n°1208 mars 2009

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Actualité HPST Les pharmaciens s’invitent dans la réforme

Heureuse surprise pour ceux qui désespéraient de voir l’officine évoquée dans le projet de loi HPST : plusieurs amendements pourraient bien faire bouger les choses.

Drôle d’ambiance que celle qui entoure les discussions parlementaires sur le projet de loi HPST. Moins médiatisée que les précédentes réformes de la santé, celle-ci n’en a pas moins de grandes ambitions. Réorganiser le système de santé, rien de moins ! Un objectif courageux, certes, mais un chantier austère, qui ne galvanise pas les foules, ne fait pas la une des journaux télévisés et n’aura pas de conséquences tangibles immédiates, ni pour les assurés, ni pour les professionnels de santé libéraux. Au final, un meccano de 33 articles qui se prête peu à la simplification. « La loi n’est pas complexe, elle est même très claire, se défend Paul Jeanneteau, député du Maine-et-Loire, où il remplace Roselyne Bachelot depuis sa nomination au gouvernement. Son premier volet concerne l’hôpital, le deuxième la formation continue des professionnels de santé, le troisième l’éducation thérapeutique et le quatrième, les Agences régionales de santé. La montagne, promet d’ailleurs l’élu, n’accouchera pas d’une souris. »

Querelles

En attendant, la montagne a quand même mis à mal l’unité qui prévalait au sein des professionnels de santé, comme en témoigne la guerre de communiqués qui a opposé le Centre national des professions de santé, auteur d’une campagne très offensive contre le projet de loi, et un collectif de neuf autres professions accusées d’avoir pris docilement partie pour la réforme. Un vent de fronde que Paul Jeanneteau, pharmacien dans le civil, balaie d’un revers de main : « Il faut des arguments avant d’écrire n’importe quoi. La santé au rabais ? L’étatisation ? Plus de choix pour le patient ? Il n’y a pas d’un côté les tenants de l’équilibre budgétaire et, de l’autre, les partisans de l’égalité des soins pour tous. Cela me fait sourire : les libéraux, qui, médecins comme pharmaciens, sont largement tributaires de l’Etat, crient à l’étatisation du système pendant que le parti socialiste regrette sa libéralisation. Je ne sais pas à quel jeu ils jouent ».

Des missions reconnues

En dépit de ces tensions, les travaux parlementaires se poursuivent. La pluie d’amendements (près de 1 200) qui a accompagné la présentation du texte n’a pas découragé la ministre « Ce projet pourrait être l’occasion de valoriser l’idée de premier recours au pharmacien, ainsi que le partage des compétences », Roselyne Bachelot  de la Santé, qui s’est dite disposée à en accepter certains, fut-ce au prix d’un allongement du calendrier (voir encadré ci-dessous). Or, parmi ces amendements, il s’en trouve certains qui intéressent de près la profession. Roselyne Bachelot, lors du Congrès national des pharmaciens en octobre dernier à Deauville, avait d’ailleurs encouragé ce travail d’enrichissement : « Ce projet pourrait être l’occasion, lors du débat parlementaire, de valoriser l’idée de premier recours au pharmacien, ainsi que le partage des compétences ». Qu’à cela ne tienne : Ordre, syndicats, APR et Collectif des groupements ont élaboré unitairement quatre amendements, dont deux ont été retenus par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale. Le premier concerne l’inscription dans le Code de la santé publique des missions des pharmaciens, qui sont actuellement les seuls professionnels de santé dont le champ d’activités ne soit pas explicitement détaillé. Le second amendement vise à inscrire la notion de conseil pharmaceutique dans la catégorie des soins de premier recours, reconnaissant en cela, au-delà de l’acte de dispensation, le rôle plus large du pharmacien. Autre piste de réforme, soutenue par la FSPF: permettre au pharmacien de délivrer un médicament sans présentation d’une ordonnance écrite, mais sur appel téléphonique d’un médecin régulateur des services d’urgence.

Des missions étendues

En revanche, les députés réunis en commission ont rejeté l’amendement permettant à un pharmacien désigné par son patient de jouer le rôle de pharmacien traitant : «Nous soutenons le renforcement des responsabilités des pharmaciens. La profession s’est déjà beaucoup adaptée les dernières années, sans d’ailleurs que les assurances suivent toujours au même rythme, estime la députée PS Marisol Touraine, qui coordonne pour le groupe socialiste les débats sur le projet de loi. En revanche, le terme de “pharmacien traitant” ne convenait pas, nous privilégions la notion de pharmacien de coordination ». De son côté, Philippe Gaertner reconnaît que « le terme de pharmacien traitant était maladroit, dans la mesure où ça revenait à agiter un chiffon rouge devant les médecins, mais nous avions néanmoins accepté de nous associer à la défense de cet amendement dans un souci d’unité de la profession. Cela dit, poursuit le président de la FSPF, cela n’invalide pas le sens de cet amendement. Nous sommes pour la coopération entre professionnels de santé et on veut une implication du pharmacien auprès du patient chronique dans l’observance de son traitement et de manière plus générale dans tout le suivi qui doit intervenir après l’acte de dispensation, en coordination avec les autres professionnels de santé. » Dans le même ordre d’idées, la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale a d’ailleurs proposé que les pharmaciens d’officine puissent, à titre expérimental, suivre les patients en ALD dans leur parcours de soins. Déposé par le rapporteur UMP Jean-Marie Rolland, cet amendement indique que le patient pourra désigner un pharmacien pour participer à l’élaboration, à la révision, à la mise en oeuvre et au contrôle du parcours de soins. Bref, ce projet de loi HPST pourrait bien mettre sur les rails certaines thématiques d’évolution chères aux pharmaciens, pourvu qu’elles servent les intérêts du patients « De nombreux amendements ont été portés pour les pharmaciens, souvent même par des non pharmaciens ! », constate le député Paul Jeanneteau. « Le statut de la profession se devait d’être gravé dans le marbre et inscrit dans le Code de la santé publique. La loi HPST aborde certes le premier recours chez les médecins mais le pharmacien ne fait pas que délivrer les médicaments. Il fallait rassurer la profession et légaliser toutes ses fonctions, surtout en ces temps de désertification médicale. » On saura fin avril, lors du vote définitif de la loi, si les parlementaires ont choisi de soutenir cet élan.

Laurent Gainza


INTERVIEW
«On continue de vivre à crédit»

Economiste de la santé, ancien directeur des hôpitaux, Jean de Kervasdoué porte un jugement sévère sur le projet de loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires.
 
Dans votre dernier ouvrage, vous écrivez : « J’attends depuis bientôt trente ans le jour où un gouvernement, un ministre, devra payer les dettes de tous les autres et expliquer enfin aux Français les choix qui se présentent à eux ». Ce moment est-il venu ?
Non, le moment n’est pas encore venu puisqu’on continue de vivre à crédit, de faire payer nos dépenses de soins aux générations futures et que l’on n’arrête pas de reculer la date de retour à l’équilibre. Et comme on est en période de crise, je doute qu’on revienne à plus de raison. Le problème n’a jamais été véritablement posé, et il ne le sera malheureusement pas aujourd’hui.

Que pensez-vous du projet de loi HPST actuellement en discussion à l’Assemblée ? Vous semble-t-il de nature à répondre aux problèmes qui se posent ?
J’aime bien la musique de ce projet de loi, mais j’en aime beaucoup moins les paroles. Quand la ministre dit qu’il faut s’intéresser à la santé publique, coordonner la ville et l’hôpital, mieux organiser l’offre de soins, c’est bien. Seulement, le texte précis du projet de loi ne répond pas au problème de la non maîtrise des dépenses dans notre pays. Face à ces enjeux, ce texte parle de l’étatisation complète du système hospitalier. Qu’espère-t-on ? Que la main invisible de l’Etat sera plus efficace que la main invisible du capitalisme de marché ? Schémas régionaux d’organisation sanitaire, hôpitaux de territoires... tout cela va passer par les nouvelles Agences régionales de santé, dont la création n’est que l’aboutissement d’une étatisation et d’une bureaucratisation croissantes depuis des années. Or, dans le même temps, les soins de ville ne vont pas changer de statut ni de système d’organisation.

A propos des pharmaciens, vous évoquez la manière dont ils défendent un « monopole territorial reconnu par une loi de 1941 ». N’est-ce pas grâce à ce monopole que l’on observe une répartition harmonieuse des officines sur le territoire, à la différence des cabinets médicaux ?
J’aime vraiment bien les pharmaciens, ne serait-ce que parce qu’avec eux, on peut avoir une discussion normale. Ils ont une formation supérieure, mais sont aussi des commerçants, et ils savent donc ce qu’est un bilan, un compte d’exploitation. Ils ont un rôle indéniable dans l’offre de santé. Néanmoins, la loi de 1941 n’a rien changé à la répartition des pharmacies en France. Il y a toujours plus de pharmacies dans le Sud que dans le Nord.

Mais que dire des médecins ! Vous écrivez que « comme au XIVe siècle, ils sont dans le Sud et les malades dans le Nord »...
C’est un sujet compliqué, et j’estime qu’en matière de démographie médicale, on amplifie quelques problèmes pour le bien de la corporation. Il n’y a pas si longtemps, on poussait les médecins vers la retraite, et aujourd’hui on parle de pénurie ! La pénurie n’existe pas en valeur absolue car il n’y a jamais eu autant de médecins qu’aujourd’hui. Il y en a 2,7 fois plus qu’en 1968 en France, ce qui n’empêche pas qu’il y ait un problème spécifique pour les généralistes. Encore une fois, je ne vois pas du tout les mesures actuelles aller dans le bon sens.

On parle de plus en plus de la possibilité de voir les pharmaciens assumer de nouveaux services aux patients. Croyez-vous que le modèle du paiement à l’acte soit transposable à cette profession, en complément de la rémunération commerciale ?
Je suis d’une manière générale partisan du panachage des rémunérations, et suis également, pour ce qui concerne les pharmaciens, favorable à une structure de rémunération qui valorise des services intellectuels. Les pharmaciens ne sont pas que des commerçants.

Propos recueillis par Laurent Gainza  

Tant qu’on a la santé !
Dans son dernier essai, étrangement orthographié Très cher santé, Jean de Kervasdoué constate « Les Français ont hérité d’un merveilleux système de santé. Seul problème, ils semblent déterminés à le conduire à la faillite. » Un diagnostic étayé par de nombreuses comparaisons internationales. Très cher santé Editions Perrin 228 pages – 14,90 euros


Les étapes du vote
■ 12 mars : vote solennel du projet de loi HPST à l’Assemblée nationale
■ Du 30 mars au 17 avril : discussion du texte au Sénat
■ Vers le 20 avril : réunion de la Commission mixte paritaire, constituée de députés et de sénateurs, chargée d’harmoniser les positions votées par l’Assemblée et le Sénat
■ Vers le 28 avril : vote du texte final
■ Début mai : saisine probable du Conseil constitutionnel par l’opposition
■ Fin mai : publication au Journal officiel

L’ESSENTIEL DU PROJET DE LOI
Dans les tuyaux du ministère de la Santé depuis plus d’un an, les 33 articles du projet de loi HPST sont enfin débattus au Parlement. Ce texte, qui ambitionne de réorganiser une grande partie du système de santé français, s’articule autour de quatre axes :

Modernisation des établissements de santé.
Pierre angulaire de la réforme, le volet hospitalier de la loi rénove en profondeur le fonctionnement des hôpitaux et des cliniques. Ces dernières pourront bénéficier des fonds publics à condition de respecter un cahier des charges strict comprenant notamment la permanence des soins, l’obligation de soigner tous les patients et de respecter les tarifs de la Sécu sur un certain nombre d’actes. La gouvernance interne des hôpitaux publics est remaniée et les directeurs voient leurs pouvoirs renforcés. Pour faire face à la concurrence du privé, les médecins pourront bénéficier d’un nouveau statut dérogatoire par rapport à celui de la fonction publique hospitalière.

Accès aux soins.
La lutte contre les déserts médicaux est au coeur du débat parlementaire. Des schémas d’organisation régionale des soins seront créés pour les soins ambulatoires, et plus seulement pour les établissements de santé. Ils devraient permettre de mieux organiser l’implantation géographique des médecins, très disparate. La création de maisons de santé pluridisciplinaires, regroupant en un même lieu différents professionnels de santé, sera encouragée, notamment dans les zones rurales.

Prévention et santé publique.
Le texte contient un volet consacré à la prévention. Il est d’ores et déjà prévu de renforcer l’interdiction de la vente d’alcool à des mineurs dans tous les commerces et lieux publics, les contrevenants s’exposant à une amende de 7 500 à 15 000 euros. Les « cigarettes bonbons » seront également interdites à la vente. L’accent est aussi mis sur la prévention de l’obésité, les maladies liées à l’amiante, au plomb, au radon et aux champs électromagnétiques.

Organisation territoriale du système de santé.
Afin de mieux coordonner l’offre de soins entre médecine de ville et médecine hospitalière, ce projet de loi instaure les Agences régionales de santé (ARS), dotées de pouvoirs très étendus. Chargée de définir la politique régionale de santé et d’organiser la permanence des soins, l’ARS va regrouper sept administrations régionales différentes, dont les ARH, la Ddass et la Drass. Nommé en Conseil des ministres, son directeur général arrêtera le projet régional de santé.