n°1230
Mai 2011
Actualité
INTERVIEW
« La résistance est héroïque »
Médecin généraliste, Philippe Foucras a fondé l’association Formindep en 2004 et milite depuis pour l’indépendance de la formation et de l’information médicale. Grain de sable dans les rouages du circuit du médicament, il traque et dénonce sans relâche les conflits d’intérêt. Un combat largement porté par l’actualité.
Vous avez récemment claqué la porte des Assises du médicament, que vous qualifiez de « mascarade ». Que leur reprochez-vous ?
Ces Assises ont rassemblé dans l’urgence une soixantaine de personnes, dont vingt représentants du Leem. Il y a eu le problème de la non-indemnisation des participants, il a fallu se battre pour que les débats soient rendus publics… Et où est le cahier des charges dont a parlé Xavier Bertrand ? Ce n’est pas comme cela qu’il faut procéder pour des problèmes aussi graves, qui méritent mieux qu’une organisation brouillonne de dernière minute ! Quelle est la légitimité de ces Assises, finalement ? Les missions d’information parlementaires auraient du suffire à faire avancer le débat : les élus ont une légitimité démocratique pour pouvoir enquêter et un système d’auditions à l’organisation bien établie.
Le fait que les échanges soient désormais enregistrés et accessibles en ligne ne vous a pas fait revenir sur votre décision ?
Non, car un malaise fondamental aurait persisté. La confiance est altérée, un climat qui n’est pas idéal pour travailler…
Vous invitez les autres « acteurs de la transparence et de l’indépendance » à faire de même. Qui visez-vous ?
Je pensais à Bruno Toussaint, rédacteur en chef de la revue Prescrire, à Irène Frachon [auteur de Mediator, combien de morts ? – NDLR] ou aux représentants de l’UFC-Que choisir. Mais ils estiment que leur présence aux Assises peut servir à quelque chose. Le Formindep étant une petite structure, disposant d’un budget limité et dont les membres travaillent par ailleurs à plein temps, il faut qu’on s’engage dans des actions constructives, efficaces, productives. Si l’on veut sortir de la logique qui a conduit au scandale du Mediator, il faut se concentrer sur le fond du débat, mais aussi sur la forme.
Les Assises du médicament s’achèvent fin mai. Qu’en attendez-vous ?
Ceux qui vont « gagner », c’est ceux qui ont les moyens de s’organiser, de réfléchir ensemble, qui poursuivent les mêmes intérêts. Bref, les firmes. Or elles n’ont aucune légitimité pour s’accaparer la santé publique. Je n’en attends donc pas grand-chose. En revanche, deux missions parlementaires, dont les auditions sont retransmises, travaillent sereinement en parallèle. “ Prescrire sous influence peut se mesurer en décès.”C’est là-dessus qu’il faut se focaliser, ainsi que sur les préconisations du rapport de l’Igas, dont les auteurs travaillent de façon remarquable. Ce rapport se subdivise en deux parties : un état des lieux, qui a déjà été rendu public [le 15 janvier dernier – NDLR], et des propositions à venir.
Dans le cas du Mediator, justement, comment analysez- vous la fréquence des prescriptions hors AMM ?
Pour moi, ce n’est pas le problème principal. Ce médicament n’aurait tout simplement pas dû être prescrit : il n’a jamais amélioré la vie d’un diabétique et là où il était plus ou moins efficace – hors AMM –, il était dangereux et n’aurait pas dû être prescrit. Peu de médecins prescrivant en DCI, ils n’ont pas perçu le caractère anorexigène de cette spécialité. Ceux qui ont indiqué aux médecins qu’il s’agissait d’un coupe-faim sont donc ceux qui avaient intérêt à le vendre. Il n’y aura jamais aucune preuve, mais comment pourrait-il en être autrement ?
Les pharmaciens n’auraient-ils pas dû ou pu faire quelque chose pour limiter ce phénomène ?
De la découverte de la molécule à sa consommation, plusieurs filtres sont censés protéger le patient. Dans le cas du Mediator, tous les barrages ont sauté, y compris au niveau des prescripteurs et des dispensateurs. Les pharmaciens ne sont pas moins sous influence d’intérêts commerciaux que les médecins, ne serait-ce que par la composante commerciale de leur métier. Tant qu’il sera rémunéré à la boîte, comment voulez-vous qu’un pharmacien refuse de délivrer un médicament ? Dans cet environnement-là, la résistance est franchement héroïque. Le système devrait favoriser la qualité des soins, ce qui n’est pas le cas actuellement.
Sur fond de grand ménage à l’Afssaps, que préconisez- vous en remplacement du système de contrôle du médicament actuel ?
Le bon sens voudrait qu’on ne commercialise que des médicaments qui apportent une amélioration du service rendu par rapport au traitement précédent, ce qui n’est pas le cas. Le service médical rendu permet la mise sur le marché des me-too, des produits qui n’apportent rien. Il y a aussi le problème de l’hôpital : c’est là que les étudiants se forment, que les leaders d’opinion décident des prescriptions que les généralistes doivent appliquer et les pharmaciens, dispenser. “ Il faut que les décideurs soient libres d’intérêts.” Il faut une information libérée des influences, que les décideurs soient libres d’intérêts. Quand des gens qui ont des intérêts particuliers agissent au nom de l’intérêt général, il y a un problème : on ne peut pas être juge et partie. Mais attention, même si elle est indispensable, la transparence n’est pas l’indépendance. Il est par exemple inacceptable que les commissions d’AMM ne soient pas publiques [le nouveau directeur de l’Afssaps a depuis décidé de filmer et retransmettre sur Internet certaines commissions – NDLR]. L’indépendance implique que les décideurs ne soient pas liés aux firmes. Pour remédier au problème, on pourrait par exemple imaginer la mise en place d’une école européenne, qui aurait des antennes nationales et formerait en deux ou trois ans des experts du médicament en leur proposant les outils méthodologiques, critiques et éthiques nécessaires.
Ce serait le meilleur moyen d’évoluer vers une réelle indépendance de l’expertise ?
S’il y avait la volonté, ce serait possible mais on ne pourra pas se libérer des influences de l’industrie qui se retrouvent à tous les niveaux de la société. Au Formindep, notre action, assez technique, reste plutôt discrète mais paraît fondamentale pour protéger la santé publique. Avec 200 adhérents et 10 000 euros de budget, notre force tient surtout dans la répétition de notre discours. Toutes les réponses pour faire évoluer le système sont déjà connues, reste à mettre en place les outils. Mais ça, c’est aux politiques de le faire.
Quelles sont les actions les plus emblématiques du Formindep ?
En 2007, grâce à une action commune avec l’UFC-Que choisir, nous avons obtenu la publication du décret obligeant les professionnels de santé à déclarer leurs liens d’intérêt, tout en sachant que déclarer ses liens ne suffit pas à les faire disparaître. La loi sur la transparence de l’information médicale a contribué à faire émerger une réflexion sur le conflit d’intérêts en santé. En 2009, nous avons déposé un recours au Conseil d’État contre deux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) – sur le diabète et la maladie d’Alzheimer – qui ont été élaborées sans tenir compte des propres règles de la HAS sur les conflits d’intérêts. Le fait que ces recommandations aient été élaborées par des porte-parole de l’industrie pharmaceutique aboutit à des recommandations biaisées, potentiellement à risques pour la santé. “ Les pharmaciens ne sont pas moins sous influence que les médecins. ”Les conclusions du rapporteur général concernant le diabète de type 2 vont dans notre sens et, si la décision finale du Conseil d’État le confirme, cela aura un impact considérable, les recommandations de la HAS étant la référence absolue pour les professionnels de santé. [Cette décision, tombée le 27 avril, a donné raison au Formindep. Le dossier concernant la maladie d’Alzheimer est toujours en cours d’instruction – NDLR]. Pour le Formindep, il ne s’agit pas que d’une vision déontologique, parcellaire ou idéaliste. La problématique des conflits d’intérêts, qu’on découvre en France, est déjà prégnante à l’étranger et scientifiquement étudiée. Tout cela est décrit dans la littérature médicale scientifique depuis les années 1990 aux États- Unis. En France, où nous avons participé à cette prise de conscience, nous avons au moins la satisfaction d’être allés dans le bon sens.
Les effectifs de la visite médicale sont en chute libre. Qu’est-ce que cela change, dans les faits ?
La visite médicale, c’est ce qu’il y a de plus efficace pour vendre des médicaments. C’est une méthode très persuasive mais très chère. Si l’industrie diminue la visite médicale, ce n’est pas pour faire moins de propagande, mais pour la recentrer sur les leaders d’opinion, à l’hôpital et au sein de la HAS. Quand l’information émane d’un visiteur médical, il s’agit de publicité. Lorsque c’est un professeur qui la délivre, elle devient une information scientifique, une recommandation officielle. La stratégie des firmes est très intelligente : elle consiste à recentrer la visite médicale là où elle sera rentable via les formations, les congrès, les invitations, etc. L’influence des experts remplace l’action des visiteurs médicaux. La formation médicale altérée par des influences commerciales constitue un risque, c’est prouvé. Or prescrire sous influence, c’est augmenter le risque de prescriptions inappropriées, qui peut se mesurer en décès. C’est donc un facteur de risque sanitaire, à prendre en compte au même titre que les autres.
La formation continue des médecins est financée à 98 % par les laboratoires. Pourquoi n’y a-t-il pas plus de moyens publics octroyés à la formation continue ?
Les laboratoires consacrent 25 000 euros par an et par médecin à la visite médicale. C’est de l’argent qu’ils ont gagné en vendant des médicaments ; c’est donc de l’argent public recyclé pour faire de la propagande. Cet argent, il faut le récupérer et l’utiliser pour créer et financer des formations indépendantes, avec des formateurs qui ne soient pas sous influence. Actuellement, dans le cadre de la formation professionnelle continue, la Sécurité sociale rembourse des formations où va s’exercer l’influence des firmes : c’est anormal ! La déontologie, c’est une responsabilité qui nécessite des moyens qualitatifs et une indépendance de la formation. En plus, mettre en place une formation indépendante ferait faire des économies au système puisque les médecins prescriraient mieux et moins cher.
Quelle est la place du patient, dans tout ça ?
La pression du patient et la pression sociétale ont du sens, aussi. Les patients devraient être en droit de réclamer à leur médecin des preuves de compétence, en particulier à travers l’indépendance de leur formation. La confiance, ça se mérite.
Propos recueillis par Fanny Rey
Photo : Miguel Medina
Philippe Foucras, président du Formindep (association pour la formation et l'information indépendante des médecins).
Ces Assises ont rassemblé dans l’urgence une soixantaine de personnes, dont vingt représentants du Leem. Il y a eu le problème de la non-indemnisation des participants, il a fallu se battre pour que les débats soient rendus publics… Et où est le cahier des charges dont a parlé Xavier Bertrand ? Ce n’est pas comme cela qu’il faut procéder pour des problèmes aussi graves, qui méritent mieux qu’une organisation brouillonne de dernière minute ! Quelle est la légitimité de ces Assises, finalement ? Les missions d’information parlementaires auraient du suffire à faire avancer le débat : les élus ont une légitimité démocratique pour pouvoir enquêter et un système d’auditions à l’organisation bien établie.
Le fait que les échanges soient désormais enregistrés et accessibles en ligne ne vous a pas fait revenir sur votre décision ?
Non, car un malaise fondamental aurait persisté. La confiance est altérée, un climat qui n’est pas idéal pour travailler…
Vous invitez les autres « acteurs de la transparence et de l’indépendance » à faire de même. Qui visez-vous ?
Je pensais à Bruno Toussaint, rédacteur en chef de la revue Prescrire, à Irène Frachon [auteur de Mediator, combien de morts ? – NDLR] ou aux représentants de l’UFC-Que choisir. Mais ils estiment que leur présence aux Assises peut servir à quelque chose. Le Formindep étant une petite structure, disposant d’un budget limité et dont les membres travaillent par ailleurs à plein temps, il faut qu’on s’engage dans des actions constructives, efficaces, productives. Si l’on veut sortir de la logique qui a conduit au scandale du Mediator, il faut se concentrer sur le fond du débat, mais aussi sur la forme.
Les Assises du médicament s’achèvent fin mai. Qu’en attendez-vous ?
Ceux qui vont « gagner », c’est ceux qui ont les moyens de s’organiser, de réfléchir ensemble, qui poursuivent les mêmes intérêts. Bref, les firmes. Or elles n’ont aucune légitimité pour s’accaparer la santé publique. Je n’en attends donc pas grand-chose. En revanche, deux missions parlementaires, dont les auditions sont retransmises, travaillent sereinement en parallèle. “ Prescrire sous influence peut se mesurer en décès.”C’est là-dessus qu’il faut se focaliser, ainsi que sur les préconisations du rapport de l’Igas, dont les auteurs travaillent de façon remarquable. Ce rapport se subdivise en deux parties : un état des lieux, qui a déjà été rendu public [le 15 janvier dernier – NDLR], et des propositions à venir.
Dans le cas du Mediator, justement, comment analysez- vous la fréquence des prescriptions hors AMM ?
Pour moi, ce n’est pas le problème principal. Ce médicament n’aurait tout simplement pas dû être prescrit : il n’a jamais amélioré la vie d’un diabétique et là où il était plus ou moins efficace – hors AMM –, il était dangereux et n’aurait pas dû être prescrit. Peu de médecins prescrivant en DCI, ils n’ont pas perçu le caractère anorexigène de cette spécialité. Ceux qui ont indiqué aux médecins qu’il s’agissait d’un coupe-faim sont donc ceux qui avaient intérêt à le vendre. Il n’y aura jamais aucune preuve, mais comment pourrait-il en être autrement ?
Les pharmaciens n’auraient-ils pas dû ou pu faire quelque chose pour limiter ce phénomène ?
De la découverte de la molécule à sa consommation, plusieurs filtres sont censés protéger le patient. Dans le cas du Mediator, tous les barrages ont sauté, y compris au niveau des prescripteurs et des dispensateurs. Les pharmaciens ne sont pas moins sous influence d’intérêts commerciaux que les médecins, ne serait-ce que par la composante commerciale de leur métier. Tant qu’il sera rémunéré à la boîte, comment voulez-vous qu’un pharmacien refuse de délivrer un médicament ? Dans cet environnement-là, la résistance est franchement héroïque. Le système devrait favoriser la qualité des soins, ce qui n’est pas le cas actuellement.
Sur fond de grand ménage à l’Afssaps, que préconisez- vous en remplacement du système de contrôle du médicament actuel ?
Le bon sens voudrait qu’on ne commercialise que des médicaments qui apportent une amélioration du service rendu par rapport au traitement précédent, ce qui n’est pas le cas. Le service médical rendu permet la mise sur le marché des me-too, des produits qui n’apportent rien. Il y a aussi le problème de l’hôpital : c’est là que les étudiants se forment, que les leaders d’opinion décident des prescriptions que les généralistes doivent appliquer et les pharmaciens, dispenser. “ Il faut que les décideurs soient libres d’intérêts.” Il faut une information libérée des influences, que les décideurs soient libres d’intérêts. Quand des gens qui ont des intérêts particuliers agissent au nom de l’intérêt général, il y a un problème : on ne peut pas être juge et partie. Mais attention, même si elle est indispensable, la transparence n’est pas l’indépendance. Il est par exemple inacceptable que les commissions d’AMM ne soient pas publiques [le nouveau directeur de l’Afssaps a depuis décidé de filmer et retransmettre sur Internet certaines commissions – NDLR]. L’indépendance implique que les décideurs ne soient pas liés aux firmes. Pour remédier au problème, on pourrait par exemple imaginer la mise en place d’une école européenne, qui aurait des antennes nationales et formerait en deux ou trois ans des experts du médicament en leur proposant les outils méthodologiques, critiques et éthiques nécessaires.
Ce serait le meilleur moyen d’évoluer vers une réelle indépendance de l’expertise ?
S’il y avait la volonté, ce serait possible mais on ne pourra pas se libérer des influences de l’industrie qui se retrouvent à tous les niveaux de la société. Au Formindep, notre action, assez technique, reste plutôt discrète mais paraît fondamentale pour protéger la santé publique. Avec 200 adhérents et 10 000 euros de budget, notre force tient surtout dans la répétition de notre discours. Toutes les réponses pour faire évoluer le système sont déjà connues, reste à mettre en place les outils. Mais ça, c’est aux politiques de le faire.
Quelles sont les actions les plus emblématiques du Formindep ?
En 2007, grâce à une action commune avec l’UFC-Que choisir, nous avons obtenu la publication du décret obligeant les professionnels de santé à déclarer leurs liens d’intérêt, tout en sachant que déclarer ses liens ne suffit pas à les faire disparaître. La loi sur la transparence de l’information médicale a contribué à faire émerger une réflexion sur le conflit d’intérêts en santé. En 2009, nous avons déposé un recours au Conseil d’État contre deux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) – sur le diabète et la maladie d’Alzheimer – qui ont été élaborées sans tenir compte des propres règles de la HAS sur les conflits d’intérêts. Le fait que ces recommandations aient été élaborées par des porte-parole de l’industrie pharmaceutique aboutit à des recommandations biaisées, potentiellement à risques pour la santé. “ Les pharmaciens ne sont pas moins sous influence que les médecins. ”Les conclusions du rapporteur général concernant le diabète de type 2 vont dans notre sens et, si la décision finale du Conseil d’État le confirme, cela aura un impact considérable, les recommandations de la HAS étant la référence absolue pour les professionnels de santé. [Cette décision, tombée le 27 avril, a donné raison au Formindep. Le dossier concernant la maladie d’Alzheimer est toujours en cours d’instruction – NDLR]. Pour le Formindep, il ne s’agit pas que d’une vision déontologique, parcellaire ou idéaliste. La problématique des conflits d’intérêts, qu’on découvre en France, est déjà prégnante à l’étranger et scientifiquement étudiée. Tout cela est décrit dans la littérature médicale scientifique depuis les années 1990 aux États- Unis. En France, où nous avons participé à cette prise de conscience, nous avons au moins la satisfaction d’être allés dans le bon sens.
Les effectifs de la visite médicale sont en chute libre. Qu’est-ce que cela change, dans les faits ?
La visite médicale, c’est ce qu’il y a de plus efficace pour vendre des médicaments. C’est une méthode très persuasive mais très chère. Si l’industrie diminue la visite médicale, ce n’est pas pour faire moins de propagande, mais pour la recentrer sur les leaders d’opinion, à l’hôpital et au sein de la HAS. Quand l’information émane d’un visiteur médical, il s’agit de publicité. Lorsque c’est un professeur qui la délivre, elle devient une information scientifique, une recommandation officielle. La stratégie des firmes est très intelligente : elle consiste à recentrer la visite médicale là où elle sera rentable via les formations, les congrès, les invitations, etc. L’influence des experts remplace l’action des visiteurs médicaux. La formation médicale altérée par des influences commerciales constitue un risque, c’est prouvé. Or prescrire sous influence, c’est augmenter le risque de prescriptions inappropriées, qui peut se mesurer en décès. C’est donc un facteur de risque sanitaire, à prendre en compte au même titre que les autres.
La formation continue des médecins est financée à 98 % par les laboratoires. Pourquoi n’y a-t-il pas plus de moyens publics octroyés à la formation continue ?
Les laboratoires consacrent 25 000 euros par an et par médecin à la visite médicale. C’est de l’argent qu’ils ont gagné en vendant des médicaments ; c’est donc de l’argent public recyclé pour faire de la propagande. Cet argent, il faut le récupérer et l’utiliser pour créer et financer des formations indépendantes, avec des formateurs qui ne soient pas sous influence. Actuellement, dans le cadre de la formation professionnelle continue, la Sécurité sociale rembourse des formations où va s’exercer l’influence des firmes : c’est anormal ! La déontologie, c’est une responsabilité qui nécessite des moyens qualitatifs et une indépendance de la formation. En plus, mettre en place une formation indépendante ferait faire des économies au système puisque les médecins prescriraient mieux et moins cher.
Quelle est la place du patient, dans tout ça ?
La pression du patient et la pression sociétale ont du sens, aussi. Les patients devraient être en droit de réclamer à leur médecin des preuves de compétence, en particulier à travers l’indépendance de leur formation. La confiance, ça se mérite.
Propos recueillis par Fanny Rey
Photo : Miguel Medina
Philippe Foucras, président du Formindep (association pour la formation et l'information indépendante des médecins).
13 rue Ballu 75009 Paris