n°1198 mars 2008

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Actualité A la une Le grand méchant flou

Tandis qu’un nouveau rapport – le troisième en trois mois – vient accabler l’officine, les pouvoirs publics engagent à grand renfort d’annonces un énième plan de réforme de la santé. « Comprenne qui pourra, advienne que pourra », se désespèrent les experts.

On assiste à une frénésie réformatrice pas ordinaire, et on se demande où va être le point d’atterrissage ». Cette inquiétante constatation n’est pas l’oeuvre d’un pharmacien, mais celle de Michel Chassang, médecin de son état et président du Centre national des professions de santé. Une institution que l’on donnait moribonde, mais qui retrouve vigueur et combativité à l’occasion des Etats généraux de l’organisation de la santé. Des “Egos” initialement réservés aux seuls médecins, et qui ont finalement intégré les autres professionnels de santé, lesquels n’avaient pas manqué de rouspéter. Revoir le rôle de chaque profession dans l’organisation des soins, accompagner l’installation et les modalités d’exercice des médecins, adapter les enjeux de formation aux besoins… ces États généraux sont l’occasion d’une remise à plat, certes souhaitable, mais qui risque de décevoir cruellement si elle ne débouche sur rien. En parallèle, le gouvernement compte avancer rapidement sur le chantier de la régionalisation de la santé, qui reviendrait à déléguer au niveau régional le pilotage de la médecine de ville, de l’hôpital comme du médico-social. Une tâche énorme, même si l’avenue Duquesne, où officie Roselyne Bachelot, entend garder la main sur la politique conventionnelle. Enfin, comme si cela ne suffisait pas, Nicolas Sarkozy lui-même a pris en main les discussions sur la réforme de la santé, qu’il entend aborder « sans tabou », ce qui n’est pas forcément bon signe. Le chef de l’État veut ainsi boucler le calendrier des gros chantiers sociaux sur la retraite, la maladie, la famille et la dépendance à la fin du premier semestre 2008. Les syndicats de salariés ont beau redouter une « thrombose sociale », la grande loi sur l'organisation du système de santé sortira à la rentrée, juré-craché. Quoi qu’il advienne de cette réflexion, qui devrait ouvrir la porte à une plus grande implication des complémentaires dans la prise en charge des soins, on nous promet pour l’automne un PLFSS « new look ». C’est dire si l’agenda politique est chargé.

De l’aspirine chez Shopi ?

Dans ce grand maelström, les pharmaciens entendent bien jouer leur partition. La FSPF a depuis longtemps enfourché le cheval de la croissance, thème cher au président de la République, et plaide ardemment, depuis la campagne présidentielle, pour un renforcement des missions du pharmacien. De son côté, l’Ordre vient de produire son Livre blanc pour l’officine, où il préconise un développement des compétences et du champ d’intervention du pharmacien. Une initiative présentée et soutenue – c’est assez rare pour être souligné – par toutes les composantes de la profession : syndicats, APR, Collectif des groupement... Bref, l’union sacrée. Il faut dire qu’après les montées d’adrénaline de ces derniers mois, les pharmaciens ont aujourd’hui toutes les raisons de vouloir réfléchir eux-mêmes à leur avenir, et à le faire savoir. Car ce qui vient de l’extérieur n’est pas toujours très cohérent, pour dire les choses poliment : « Il y a une cohérence d’ensemble, tempère Philippe Besset, président de la commission Economie de la FSPF, mais qui ne va pas forcément dans le sens que nous voudrions. La profession est comme une bête sur le qui-vive, à l’affût de tout ce qui peut lui tomber dessus Elle est de dire que les pharmacies doivent être des structures d’entreprise, avec les contraintes et les avantages que cela implique, qu’elles doivent être les plus attractives possible pour le patient consommateur et doivent coûter le moins cher pour lui. Pourquoi pas ? Mais nous souhaitons en contrepartie que le pharmacien soit considéré comme un professionnel de santé à part entière, ce qui implique la possibilité de voir rémunérer ses prestations de service, certains actes spécifiques qu’il exerce, comme l’éducation thérapeutique ». Des questions qui réclament, pour être traitées, un minimum de sérénité. Or, déplore Claude Baroukh, en charge de la prospective au Bureau national de la FSPF, « jusqu’à maintenant, toutes les négociations que nous menons sont à la baisse, et je ne jette la pierre à personne. En effet on est en négociation constante mais c’est toujours au gré de l’actualité : levée de bouclier pour les rapports Beigbeder et Attali, volonté ministérielle de mettre la PMF devant nos comptoirs, convocation de la commission générique pour entériner des baisses puis baisses autoritaire des prix des médicaments dans les Dom… La profession travaille beaucoup sur ses dossiers, mais elle est comme une bête sur le qui-vive, à l’affût de tout ce qui peut lui tomber dessus ». Il faut bien dire que l’environnement n’est guère propice à la quiétude : depuis les déclarations tapageuses du chef de l’Etat lors de l’installation de la Commission Attali, fin août, les coups tombent comme à Gravelotte. Le dernier en date, on le doit à Robert Rochefort, directeur du Credoc, qui préconise dans un rapport commandé par la ministre de la Ville, de mettre en vente dans les supérettes et les bureaux de tabac des médicaments d’usage courant. On finirait presque par s’y habituer, s’il n’y avait derrière ces rapports successifs la même petite musique, sourde mais lancinante. « Il faudrait pouvoir provoquer les Etats généraux de la pharmacie pour tout mettre sur la table, propose Claude Baroukh, pour démontrer la valeur ajoutée réelle du réseau permettant de justifier le maintien du monopole, un niveau de marge convenable. Pour cela, il faudra professionnaliser nos propositions sur le coeur de métier : l’éducation thérapeutique, le MAD, l’HAD, les services à la personne… ». Seulement, comme il le souligne, « pour négocier, il faut être deux ». Pas sûr que les dernières rumeurs de remaniement ministériel, qui pronostiquent un départ de Roselyne Bachelot de la Santé après les municipales, permettent à la profession, dans l’environnement que l’on sait, de trouver rapidement une oreille attentive.

Laurent Gainza

INTERVIEW
« On est tous un peu désespérés»
Claude Frémont, pourfendeur des fraudes à l’Assurance maladie, a quitté il y a deux ans la direction de la CPAM de Nantes. Il n’en continue pas moins de scruter le système de santé, sans concession.

Vous avez vécu pas mal de plans de sauvetage de la Sécurité sociale. Êtes-vous confiant dans le rétablissement des comptes de la Sécu ?
Si tel devait être le cas, ça ne sera certainement pas le fait de la réforme Douste-Blazy, dont tout le monde s’accorde à reconnaître le piteux échec. Franchement, on nous a pris pour des gogos. Je me souviens de l’annonce de la réforme en 2004, lorsque le ministre de la Santé, un peu fier à bras, annonçait que sa réforme était historique, que le déficit serait résorbé en 2007, que chaque Français serait doté d’un dossier médical personnel au plus tard le 1er juillet 2007… On sait depuis que, contrairement au Dossier pharmaceutique, il faudra attendre dix ans avant que les Français voient la couleur du DMP. En revanche, on a toujours le déficit. C’est une réforme largement électoraliste qui ne s’attaquait en rien aux causes structurelles du problème.

Pensez-vous qu’on a tout essayé, ou que l’on peut encore avoir des raisons d’espérer ?
On est tous un peu désespérés, que ce soit les pharmaciens ou les Français de manière générale. On a quand même essayé beaucoup de choses, et on nous a promis beaucoup de choses, mais on attend toujours des résultats. En la matière, on ne peut plus avoir aucune certitude. Aujourd’hui, la tendance politique consiste visiblement à revoir la ligne de partage entre financement public et financement privé, ce que Roselyne Bachelot désigne sous l’expression « financement innovant et pérenne », qui implique un basculement vers les régimes complémentaires et vers un système assurantiel privé.

Considérez-vous que la politique du médicament menée ces dernières années soit juste, lisible et compréhensible ?
J’ai bien compris que les pharmaciens eux-mêmes n’y comprenaient pas grand-chose, alors que dire des patients ! Il y a une chose très claire cependant : au travers d’un certain nombre de mesures peu lisibles et souvent contradictoires, il y a quand même une tendance claire qui se dégage, qui consiste en un désengagement progressif de la Sécurité sociale dans la prise en charge de la santé, ce qui me paraît extrêmement dommageable. Concernant le passage devant le comptoir de certains médicaments, il paraît évident que l’un des buts recherchés au travers de la promotion de l’automédication, c’est quand même de faire faire des économies au système de santé, mais je ne suis pas sûr que ça aille dans le sens de l’amélioration de la santé publique. Je comprends la réaction de la plupart des pharmaciens, qui se montrent très réticents face à ce type de mesure.

Plusieurs rapports n’hésitent pas à prôner des sorties du monopole et l’ouverture du capital des officines. Êtes-vous favorable au maintien du monopole, de la répartition démogéographique, de la détention du capital par le pharmacien ?
Tout à fait, et la défense par les pharmaciens de leurs intérêts corporatistes – terme qui n’a rien de péjoratif – ne me choque absolument pas. Vous savez, je garde une vision que certains qualifieraient peut-être de passéiste, mais je reste profondément attaché au rôle du pharmacien dans la santé publique et à la pharmacie de proximité. Or, il serait naïf de croire que les pouvoirs publics ont une volonté farouche de défendre ce système. J’en veux pour preuve qu’un membre du gouvernement, le secrétaire d’Etat à la consommation Luc Chatel, s’est tout de même ouvertement déclaré favorable à la suppression du monopole pharmaceutique, en opposition d’ailleurs avec Roselyne Bachelot. Il défendait là des intérêts qui avaient peu à voir avec la santé publique. Je ne sais pas si le système pharmaceutique tel que nous le connaissons est le meilleur qui soit, mais il est sans doute l’un des moins pires, et il doit être préservé. Les pharmaciens souhaitent aujourd’hui, par la voix de leurs instances syndicales et ordinales, assumer de nouvelles missions, au-delà de la simple dispensation du médicament.

Croyez-vous à l’utilité du renforcement du rôle du pharmacien, assorti d’une rémunération adaptée ?
Il le faudra bien, car ce sujet du partage des compétences est d’actualité, ne serait-ce qu’à cause de la désertification médicale dans certaines zones du pays. Je suis tout à fait favorable à ce transfert de tâches et de compétences, et il sera évidemment logique de rémunérer ces nouveaux services dans la mesure du raisonnable. J’ai en tête l’étonnement des pharmaciens face au projet « Sophia » développé par la Cnam pour l’accompagnement des malades diabétiques : il est étonnant que la caisse nationale n’associe pas les pharmaciens à cet accompagnement car ils peuvent avoir un rôle irremplaçable dans le suivi, le contrôle, le conseil et l’accompagnement de ces patients. Quand on pense qu’il a fallu un texte réglementaire pour que les pharmaciens soient enfin autorisés à renouveler sans ordonnance les traitements de patients chroniques ! C’est quand même le signe que tout cela évolue très timidement. Dans le même ordre d’idées, il est quand même aberrant qu’il faille passer par le cabinet d’un médecin pour se faire prescrire un vaccin contre la grippe avant d’aller se le faire injecter par une infirmière. Dans le partage des tâches, il y a indéniablement des professionnels de santé dont le rôle devrait être renforcé. Je souhaite que les pharmaciens y trouvent toute leur place.

Vous y voyez un facteur d’économies ?
Tout ce qui peut contribuer à une meilleure dispensation et un meilleur suivi ne peut qu’être favorable à la santé publique et aux économies de santé, même si ça ne doit pas être l’objectif premier car l’intérêt du citoyen doit toujours primer sur la comptabilité publique. Je ne suis pas un partisan de la dépense à tout prix, mais si notre nation veut garder un bon niveau de protection sociale en matière d’assurance maladie, elle doit accepter d’y mettre les moyens. La santé n’est pas une marchandise, c’est avant tout un service public, au même titre que la culture.

Etats généraux de la santé, régionalisation de la santé, réforme annoncée du financement de la protection sociale… 2008 est visiblement l’année des grandes manoeuvres en matière de santé. Que comprenez-vous de tout cela?
On est quand même au bout du bout, et l’on voit bien que le gouvernement n’aura pas le droit de se tromper, ni de rééditer les expériences d’Alain Juppé en 1996 ou de Philippe Douste-Blazy en 2004. On est actuellement en phase de consultation, d’Etats généraux… et l’on nous promet encore une fois une réforme historique. Ça n’est pas la première fois qu’on nous fait le coup, hélas.

Comment voyez-vous l’avenir ?
Je pense que le gouvernement doit résoudre la quadrature du cercle, à savoir tenir un discours généreux de préservation de notre système de solidarité nationale, tout en envisageant un large transfert vers la sphère complémentaire. Or, on risque de s’orienter vers un nouveau système d’assurance maladie qui fera beaucoup de tort aux classes moyennes. On continuera de porter une grande attention aux plus pauvres et aux plus malades, mais on demandera à l’immense majorité des Français d’assumer le financement individuel de leur propre santé et les efforts financiers qui seront demandés aux citoyens seront extrêmement douloureux. Il ne faudrait pas que cet effort individuel contribue trop à la paupérisation des Français et à la déliquescence de l’assurance maladie collective et solidaire à laquelle je reste profondément attaché. Pour le moment, on est en plein expectative, et il est très difficile d’y voir clair.Propos recueillis par Laurent Gainza

« Chevalier blanc », « Zorro » ou « Lucky Luke » : les surnoms n’ont pas manqué pour qualifier Claude Frémont, l’emblématique ex-directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie de Nantes. Son ouvrage, Adieu Sécu, est un ultime pavé dans la mare. Son cheval de bataille ? La lutte contre les fraudes à la Sécurité sociale. Claude Frémont a traqué petits et grands arnaqueurs avec, pour seul objectif, la défense du système français de protection sociale. Éd. Le Cherche Midi, 2006 240 p. – 15 euros





Vers une nouvelle rémunération  
L’arrêté de marge de la distribution pharmaceutique, à paraître dans les prochains jours, reverra à la baisse la marge des grossistes (voir interview de Jean-Louis Méry, pp. 16-17) et modifiera les conditions de marge des officinaux en leur permettant de cumuler, pour l’ensemble des médicaments remboursables, la marge du grossiste avec la marge qui leur revient en tant que détaillants. « Il est évident que tout ou partie de cette baisse de rémunération sera en fait supportée par le réseau des officines, par une baisse concomitante des conditions commerciales qui font partie intégrante de notre rémunération, à laquelle nous nous opposons fermement, nuançait Philippe Gaertner suite aux propositions du ministère de la Santé en la matière. Par ailleurs, nous estimons que le principe d’une marge nulle sur une quatrième tranche de PFHT est à proscrire. Compte tenu des contraintes de stockage et des risques financiers liés à la marchandise (…), il aurait été plus juste, à effort financier égal, de réduire le taux actuel de la troisième tranche. » Par ricochet, les pharmaciens redoutent que soit créée pour l’officine une quatrième tranche de marge pour les médicaments les plus onéreux. A l’inverse, la Fédération plaide pour la création d’une rémunération forfaitaire des pharmaciens pour certains actes spécifiques et pour une augmentation du seuil de la première tranche, du fait du développement des grands conditionnements.
FR


Après le capital, le quorum
Les commissaires européens ne chôment décidément pas. Outre la France, l’Espagne, l’Autriche, l’Allemagne et l’Italie sont dans son collimateur. Et pour l’Hexagone, rien moins que deux procédures sont en cours contre les pharmaciens. L’une concerne les laboratoires d’analyse médicale, à qui elle conteste le droit de réserver 75 % de leurs capitaux à des acteurs exclusivement pharmaciens. L’autre concerne évidemment les officinaux, puisque la Commission et son commissaire, le très détesté Charlie Mc Creavy (photo), ont attaqué en mars 2007 la pharmacie française à la fois sur son versant capital et sur le monopole de dispensation mais curieusement pas sur loi de répartition. Seuls deux des trois piliers étaient touchés. Assez paradoxal, puisque la France est très – trop, diront certains – bien dotée en officine : elle compte une pharmacie pour 2500 contre une moyenne européenne d’une pour 4800, un taux pratiquement deux fois moins élevé. L’avis motivé intimant la France de modifier sa législation se fait encore attendre mais pour combien de temps ? Sentant certainement qu’elle oubliait quelque chose au passage, la Commission a donc commandé un rapport sur la pharmacie européenne et ses différentes réglementations, baptisé Ecorys, qui vient seulement d’être rendu public. D’inspiration libérale et réalisé par des économistes, il donnerait à la Commission une bonne occasion de compléter son attirail offensif par une mise en demeure complémentaire sur la répartition démogéographique. Ses conclusions sont d’ailleurs sans appel : « (…) Cela suggère un besoin sociétal pour de futures réglementations destinées à enlever les obstacles à la liberté d’installation dans le domaine des services liés à la pharmacie. » Tout en insistant sur le fait que « cette politique améliorera le service rendu à la population », le rapport reconnaît que « pour certaines personnes, spécialement les pharmaciens», cette politique pourrait avoir des effets moins positifs. Mais les auteurs du rapport ne cillent pas : selon eux les bénéfices pour la communauté excèderaient largement les inconvénients pour la profession. Toutefois, les économistes d’Ecorys reconnaissent que des mesures libéralisant l’installation des officines devront être accompagnées non seulement de compensation pour les pharmaciens mais aussi d’un système adapté pour pallier aux éventuelles inégalités d’accès aux médicaments que cette réforme provoquerait. Surtout dans les « zones reculées », comprendre les campagnes et les cités... Libéraliser puis compenser, le serpent libéral se mord un peu la queue. « Nous voulons insister sur le fait que les auteurs assument l’entière responsabilité de ce rapport et des opinions qui y sont exprimées et qu’elles ne reflètent pas nécessairement celles de la Commission européenne. » Elles se ressemblent pourtant comme deux gouttes d’eau. 
LS



Automédication, piège à c… ?
Quelles seront les retombées du passage devant le comptoir de quelque 200 spécialités à prescription médicale facultative, dès le mois d’avril ? « En termes économiques, cela ne pourra pas être négatif pour l’officine, comme l’offre va être augmentée. Et même si les prix sont régulés, ils ne baisseront pas beaucoup. Quant à l’aspect professionnel, il sera ce que les pharmaciens en feront : si nous jouons correctement le jeu, nous pourrons en tirer parti en termes de présentation et de conseil ad hoc », résume Philippe Besset, président de la commission Economie de la Fédération. L’accès direct, avec des prix clairement affichés, poussera-t-il laboratoires et pharmaciens à davantage de modération en termes d’évolution des prix ? C’est le sens de l’appel lancé par Vincent Cotard, président de l’Afipa (Association française de l’industrie pharmaceutique pour une automédication responsable), afin de potentialiser le marché de l’automédication – qui représente actuellement 6 % des médicaments vendus en France. Pascal Voisin, directeur du pôle santé grand public d’IMS Health, se veut rassurant sur ce point : « en 2007, les prix n’ont augmenté que de 0,3 %, à 4,56 euros en moyenne pour les produits achetés sans ordonnance. » Mais derrière cette stabilité de façade, des hausses spectaculaires ont atteint jusqu’à 300% après déremboursement d’un produit. A terme, l’objectif est-il de baisser les prix pour les patients-consommateurs ? De diminuer le nombre de consultations et donc de permettre à la Sécu de faire des économies ? Ou bien, malgré l’opposition du chef de l’Etat aux préconisations du rapport Attali en la matière, de passer les produits d’automédication en grande surface ?
FR


Quel avenir pour les génériques ?
Rien de nouveau sur le front de l’objectif générique depuis la dernière réunion de la Cnam et des syndicats de pharmaciens, mi-janvier. Le troisième avenant à l’accord générique étant en cours de finalisation, il faudra attendre le 13 mars pour connaître l’objectif national de substitution – qui devrait avoisiner les 83 % –, le détail des objectifs départementaux, la courbe de raccordement fixant l’objectif individuel, la liste définitive des molécules intégrant le tableau de suivi ainsi qu’une nouvelle extension du dispositif tiers payant contre génériques, le cas échéant. Si les nouvelles règles commerciales assainissent les relations entre les officinaux et les génériqueurs, elles limitent la possibilité pour ces derniers de valoriser leurs produits par rapport à ceux de la concurrence. En 2006, le plafonnement des marges arrière ne les avait pas découragés de pratiquer des remises dépassant la limite autorisée, sur fond de marché hautement concurrentiel. Ces nouvelles règles suffiront-elles à mettre fin à ces pratiques ? Une modification de l’arrêté du 4 août 1987 relatif aux prix et aux marges des médicaments remboursables, indispensable pour conformer les mesures issues de la loi Chatel en matière de marges arrière avec les dispositions de cet arrêté prises fin 2005 pour l’application au secteur officinal des marges arrière, devrait y contribuer. Une fois cette modification entrée en vigueur, aucune proposition commerciale ne permettra au pharmacien de dépasser 17% de remises, ristournes et autres services consentis par les fournisseurs. Au risque de voir sa responsabilité mise en jeu.    
Par Laurent Gainza, Fanny Rey et Laurent Simon