. « Du 1er janvier 2006 au 1er janvier 2008, le chiffre d’affaires TTC des veinotoniques est passé de 611 à 384 millions d’euros. Dans le même intervalle, la marge du réseau a perdu 61 millions d’euros », rappelle Philippe Besset, président de la commission Économie à la Fédération. EXE 1 L’économie attendue s’élève à 145 millions d’euros. Si elle affecte directement les laboratoires, cette initiative est également lourde de conséquences pour les officinaux, souligne l’élu syndical. « Nous avons fait combat commun avec l’industrie jusqu’à l’Élysée, en arguant que diminuer le taux de remboursement de 35 à 15%, du fait de la franchise de 50 centimes, revenait qua- siment à dérembourser, pour l’Assurance maladie, mais que le résultat était très différent pour l’industrie et pour nous. Je trouve cette mesure scandaleuse : ce n’est pas sur le médicament que doivent se porter prioritairement les efforts en matière d’économies de santé. » Et de dresser trois scénarios possibles pour l’avenir : « Si les ventes restent inchangées, l’Assurance maladie économise 284 millions d’euros en année pleine compte tenu du remboursement des ALD, soit environ 140 millions pour une demiannée, conformément à ce qui est inscrit dans l’Objectif national des dépenses d’Assurance maladie (Ondam). Dans cette hypothèse, les officinaux ne perdent rien. En revanche, si les ventes diminuent d’un tiers, le réseau perd 150 millions d’euros et si les ventes chutent d’un quart, c’est 100 millions de moins pour le réseau : rien à voir avec ce qui est prévu dans l’Ondam, qui l’est à consommation constante, une aberration. »

La peste et le choléra
Au-delà de cet impact économique pour l’officine, c’est le problème de la prise en charge du ticket modérateur qui est posé. La Mutualité française a jeté un pavé dans la mare en appelant ses 800 mutuelles adhérentes à ne pas prendre en charge les spécialités concernées. Son président, Jean- Pierre Davant, s’insurge contre la création d’un quatrième type de vignettes : « Si un médicament est jugé efficace scientifiquement par la Haute autorité de santé, il doit être remboursé. Si ce n’est pas le cas, il n’y a pas de raison qu’il soit pris en charge par la solidarité nationale. » L’argument est imparable : il serait plus logique de ne plus rembourser ces médicaments s’ils sont inefficaces et de mieux prendre en charge les autres. En 2007, la consigne de ne pas rembourser les veinotoniques avait largement été suivie. S’il est encore trop tôt pour savoir s’il en sera de même, la MGEN et la Mutuelle générale indiquent d’ores et déjà qu’elles suivront cette recommandation. Dominique Furster, directeur des prestations services à la MGEN le confirme, contrairement d’ailleurs à ce qui a été écrit dans le numéro d’avril du mensuel Que choisir ? EXE 2 : Cette initiative est lourde de conséquences pour les officinaux. À la Mutuelle générale, on indique être « assez perplexe quant à la création d’un quatrième niveau de remboursement, qui revient à prendre les clients et les mutuelles en otage. Pour nous, cela revient à choisir entre la peste et le choléra ». A contrario, Union Harmonie Mutuelle ou des assurances privées comme Axa ou Groupama ont annoncé qu’elles rembourseraient le reste à charge pour les vignettes orange. De son côté, la Fédération française des sociétés d’assurance n’a pas émis de recommandation auprès de ses adhérents : « Chaque compagnie décide de la politique qu’elle souhaite mener », y résume-t-on. Selon Philippe Besset, une bonne moitié des complémentaires – toutes catégories confondues – devrait prendre en charge la vignette orange « immédiatement ou dans le temps, du fait de la concurrence interne ». Pas si sûr, si les pronostics de la Mutualité s’avèrent bons.

Droit d’information
Ne pas prendre en charge le ticket modérateur? Un diktat inadmissible, selon Pierre Kreit, président FSPF de la région Champagne- Ardenne. À tel point qu’il envisage une action pour stigmatiser les mutuelles « démissionnaires ». « Il faut quand même m’expliquer pourquoi certaines mutuelles complémentaires “complémentent” sur les vignettes blanches et bleues mais non sur les vignettes orange. De quel droit s’octroient- elles le pouvoir de décider à la place de la Sécu l’efficacité ou non d’un médicament? », interroge le titulaire. Pour préserver « un libre accès égalitaire aux soins » et un bon suivi des traitements, il appelle ses confrères à remettre à leurs patients la liste des complémentaires remboursant les vignettes orange. Une bonne façon de « mettre la pression » pour celui qui envisage même de créer un tampon « Mutuelles substituables » ? « Il n’y a pas que les médicaments qui peuvent être substituables, les mutuelles peuvent l’être aussi! », tranche-t-il.

Rejets de facturation
Quoi qu’il en soit, bien des pharmaciens ont déploré ne pas connaître la position des complémentaires en la matière, à l’image de ce titulaire qui écrivait début avril sur le forum internet de la FSPF : « Huit jours avant le début de la déferlante orange, c’est le flou artistique concernant la position des complémentaires. Rares sont celles qui ont intégré ce PH2 dans les cartes de leurs assurés et on nous annonce un démarrage le 15 avril, dans huit jours… Faut-il en conclure qu’il faut faire une double facturation pour ne pas voir s’amonceler les rejets ? C’est ce que je ferai sans mention expresse sur la carte d’adhérent à moins qu’il y ait une communication claire et nette à ce propos… » EXE 3 : Les mutuelles aussi peuvent être substituables. Problème aussi pour ceux qui ont été confrontés à des rejets de facturation, certains laboratoires ayant anticipé la publication au Journal officiel de cette baisse de taux et ayant commencé à apposer avant l’heure des vignettes orange sur le conditionnement des médicaments. Dans ce cas, afin d’éviter les rejets, les pharmaciens devaient forcer sur leur poste de travail le code nature de prestation généré à la lecture de la vignette et le taux de remboursement associé. Concrètement, pour effectuer la télétransmission, il fallait saisir le code nature prestation PH4 au lieu de PH2 ainsi que le taux de prise en charge de la part obligatoire. En l’absence de télétransmission, il fallait préciser que le taux de remboursement était erroné et corriger sur la feuille de soins « prise en charge à 35% ». Cette transition brouillonne achevée depuis le 16 avril, date de parution de la liste au Journal officiel, les pharmaciens disposent de 90 jours pour écouler leurs stocks de médicaments dont la vignette fait apparaître l’ancien taux de prise en charge. Le compte à rebours est lancé.
 
Fanny Rey
Photo : Miguel Medina

Plus sévère, la commission de la Transparence ?
Les laboratoires ont coutume de se plaindre d’une sévérité accrue de la Commission de la transparence. Une idée reçue, selon son président Gilles Bouvenot (ci-dessus) qui s’en est défendu début avril lors d’un point presse sur les résultats de l’évaluation de ladite Commission, en 2009. « Il n’y a pas de polémique entre les industriels et nous, il y a des différences d’appréciation », a-t-il déclaré, avant de nuancer : la Commission est « non pas de plus en plus sévère, mais exigeante ». L’industrie pharmaceutique serait-elle en proie à un déficit d’innovations ? De fait, les révolutions thérapeutiques se font rares, contrairement à il y a trente ans, d’où ce sentiment de « durcissement » de la Commission de la transparence. « On a quand même une impression de tarissement du nombre de nouveaux médicaments », souligne en revanche le Pr Bouvenot. Les grands progrès reconnus en 2009 sont surtout des médicaments de niche, en grande majorité des biothérapies. La part d’ASMR I (majeure) à IV (mineure) est passée de 35,4% en 2008 à 36,2% l’an dernier. Pour rappel, elle était de 56,5% en 2007. 
Entre janvier 2006 et janvier 2008, le réseau officinal a perdu 61 millions d’euros de marge en raison du déremboursement partiel des veinotoniques.   

EN PRATIQUE
• Les spécialités pharmaceutiques à SMR faible seront remboursées à hauteur de 15% par l’Assurance maladie. Elles disposent d’une vignette orange et sont facturées sous le code prestation PH2.
• La liste des spécialités concernées a été publiée au Journal officiel le 16 avril dernier, date avant laquelle aucune baisse des taux n’a pu être effective.
• Les patients exonérés de ticket modérateur et ceux souffrant d’une ALD continueront à être remboursés intégralement par la Sécu, si ces médicaments sont prescrits dans le cadre de l’affection exonérante. Dans le cas contraire, ils seront remboursés à 15%.