n°1178 mars 2006

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Santé Dossier Les jambes en manque de veine

La maladie veineuse recouvre l’ensemble des troubles qui accompagnent la défaillance du système veineux des membres inférieurs, quels qu’en soit les stades évolutifs. De la simple varicosité à la thrombose veineuse, tous les tableaux cliniques sont possibles. 

D’évolution insidieuse, l’insuffisance veineuse chronique (IVC) reste longtemps peu symptomatique. Pour éviter l’évolution de « simples » varices vers une phlébite ou un ulcère, il est important de traiter dès les premiers signes d’IVC. Marquée du sceau d’une maladie de confort, la maladie veineuse est victime de sa mauvaise image. Elle retentit pourtant de manière importante sur la vie professionnelle et familiale de celles et ceux qui en sont atteints. D’après une enquête effectuée par l’Association nationale de prévention médicale, la maladie veineuse est handicapante pour 32 % des patients, gêne la station debout (22 % des patients), entraîne des difficultés dans le travail (18 %) et des arrêts de travail (6 %). A cette gêne quotidienne s’ajoute un facteur social, puisqu’elle affecte de manière inégalitaire les couches sociales les plus défavorisées. Le nombre de personnes sujettes aux varices augmente dans la population française. En 1996, d’après les chiffres publiés par l’Insee, 18 millions de Français souffraient de maladie veineuse. En 2004, selon une étude d’Ipsos-Santé, il apparaît que la maladie veineuse concerne 22 millions de Français. Ainsi, en huit ans, il y a une progression de la population atteinte de 30 % à 36 %. La consultation pour « jambes lourdes » représente 7 % de l’ensemble des pathologies rencontrées en médecine générale. Il existe une nette prédominance féminine (une femme sur deux). Néanmoins, les hommes ne sont pas à l’abri de cette maladie, puisqu’elle en touche jusqu’à un sur quatre. Sa fréquence est directement corrélée à l’âge : au-delà de 70 ans, plus de 75 % des femmes et plus de 50 % des hommes sont touchés.

Le système veineux

Le système veineux des membres inférieurs assure le retour du sang vers les poumons et le coeur. Il est constitué d’un réseau veineux superficiel, visible sous la peau, qui draine 10 % de la circulation, relié à un réseau profond, enchâssé dans les muscles qui assure le retour de 90 % du sang vers le coeur. Ces deux réseaux sont reliés entre eux par les veines perforantes. L’intérieur des veines est garni de valvules qui empêchent le sang de refluer sous l’effet de la pesanteur. Le retour veineux du sang se fait sous l’action de plusieurs forces. Parmi celles-ci, le jeu des masses musculaires du mollet et la fonction valvulaire jouent un rôle fondamental. Lors de chaque contraction musculaire, on assiste à une chasse veineuse qui permet, lorsque les valvules sont fonctionnelles, de faire progresser le sang vers les gros troncs collecteurs des membres inférieurs. Lors du relâchement musculaire, la diminution de pression dans la veine est à l’origine d’un phénomène d’aspiration du sang veineux superficiel vers le réseau profond par l’intermédiaire des veines perforantes. La perte de la fonction valvulaire et/ou la perte de la fonction des masses musculaires sont à l’origine d’une défaillance du retour veineux. Il en résulte une hypertension veineuse qui s’accompagne de troubles microcirculatoires, notamment d’un dysfonctionnement de l’endothélium capillaire, celui-ci perdant progressivement son rôle vasoprotecteur. Les altérations de la microcirculation semblent jouer un rôle déterminant dans l’expression clinique et l’évolution de l’IVC, dans la mesure où elles favorisent l’ischémie, l’hypoxie et l’inflammation tissulaire.

Facteurs prédisposants et aggravants

Le plus souvent, plusieurs facteurs et/ou causes sont impliquées, notamment l’hérédité : lorsque les deux parents sont porteurs de varices, 90 % des enfants en ont aussi. En revanche, lorsque aucun parent n’a de varices, seulement 20 % des enfants en sont porteurs. Pendant la grossesse, à la prise de poids s’ajoute une augmentation de volume de l’utérus qui comprime les veines du petit bassin et crée un obstacle au drainage des membres inférieurs. Un oedème est visible chez 50 % des femmes enceintes et des varices se développent chez 20 à 30 % d’entre elles. Autres facteurs aggravants : l’obésité, la constipation, la sédentarité, l’exposition prolongée au soleil et à la chaleur, le chauffage par le sol, les professions exigeant une station debout prolongée ou une station assise prolongée, les sports violents pour les jambes...

Les signes cliniques

La douleur veineuse des membres inférieurs est la plainte la plus fréquente.
Signes d’alerte :
- Mollet dur, rouge, chaud et douloureux
- Plaie longue à cicatriser
- Douleur intense et brutale
- Impotence fonctionnelle
- Claudication intermittente
- Aggravation des douleurs
à la marche
- Fièvre, érythème Diffuse, elle est souvent difficile à exprimer. Les patients parlent de lourdeurs de jambes, sensations de gonflement, fourmillements, démangeaisons... parfois associés à un oedème. Ces troubles apparaissent à la station debout, souvent en fin d’après-midi et disparaissent en position allongée. Ce sont des signes d’alarme qui imposent un examen clinique et si besoin, des explorations complémentaires. L’écho-Doppler doit toujours être réalisé en cas de chirurgie ainsi qu’en cas de doute sur l’étiologie ou devant une symptomatologie très invalidante. Il permet d’explorer les axes artériels et veineux (perméabilité, continence des valvules, aspect des parois...).

Le traitement

Une hygiène de vie adaptée (marche, surélévation des jambes et des pieds du lit, contrôle pondéral, suppression des sources de chaleur : bains, expositions solaires...), la prise de médicaments veinotoniques et le port d’une compression élastique permettent de freiner l’évolution de l’affection.
■ La compression Il existe un consensus fort pour admettre que la compression est le traitement de base de toute IVC. Elle est également fondamentale en prévention du syndrome post-thrombotique et est fortement recommandée dans les semaines qui suivent un acte chirurgical. Par la contre-pression qu’elle exerce, la compression élastique diminue le calibre veineux et la quantité de liquide intra et extracellulaire. Elle augmente la vitesse circulatoire à la cheville. Les quatre classes de compression correspondent aux différents stades de la pathologie veineuse :
● Classe 1 (10 à 15 mmHg) pour une insuffisance veineuse légère (troubles fonctionnels, varices débutantes).
● Classe 2 (15 à 20 mmHg) pour une insuffisance veineuse modérée (oedème vespéral, après sclérothérapie, phlébectomie, éveinage, varices...). Pour un long voyage (en avion, train ou voiture), des bas ou des chaussettes de classe 2 sont généralement conseillés, ainsi que pendant la grossesse.
● Classe 3 (20 à 36 mmHg) pour une insuffisance veineuse profonde : troubles trophiques majeurs.
● Classe 4 (> 36 mmHg ) pour une insuffisance veineuse profonde ou un lymphoedème.
Les bas et collants de maintien (< 10 mm Hg) qui permettent de soulager les jambes fatiguées ne sont pas remboursés. Il existe de nombreux modèles : chaussettes, bas cuisse, bas auto-fixant, collant... Les chaussettes ou bas jarrets sont pratiques : ils s’arrêtent sous le genou et sont faciles à enfiler mais il faut faire attention à l’effet garrot. Les collants sont souvent mal supportés l’été et les bas cuisse sont de plus en plus employés. Aujourd’hui, toutes les gammes comportent de nombreux coloris et textures (élasthane, coton, microfibre). Les microfibres confèrent aux articles de compression davantage de douceur et d’extensibilité, d’où un enfilage plus facile. La compression élastique est contre-indiquée en présence d’une artériopathie oblitérante, d’une dermatose suintante et infectieuse. Parmi les différentes marques, on peut citer : Sigvaris Diaphane, Audace, Microfibre (Ganzoni), Veinactif (Gibaud), Vertical (Thuasne), Marque Verte (Semes)... Parmi les gammes de maintien : Feel’In (Innothera), Act (Bauerfeind), Jogging 2000 (Cognon-Morin), Segreta et Repos Man (Ganzoni), Scholl Antifatigue, Siebel (Tournier Bottu)... Autre moyen de contention, les bandes en tissu ou tricot élastique, adhésives ou cohésives. La pression obtenue avec un bandage est fonction de la force d’étirement que l’on applique à la bande au moment de la pose. Les bandes ne sont plus utilisées que dans les lymphoedèmes sévères et le traitement des ulcères veineux.

■ Les veinotoniques sont efficaces sur les troubles fonctionnels de l’insuffisance veino-lymphatique des membres inférieurs (jambes lourdes, paresthésies, crampes, démangeaisons...). Ils agissent au niveau de la paroi veineuse sur l’inflammation et la tonicité, et donc sur la douleur. Leur utilisation doit s’intégrer dans le traitement médical global de la maladie veineuse et être associée à l’hygiène de vie et à la contention. Leur efficacité a été démontrée dans de nombreuses études cliniques. Le bénéfice obtenu, dans les douleurs de jambes en particulier, n’est pas à sous-estimer quant on sait l’importance de leur retentissement sur la qualité de vie des femmes concernées. 92 % des femmes qui souhaitent traiter les troubles circulatoires y ont recours, dont 42 % de façon régulière, et 77 % en sont satisfaites (Etude « veinotoniques et vasodilatateurs » réalisée par Taylor Nelson Sofres France pour Beaufour). Parmi eux : Ginkor fort, Daflon, Diovenor, Veinamitol, Cyclo 3 fort, Esberiven fort, Relvène, Cirkan, Veliten, Rhéoflux, Endotélon... La phytothérapie est également très employée : fragon, hamamélis, marron d’Inde, vigne rouge, mélilot... (Arkogélules, Elusanes, gélules Boiron, Jouvence de l’Abbé Soury, tisanes Mediflor...)

■ Sclérose et chirurgie 200 000 interventions chirurgicales pour varices sont réalisées chaque année en France. La microsclérose consiste en l’injection d’un produit sclérosant avec des aiguilles fines dans les placards capillaires ou télangiectasies situées dans le derme superficiel. Le laser peut être un complément intéressant. La chirurgie consiste à retirer par stripping ou éveinage la ou les veines malades : c’est de loin la méthode la plus utilisée. Les traitements endovasculaires des varices (non encore validés) se développent : la radiofréquence (Closure), le laser endoveineux et la sclérose à la mousse. Ces méthodes sont moins coûteuses, moins invasives et peuvent être réalisées en ambulatoire, sous anesthésie locale.

Les complications

Parmi les complications de l’insuffisance veineuse chronique, on distingue les complications aiguës : thrombose veineuse superficielle, thrombose veineuse profonde, et les complications trophiques.La classification internationale
de l’insuffisance veineuse distingue
six stades cliniques :
C0 : absence de signes objectifs à l’inspection ou la palpation, alors qu’il existe des signes fonctionnels.
C 1 : télangiectasies ou veines réticulaires d’un calibre inférieur à 4 mm.
C 2 : veines variqueuses.
C 3 : oedème.
C 4 : troubles trophiques d’origine veineuse (pigmentation, eczéma variqueux, hypodermite). C 5 : troubles trophiques avec ulcère cicatrisé.
C 6 : troubles trophiques avec ulcère actif.

■ La thrombose veineuse superficielle D’un point de vue sémantique, il convient de parler de thrombose veineuse superficielle, plutôt que de paraphlébite... La TVS est souvent une complication tardive de la maladie variqueuse. Parmi les facteurs déclenchants : la chirurgie, un traumatisme, l’immobilité, l’obésité, la grossesse ou un post-partum, une contraception locale... Le patient éprouve une douleur et il existe localement une inflammation rouge et chaude, avec induration à la palpation. La TVS se manifeste le plus souvent au niveau de la grande saphène (60 % des cas) et siège dans 2/3 des cas au dessus de l’interligne articulaire du genou. Le traitement repose sur la compression élastique de classe 2 ou 3, le traitement médical (anti-inflammatoires et HBPM), et parfois la crossectomie et/ou l’éveinage en urgence.
 
■ La thrombose veineuse profonde Environ 400 000 cas de thrombose veineuse profonde (TVP) ou phlébite sont enregistrés chaque année. Le risque majeur de la thrombose est l’embolie pulmonaire, provoquée par la remontée du caillot au poumon via la veine cave inférieure. On dénombre environ 100 000 embolies pulmonaires par an dont 15 000 mortelles. Trois facteurs interviennent (triade de Virchow) dans la formation d’un thrombus : les altérations pariétales, les troubles de la coagulation et la stase sanguine. La TVP peut se manifester par un oedème, une douleur spontanée et une légère fièvre (38°), mais dans 50 % des cas, ces signes sont absents. Les facteurs de risque sont les suivants : antécédents personnels ou familiaux de TVP, obésité, âge, immobilisation (chirurgie), maladies (cancer, affection cardiaque), grossesse (incidence 5 à 10 fois plus élevée chez les femmes enceintes)... Le diagnostic repose sur l’écho-Doppler. Le début du traitement consiste en l’injection d’héparine pendant 5 à 10 jours par voie sous-cutanée. L’héparine non fractionnée n’est plus utilisée qu’en cas de contre-indication aux héparines de bas poids moléculaire ou HBPM : daltéparine (Fragmine), énoxaparine (Lovenox), tinzaparine (Innohep), nadroparine (Fraxiparine), réviparine (Clivarine). Une nouvelle héparine de synthèse, le fondaparinux (Arixtra) autorise une seule injection quotidienne, grâce à sa longue demi-vie (13 à 20heures). Les antivitamines K doivent être introduits le plus tôt possible, si possible le premier jour de l’héparinothérapie : acénocoumarol (Sintrom, Mini-Sintrom), fluindione (Préviscan), warfarine (Coumadine). Ils sont prescrits en moyenne pendant 4 à 6 mois. La posologie doit être adaptée au taux de prothrombine exprimé en INR (International normalized ratio) avec un INR cible compris généralement entre 2 et 3. L’éducation des patients est indispensable : ils doivent connaître les signes d’alarme (épistaxis, ecchymoses), respecter les interactions médicamenteuses... Entre 400 000 et 580 000 patients sont traités chaque année par AVK. Les accidents hémorragiques des AVK viennent au premier rang des accidents iatrogènes : ils sont responsables de 17 000 hospitalisations par an. Ximélagatran (Exanta) premier inhibiteur de thrombine actif par voie orale, est beaucoup plus maniable, sous réserve d’une surveillance hépatique. Il est converti dans l’organisme en mélagatran qui est l’agent actif (utilisé en milieu hospitalier). Bien entendu, seront systématiquement associés aux moyens médicamenteux, les deux traitements fondamentaux que sont le lever précoce et la compression élastique. En début de traitement, on pose une contention par bande qui sera relayée par des bas de classe 2 ou 3.

■ Les complications trophiques La dermite ocre est caractérisée par l’apparition de taches pigmentées siégeant au tiers inférieur de jambe pouvant remonter jusqu’au genou. Elle est indolore mais elle présente un important désagrément esthétique. L’ulcère de jambe est la complication la plus grave (voir photo ci-contre). Il s’agit d’une perte de substance dermoépidermique survenant soit spontanément, soit après un traumatisme. Il siège au niveau des régions malléolaires internes ou externes, parfois au dessus ou en dessous. Il correspond sur le plan physiopathologique à une zone de nécrose avec ischémie tissulaire. Il se forme lentement, soit à partir d’une plaie insidieuse, soit à partir de points nécrotiques dus à l’obturation de petits vaisseaux capillaires. Il apparaît le plus souvent chez des femmes âgées ayant des antécédents variqueux ou de thrombose veineuse profonde. Il existe d’autres facteurs favorisants : le diabète, la malnutrition protéique... L’ulcère de jambe touche 21 % des personnes ayant une insuffisance veineuse chronique et nécessite l’hospitalisation dans un tiers des cas. L’évolution naturelle d’un ulcère est d’environ neuf mois, mais 20 % dure plus de deux ans. Les deux tiers des patients concernés connaissent au moins une rechute, et un tiers plus de trois. Le traitement général des ulcères variqueux vise à réduire l’oedème, atténuer les troubles circulatoires et supprimer l’infection. Il est souvent long et comporte toujours une compression par bas ou bande. Les tissus nécrosés sont excisés et des topiques appliqués pour favoriser la cicatrisation. On a de plus en plus recours à des pansements hydrocolloïdes. Ils créent un environnement favorable au processus de réparation tissulaire en maintenant un milieu chaud et humide. Ils facilitent l’élimination de la nécrose, absorbent les exsudats et favorisent le bourgeonnement.

Dossier réalisé par Julie Raynaud
photo Miguel Medina

Remerciements :
—    Service presse AP-HP
—    Service médecine vasculaire du Pr Vayssairat (Hôpital Tenon) et son équipe
—    Service d’exploration fonctionnelle du Pr Bonnin (Hôpital Lariboisière / Ferdinand Vidal) 
Pour en savoir plus
■ La santé des jambes, par le Pr Henri Boccalon, Les classiques santé (Ed. Privat).
■ Anaes : Traitement des varices des membres inférieurs, juin 2004. 

Sites internet d’information pour les patients
■ www.maladie-veineuse.org
■ www.infoveine.org 


Conseils aux patients sous AVK
● Consulter en cas de saignement inhabituel.
● Prendre le médicament anticoagulant tous les jours à la même heure. Une prise oubliée peut être rattrapée dans un délai de huit heures.
● Signaler le traitement par AVK à tout professionnel de santé consulté.
● Ne jamais prendre sans avis médical ou pharmaceutique de l’aspirine, des AINS, des antibiotiques, des somnifères...
● Maintenir une alimentation constante et équilibrée.
● Remplir le carnet de suivi.
● Ne pas pratiquer de sports violents.
● Eviter les travaux pouvant provoquer des coupures ou chutes importantes.
● Avoir à portée de main tout le matériel pour soigner un saignement. 

Déremboursement des veinotoniques, et pourtant...
Les veinotoniques, jusque là pris en charge à 35 %, sont désormais remboursés à 15 % : un sursis avant le déremboursement prévu en 2008. Précision qui a son importance : le déremboursement est décidé sur la base du service médical rendu (SMR), jugé insuffisant. Mais il n’est pas synonyme d’efficacité insuffisante. Pourtant « on s’aperçoit que cette mesure fait douter de leur efficacité... », déplore le Dr Henri Boccalon, président de l’association « La maladie veineuse ». Les phlébologues et angiologues défendent la place des veinotoniques dans le traitement de la maladie veineuse car elle améliore la qualité de vie de leurs patients, ce qui est un facteur important pour une pathologie chronique et évolutive. Et ce critère reste ignoré lors de l’évaluation de l’efficacité des médicaments, ont souligné des spécialistes récemment réunis lors des 58èmes Journées internationales francophones d’angéiologie. Par ailleurs, l’action antalgique des veinotoniques a fait l’objet de nombreuses publications, dont certaines ont permis d’obtenir une AMM. Que va entraîner ce déremboursement? Les patients, surtout ceux à moindre revenu, en sont les premières victimes. En terme d’économies, ce n’est pas sûr qu’on y gagne... Les patients défavorisés vont se tourner vers d’autres médicaments remboursés, comme les anti-inflammatoires et les antalgiques, qui coûtent plus cher et qui, de plus, ont des effets secondaires néfastes ; il faut les associer à un protecteur gastrique, ce qui augmente encore les coûts ! Une étude américaine a montré que le report vers d’autres médicaments, dont les AINS ou les antalgiques, multipliait par deux le risque d’HTA (Archives of International Medicine 2002). De plus, les conséquences du déremboursement ne se limitent pas aux transferts de prescriptions : il faut aussi prendre en compte les arrêts de travail... 
Les pharmaciens en première ligne
L’association « La maladie veineuse » présidée par le Pr Henri Boccalon (chef du service de Médecine vasculaire, CHU Rangueuil, Toulouse) met à la disposition des patients un site Internet pour les informer et les aider. Les questions qui préoccupent le plus les patients concernent en premier lieu la prévention. La notion d’hérédité est bien connue et les familles de variqueux s’inquiètent légitimement pour leurs enfants. Ils sont également préoccupés par la gêne due à la maladie et ses complications, notamment l’ulcère. Que faire pour éviter l’aggravation ? « Il apparaît que la maladie veineuse est mieux connue. En revanche, les moyens d’intervention restent dans le flou... Il est vrai que les techniques se sont renouvelées », déclare le Pr Henri Boccalon. A ce sujet, il faut rappeler au patient qu’avant tout geste interventionnel, y compris la sclérose, un écho-Doppler (voir photo) est nécessaire et que la prudence est de rigueur vis-à-vis des nouvelles techniques non encore validées. Les pharmaciens jouent bien sûr un rôle très important dans cette information aux patients, notamment lors de la délivrance des médicaments et des articles de compression. « Le succès du port de la compression va être obtenu si, au moment de la délivrance, le patient se trouve motivé par le pharmacien. Les progrès dans l’observance que j’ai vu ces dernières années sont dus aux industriels qui ont su s’adapter aux désirs des patients et aux pharmaciens qui ont joué un rôle actif », souligne le Pr Boccalon. « Par ailleurs, il faut savoir moduler la prescription et accepter ce que le patient tolère selon son activité, la saison... Le principal étant que la compression soit portée ».
Réponses aux patients
« Je pars en vacances aux Antilles. J’ai souvent les jambes lourdes et je redoute le voyage en avion. Que faire ? »
Lors d’un long voyage, il est conseillé de faire des séances de contraction des mollets tous les quarts d’heure, de se dérouiller les jambes en marchant et de boire beaucoup d’eau. L’idéal est de porter une compression de classe 2 : les bas sont préférables aux chaussettes lorsque les varices sont situées au dessus de la région poplitée. Eviter les boissons alcoolisées et les vêtements serrés à la taille.

« J’ai mal à une jambe. Est-ce un problème de circulation ? »
Les causes de douleur de jambe sont multiples et parfois intrinquées. Les articulations peuvent en être à l’origine (arthrose), comme le système circulatoire artériel ou veineux, ou encore le système neurologique ou des atteintes ligamentaires et musculaires, voire cutanées. Les arguments en faveur d’une origine veineuse sont des antécédents personnels et/ou familiaux de phlébite, un contexte évocateur (postopératoire, immobilisation), un oedème de la jambe douloureuse au niveau du mollet... La claudication intermittente est typique de l’artériopathie chronique des membres inférieurs ; douleur survenant à la marche et cédant au repos.

« Quels sont les sports déconseillés ? »
La pratique de sports qui obligent à piétiner pendant de longs moments comme le tennis, le basket, le volleyball, le hand-ball... est déconseillée chez les sujets prédisposés aux troubles veineux car ils aggravent la stagnation du sang et la dilatation des veines. De même que les sports pratiqués sur un sol dur (squash...) Il faut privilégier la marche, la natation, le vélo, la gymnastique, la danse. Le sport, en développant la musculation des jambes, améliore le retour veineux.

« Le médecin m’a prescrit des bas à varices, je n’ai pas envie de les porter car cela va se voir...»
Vous n’êtes pas la seule ! Pour de nombreuses patientes, les bas médicaux de compression évoquent encore malheureusement les bas à varices de nos grands-mères. Aujourd’hui les progrès technologiques ont rendu possible l’obtention de bas de compression confortables et esthétiques correspondants à la mode, réalisés dans des textures souples. Cela va vous permettre de les porter facilement, et vous verrez que ce traitement va vous apporter un soulagement immédiat.