n°1220 mai 2010

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Santé DOSSIER Comment affamer les tumeurs

Mal aimés, les compléments nutritionnels ? Mal connus, surtout. Tout comme l’ensemble des résultats de recherches sur la nutrition en oncologie. Cependant, la révolution est en marche ! 

Les patients cancéreux « perdent du poids car ils n’arrivent plus à se nourrir suffisamment ». Cette affirmation a priori pétrie de bon sens n’est en fait qu’une demivérité. Et donc un demi-mensonge : s’il est exact que les patients cancéreux éprouvent des difficultés à s’alimenter, la réduction des apports n’explique pas, à elle seule, leur cachexie. La cachexie cancéreuse est un phénomène complexe, conséquence d’un bouleversement métabolique, provoqué par l’activité de la tumeur. Les effets sont désastreux sur le patient : inflammation généralisée, fatigue, anorexie et fonte musculaire. Le mécanisme en est maintenant bien connu : la tumeur secrète des médiateurs comme le TNFα et les interleukines. Ils entraînent une inflammation et une sécrétion accrue d’hormones cataboliques qui provoquent, par suite, une fonte musculaire et une lipolyse au niveau des tissus adipeux. EXE 1 « Certains patients craignent de “nourrir” la tumeur. » Sami Antoun, Les lactates produits par la tumeur et les acides aminés libérés par la lipolyse activent la néoglucogenèse, ce qui permet à la glycémie de se maintenir en permanence à une valeur haute. Plus besoin de se nourrir, la tumeur puise dans les réserves…

La tumeur aux commandes
En parallèle, la chimiothérapie et la radiothérapie provoquent de nombreux effets indésirables. Trop nombreux : alopécie, épidermite, rectite, cystite… cancérologue Mais les plus courants et les plus redoutés par les patients restent les symptômes digestifs (voir encadré ci-dessous).  

Chimio et rayons, les effets indésirables
• Les nausées et vomissements
S’ils sont immédiats, dans les 24 heures après la chimio, ils sont secondaires à la libération de sérotonine et à l’activation des récepteurs 5-HT3. S’ils sont retardés, jusqu’à quatre jours après, ils sont plutôt provoqués par des troubles de la motricité digestive. Ils peuvent également être anticipés, c’est-à-dire survenir avant une nouvelle chimiothérapie : c’est alors le réflexe de Pavlov qui est incriminé.
• Les troubles du transit
Les troubles du transit peuvent correspondre aux effets indésirables des traitements (chimiothérapie, radiothérapie mais également prise en charge de la douleur). Ils sont également favorisés par l’alitement, la variation de volume et consistance des prises alimentaires, l’éventuel envahissement du tractus digestif par la tumeur…
• La mucite
Complication habituelle de la chimiothérapie et de la radiothérapie, elle peut être déclenchée par un simple traumatisme lors de l’alimentation. Elle correspond à la formation de lésions allant de l’érythème à l’ulcération profonde, touchant la muqueuse buccale (joues, langue, palais, gencives), voire l’oesophage. Dans de nombreux cas, cette inflammation sera compliquée d’une surinfection fongique ou virale (herpès).
Source : Patrick Dufour, Simon Schraub et Jean- Pierre Bergerat, Cancérologie. Guide pratique, Heures de France, 2009
Au-delà de l’inconfort, ils déséquilibrent les apports alimentaires, d’un point de vue qualitatif comme quantitatif. Le risque de dénutrition dans les mois suivant le début du traitement n’est donc pas négligeable ! Les patients souffrant d’un cancer doivent ainsi faire face à une double peine : la dénutrition causée par le développement de la tumeur est aggravée par les effets indésirables des traitements, qui limitent l’appétit. Le Dr Sami Antoun, de l’Institut Gustave-Roussy, le résume ainsi : « À pathologie égale, un patient dénutri a un risque de mortalité supérieur à celui d’un patient qui ne l’est pas. Chez le dénutri, la toxicité de la chimiothérapie sera plus grande. Il supportera moins bien son traitement, que les médecins auront alors tendance à écourter ou à alléger au niveau des posologies. » La problématique de la dénutrition revêt donc une importance capitale.

Les armes nutritionnelles
Pour lutter contre la cachexie cancéreuse, les armes s’appellent ADDFMS, acronyme un peu barbare pour « Aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales ». De nombreuses marques – Nutricia, Nestlé, Lactalis, Fresenius… – se partagent le marché : l’offre est donc large, à l’hôpital comme à l’officine, tant en terme de saveurs que de textures. EXE 2 : Tous les soignants n’ont pas encore pris la mesure des enjeux de la nutrition. Reste à convaincre les malades… Si certains, comme Myriam, 49 ans, ayant souffert d’un cancer du sein, « trouvent indécent de devoir avaler des mixtures dégoûtantes alors qu’ils ont déjà du mal à avaler des repas normaux », d’autres patients optent pour des attitudes encore plus tranchées. Comme le rapporte le Dr Antoun, « certains craignent de « nourrir » la tumeur : cela peut se traduire dans les cas extrêmes par des périodes de jeûne prolongé. Il faut complètement combattre ce genre d’attitude : l’organisme doit avoir les nutriments, l’apport énergétique et protéique nécessaire pour fonctionner au maximum de ses capacités. C’est comme cela qu’il peut lutter contre la maladie et mieux tolérer les traitements anticancéreux ». 
 
Les aliments recommandés
• Le thé vert à raison de cinq tasses par jour : il est riche en EGCG ou épigallocatéchine-3-gallate. Ce polyphénol a la capacité de réduire in vitro la croissance des cellules cancéreuses de leucémies, cancers du sein, de la prostate, du rein, de la peau et de la bouche. In vivo, l’EGCG est capable de lutter contre les mécanismes nécessaires à l’invasion des tissus et la formation de nouveaux vaisseaux par les cellules cancéreuses.
• L’huile d’olive : la consommation de cette huile au quotidien pourrait, par exemple, augmenter l’efficacité de l’Herceptine chez les femmes suivies pour un cancer du sein.
• Le curcuma : il est connu notamment pour ses effets antiinflammatoires. In vitro, son composé principal, la curcumine, inhibe la croissance de nombreux cancers et joue sur l’angiogenèse et l’apoptose. In vivo, il fait l’objet d’études nombreuses et diverses dans la nature du cancer pris en charge. À titre d’exemple, des chercheurs ont montré que les tumeurs cérébrales comme le glioblastome se montraient plus sensibles à la chimiothérapie lorsque le patient recevait en parallèle de la curcumine, de préférence associé à du poivre ou du gingembre.
• Le shiitaké mais aussi les pleurotes se révèlent être de puissants stimulants du système immunitaire. In vitro, ils permettent de freiner nettement la croissance des cellules cancéreuses en culture. In vivo, ils permettent par exemple d’améliorer la survie des patients traités par chimiothérapie pour un cancer du colon.
• Les herbes aromatiques : l’apigénine, présente dans le persil et le céleri, serait capable de limiter le processus d’angiogenèse intéressant les tumeurs. À des concentrations comparables avec celles obtenues par consommation de persil, cette molécule a des effets exactement comparables à ceux du Glivec sur l’angiogenèse.
Source : Anticancer, de David Servan-Schreiber  

Les médecins sont de plus en plus nombreux à intégrer la prescription de compléments dans leur pratique quotidienne : après le contrôle de la douleur, la nutrition est le nouveau terrain de bataille des soignants. Même si tous n’ont pas encore pris la mesure de l’enjeu, les ADDFMS spécifique- ment formulés pour l’oncologie gagnent du terrain. Ceux-ci sont hypercaloriques, hyperprotéinés et, selon les gammes, enrichis en oméga-3 ou en autres nutriments singuliers. Une autre approche Pourtant, la formulation de ces produits « classiques » ne fait pas toujours l’unanimité. David Servan-Schreiber, auteur du best-seller Guérir, porte ainsi un regard sévère sur leur composition glucidique, qu’il juge inadaptée au vu des connaissances actuelles (voir interview ci-dessous). Mais tous les passionnés de nutrition médicale pourraient bien s’accorder sur l’intérêt d’une nouvelle catégorie de compléments, à la composition originale. Présentes depuis peu sur le marché, les cannettes de Castase ont pour particularité une faible teneur en polyamines. Ces petites molécules – la putrescine, la spermine et la spermidine – sont présentes dans l’ensemble des aliments de consommation courante. Or, des études ont mis en évidence qu’une limitation de la consommation de ces polyamines permettait de réduire la progression tumorale. Le laboratoire Nutrialys propose ainsi une préparation servant de substitut de repas et non pas de complément à une alimentation classique comme les autres ADDFMS. Deux études cliniques de phase II sont actuellement en cours, leurs résultats sont attendus pour le milieu de l’année.

Soyons pragmatiques
Les recherches portant sur les liens entre nutrition et cancer bénéficient d’un regain d’attention de la communauté scientifique. De nombreuses équipes s’intéressent de près aux aliments, qui constituent pour certains des adjuvants prometteurs (voir encadré). Fait unique, l’écho de ces travaux semble avoir atteint directement le grand public à travers l’ouvrage de David Servan-Schreiber, court-circuitant les médecins !  

ADDFMS : les 6 conseils de délivrance
1 Procurez-vous les récapitulatifs de gamme des laboratoires avec lesquels les relations commerciales sont les plus efficaces : le délai de livraison est un facteur très important.
2 Repérez les familles de produits répondant au critère principal : leur composition hypercalorique et hyperprotéinée.
3 En compagnie du patient, faites une sélection parmi les différentes textures (boisson, boisson au goût lacté, crème…) et parfums proposés. N’ayez pas peur de panacher !
4 S’il ne peut pas se déplacer, n’hésitez pas à faire parvenir à votre client ces informations. Il pourra ainsi s’impliquer au maximum dans la démarche : la réussite de la supplémentation en dépend largement.
5 Pour une bonne gestion de commandes suivantes, on pourra consigner ses choix dans la fiche client du logiciel ou créer un dossier papier à cet effet.
6 Veillez cependant à ne pas recommander systématiquement les mêmes références : il est très important de faire le point avec le patient à chaque renouvellement de l’ordonnance.  

Les équipes médicales ont donc peu modifié leurs conseils malgré des résultats intéressants. De plus, chez les « anciens » qui ont assisté à la révolution de la chimiothérapie et de la radiothérapie, l’approche non exclusivement médicamenteuse semble rejetée dans un souci compréhensible de lutte contre le charlatanisme. Lorsque leurs patients interrogent ces « nutrisceptiques » sur les aliments à éviter ou à favoriser pour mettre le maximum de chances de leur côté, les malades recueillent au mieux de l’indifférence, au pire des critiques acerbes. Évidemment, il n’est pas question de guérir un cancer à coup de brocoli au curcuma… mais cette position « prudente » a ses limites face à des patients sur-, et parfois mal, informés. Un nombre croissant de soignants s’ouvrent donc à cette nouvelle voie avec pragmatisme, comme un complément à la prise en charge « classique ». Difficile encore pour le corps médical d’en parler sans diabolisation ni optimisme béat. Et vous ?

[ Nota bene ]
Nous remercions le Dr Xavier Hébuterne, du CHU de Nice, pour les données chiffrées qu’il nous a communiquées.   

 « La nutrition n’est pas qu’un “petit plus” »
Dr Sami Antoun, membre du Clan (Comité de liaison alimentation nutrition) de l’Institut Gustave-Roussy.  
Certains patients confient à leur pharmacien ne pas prendre les compléments nutritionnels qui leur ont été prescrits. Comment réagir ?
La nutrition est une grande problématique en cancérologie. Les compléments nutritionnels doivent être considérés comme partie prenante du traitement au même titre qu’un médicament et non pas comme un « petit plus ». En effet, l’intérêt de cet apport de calories et de protéines devient de plus en plus évident à la lumière d’études scientifiques menées sur le sujet. Il faut donc les présenter comme des produits n’ayant certes pas grand intérêt au niveau gastronomique et organoleptique mais très importants pour combattre le cancer.

Quels conseils pouvons-nous donner aux patients pour améliorer la tolérance de ces produits ?
Même s’ils ont envie de manger, ils sont rassasiés au bout de quelques bouchées. Cette satiété précoce s’accompagne aussi d’anorexie… Avec les compléments nutritionnels, c’est le même problème. S’il est difficile de consommer la petite brique ou la bouteille en une seule fois, proposez-la au patient comme une collation à consommer plusieurs fois dans la journée : le matin, au goûter, avant d’aller se coucher… Une seule règle : respecter un intervalle d’au moins une heure et demie avant les repas, pour ne pas hypothéquer la prise alimentaire.

Les compléments nutritionnels doivent-ils être réservés à certaines périodes du traitement ?
Pas vraiment, ils sont utiles dès que la dénutrition est diagnostiquée. Cependant, on évitera de les proposer juste après les chimiothérapies où, pendant quatre ou cinq jours, nausées et vomissements sont courants. Si des compléments sont consommés lors de cette période, ils risquent d’être ensuite associés à ces symptômes digestifs…
Il vaut mieux attendre que les effets désagréables du traitement se soient estompés avant d’inciter le patient à reprendre la consommation des compléments.


L’alimentation « normale » doit-elle être encouragée en parallèle ?
Oui, c’est très important, ne serait-ce que pour le moral. Même si l’apport calorique n’est pas très grand, il est essentiel de ne pas considérer les repas seulement sous l’angle de la nutrition : partager un dîner avec sa famille, c’est bien autre chose.

Quels produits proposer si l’ordonnance ne porte pas de mentions précises ?
Je conseille aux médecins que je forme de ne pas prescrire de marque en particulier ! C’est le meilleur moyen pour ne pas restreindre pharmaciens et malades dans leur choix. Il faut panacher les références : les goûts et les dégoûts alimentaires évoluent très vite chez ces patients. La seule obligation est de sélectionner un complément hypercalorique et hyperprotéiné.  

 « Le problème principal est le risque de cachexie » 
David Servan-Schreiber est médecin et chercheur en neurosciences, auteur du best-seller Anticancer, les gestes quotidiens pour la santé du corps et de l’esprit dont la nouvelle édition vient de sortir.

En accompagnement des traitements anticancéreux, des compléments peuvent être prescrits aux patients pour améliorer leurs apports nutritionnels. Que pensez-vous de leur composition ?
Ces compléments nutritionnels sont hyperprotéinés, ce qui est bien : le problème principal des patients cancéreux est le risque de cachexie et pour la combattre, il faut augmenter les apports en protéines. Mais ces produits sont également très riches en sucres. Or d’après les études citées dans mon ouvrage, les aliments à index glycémique élevé stimulent directement les processus inflammatoires ainsi que les facteurs de croissance comme l’IGF-1 et, de ce fait, favoriseraient le développement des tumeurs. En oncologie intégrative – une approche novatrice qui combine traitements conventionnels et approches naturelles –, on considère actuellement que le recours à des compléments nutritionnels de ce type est une mauvaise solution… Je recommanderais plutôt de préparer une sorte de milkshake à base de lait végétal, de tofu ou de petit-lait pour favoriser les apports en protéines. Dans l’alimentation normale, le sucre blanc peut être avantageusement remplacé par du sucre d’agave, du miel d’acacia ou du sucre de coco ; ces ingrédients ont l’avantage de provoquer des pics de glycémie moins importants.

Certains compléments nutritionnels revendiquent leur faible teneur en polyamines. Que pensez-vous de cette nouvelle approche ?
Les études menées sur les liens entre polyamines et cancer sont très intéressantes. Elles tendent à montrer que ces molécules jouent un rôle facilitateur dans la prolifération des cellules cancéreuses. Par ailleurs, elles seraient des facteurs d’amplification de la sensation douloureuse. Diminuer leur présence dans le corps permettrait de limiter les douleurs notamment chroniques. Concrètement, on peut diminuer ses apports en polyamines en suivant un régime qui est malheureusement difficile à tenir sur le long terme… Les compléments nutritionnels médicaux à faible teneur en polyamines sont donc souvent une bonne solution.

De nombreux compléments alimentaires sont proposés en officine. Certains sont formulés à base de concentrés de plantes ou d’aliments étudiés dans les travaux que vous rapportez. Pouvons-nous les conseiller ?
Je ne peux pas répondre de façon générique : selon l’extrait, les choses sont différentes. Par exemple, l’extrait de champignon shiitaké est intéressant car il est complet : il contient toutes les molécules actives. De même, les omégas-3 de poissons sont utiles : il n’est pas facile d’apporter autant de ces acides gras par la seule alimentation. À l’inverse, dans le cas du curcuma, une des épices du curry, des études ont prouvé que l’absorption de curcumine est bien meilleure en présence de poivre ou de gingembre, une association que l’on retrouve justement dans les plats à base de curry. Les gélules à base uniquement de curcuma ne permettent pas cette optimisation de la biodisponibilité. De façon générale, il vaudra mieux proposer des poudres à base de totum [NDLR : par analogie, l’ensemble des parties actives d’une plante de l’aliment] plutôt que d’utiliser des molécules isolées.  
Alexandra Chopard
Photo : National Cancer Institute    

Une cellule cancéreuse issue d’une tumeur mammaire vue au microscope électronique.  

CHIFFRES
40% des patients souffrent de dénutrition, tous cancers confondus. Cette proportion n’a pas diminué depuis trente ans.
5 à 25% des décès de patients cancéreux sont directement liés à la dénutrition.  

Remboursement
Le panachage toujours interdit ! Le taux de prise en charge des compléments nutritionnels a été revu, suite à la parution d’un décret le 8 décembre 2009, qui a modifié la classification des produits ADDFMS : les nouveaux codes LPPR sont en place depuis le 12 janvier 2010. Conséquence de cette évolution législative du côté des laboratoires : une modification des gammes, allant de la suppression de quelques références à la reformulation de certaines autres, pour répondre aux nouveaux critères de remboursement. À titre d’exemple, les produits Nutrialys, jusque-là normocaloriques, ont été reformulés pour devenir hypercaloriques. Malheureusement, ce nouveau texte n’autorise toujours pas les fabricants à panacher les parfums dans un même pack, ni les pharmaciens à déconditionner des paquets pour vendre à l’unité des produits aux consistances et goûts variés. Dommage.