n°1208
mars 2009
Santé
Enquête
Quand le sang devient médicament
Que l’on parle approvisionnement, qualité ou sécurité, les médicaments dérivés du plasma ont une place à part sur le marché françaiset évoluent dans un circuit plus complexe qu’il n’y paraît.
On pourrait tout résumer par une devinette. Qu’est-ce qui est irremplaçable, précieux et de qualité irréprochable ? Réponse : un médicament dérivé du plasma (MDP), encore souvent improprement appelé « dérivé du sang ». Sa « matière première » d’origine humaine, le plasma, dépend du don de sang, ce qui la rend rare et précieuse. Ensuite parce que les procédés de fabrication par fractionnement du plasma humain sont particulièrement complexes. Enfin, parce qu’il existe très peu d’alternatives thérapeutiques pour traiter les pathologies graves pour lesquelles ces produits sont indiqués : déficits immunitaires, maladies auto-immunes, troubles de l’hémostase, etc. D’où un circuit de production extrêmement cadré et surveillé mais qui n’est toutefois pas exempt d’ambiguïté.
Du donneur au patient
Si l’on remonte à la source on trouve l’Etablissement français du sang (EFS), qui détient le monopole de la collecte de sang en France et qui assure également l’approvisionnement en plasma du Laboratoire Français du fractionnement et des biotechnologies (LFB) en vue de la fabrication des MDP. Depuis 1994, la loi française a en effet confié à LFB Biomédicaments l’exclusivité du fractionnement du plasma issu du don bénévole collecté sur le territoire national.
Son objectif ? Isoler, purifier et concentrer les protéines plasmatiques. Une production qui s’effectue dans un cadre réglementaire serré avec des normes strictes, auxquelles s’ajoutent les règles spécifiques appliquées aux médicaments injectables. « L’extraction des protéines suit tout un processus qui intègre de nombreuses étapes de purification, sécurisation, élimination et inactivation virale. Et pour répondre aux exigences de sécurité, la traçabilité des produits – lots de matières premières et de produits chimiques – est assurée pendant 40 ans, indique Jean-Noël Colin, pharmacien responsable au LFB. Les procédés de fabrication des MDP s’intègrent dans un dispositif de contrôle qui, du donneur au patient, est l’un des plus exigeants au monde ». Plus d’une centaine de pathologies, souvent sévères – dont certaines ne concernent qu’un faible nombre de patients – sont traitées par les médicaments ainsi obtenus. Parmi ces derniers, figurent les immunoglobulines ou Ig (déficits immunitaires, maladies auto-immunes, etc.), les facteurs de coagulation (hémophilie A ou B, maladie de Willebrand, déficits acquis ou congénitaux), l’albumine (grands brûlés, hémorragies graves). Seules l’hémophilie A et l’hémophilie B bénéficient aujourd’hui de produits de substitution grâce aux recombinants. Ces derniers couvrent 80 % des besoins du marché, les facteurs antihémophiliques issus du plasma en assurant 20 %. D’où le caractère indispensable et irremplaçable de ces médicaments. Cependant, si le LFB détient le monopole du fractionnement du plasma français, les vingt médicaments qu’il commercialise et sa capacité de production ne lui permettent pas de satisfaire seul aux besoins français. Plus d’une centaine de pathologies sont traitées par les MDP. Des besoins en forte croissance, qui concernent en particulier les Ig (+10 à 12 % par an) et qui sont dus notamment à l’apparition de nouvelles indications. En conséquence, la présence en France d’autres opérateurs du fractionnement plasmatique est indispensable.Comme le signale Laurent de Narbonne, directeur général d’Octapharma, « 30 % des Ig et de l’albumine sont fournis par des firmes privées et étrangères ». Collecte étrangère Puisqu’ils n’ont aucun droit sur le plasma français, c’est de centres de collecte situés en Europe ou aux Etats-Unis que provient le plasma fractionné par les laboratoires étrangers. Précision de Laurent de Narbonne : « Notre société a des accords avec des centres de la Croix-Rouge en Allemagne, Suisse, Autriche, Suède et Pologne, ainsi qu’avec l’American Blood Center aux USA. Tous ces centres font l’objet d’une autorisation et d’un contrôle strict par les autorités de santé européennes et américaines. Il faut savoir qu’au niveau mondial, il n’existe que huit à neuf pays ayant un système transfusionnel sûr ». La législation française n’autorisant que la mise sur le marché de MDP à base de plasma provenant de dons de sang volontaires et non indemnisés( 1), les laboratoires se fournissent en grande partie dans les pays capables de fournir du plasma obtenu par dons bénévoles et gratuits. L’utilisation de plasma issu de dons compensés est toutefois autorisée à titre exceptionnel avec une AMM dérogatoire de deux ans et seulement dans certaines situations fondées sur des raisons de sécurité sanitaire, de qualité accrue ou de besoins non pourvus(2). Au final, co-existent donc sur le marché français des produits français et étrangers, à base de plasma compensé et non compensé. Par exemple, le
« Il ne s’agit pas de remettre en cause le système français basé sur le don bénévole » Rhophylac, produit par CSL Behring et vendu en France par le LFB, contient du plasma compensé. Autant dire que l’approche française en matière de MDP est loin d’être limpide... Mais comme l’explique Laurent de Narbonne : « En autorisant la compensation du don dans certains cas, beaucoup ont peur que le don bénévole disparaisse. Or dans les pays où co-existe un système mixte – compensation pour la plasmaphérèse, gratuité pour le don de sang total (voir encadré) – celui-ci n’a pas disparu et ces pays ne sont pas en situation de pénurie ou de tension. Nous restons pour notre part très attachés au don bénévole ». Qu’en pensent les associations de patients ? « Il ne s’agit pas de remettre en cause le fonctionnement du système français basé sur le don bénévole. L’important pour nous, c’est que l’on nous propose des produits sûrs, bien tolérés, mais aussi que l’on puisse avoir le choix entre différents modes d’administration, intraveineuse ou sous-cutanée, permettant les soins à domicile. La qualité de vie des patients, c’est primordial ! », insiste Francis Rembert, président d’Iris, association consacrée à l’immuno-déficience primitive. Il faut savoir qu’actuellement, 70 % des 2 000 patients en France atteints de déficit immunitaire primitif sont traités avec l’immunoglobuline produite par le LFB, la Tégéline IV dont l’AMM date de 1996, et qui présente un profil de tolérance non optimal. Quant aux autres 30 %, ils reçoivent des immunoglobulines plus récentes issues des autres laboratoires. S’il semble nécessaire d’améliorer le rendement des laboratoires en optimisant l’extraction des protéines et en rationalisant leur consommation pour ne pas gaspiller la ressource rare et précieuse qu’est le plasma, il est clair que l’amélioration de l’offre de soins constitue l’une des autres grandes priorités en matière de traitement par les dérivés du plasma.
Claire Grevot
Deux sources d'approvisionnement en PLASMA
• Le don de sang total : quatre à cinq dons de sang total sont nécessaires pour obtenir un litre de plasma.
• La plasmaphérèse, qui consiste à prélever le plasma du donneur tout en lui réinjectant ses cellules sanguines. Cette technique permet de collecter davantage de plasma mais elle est très astreignante : le prélèvement dure environ 1 h 30 et s'effectue dans un centre de collecte spécifique. Certains pays (Allemagne, Autriche, Suède...) pratiquent une indemnisation à titre de compensation, à hauteur de 20 à 25 € par don.
DISPENSATION EN PHARMACIE D'OFFICINE
Les deux seuls MDP disponibles en ville – Gammatétanos (immunoglobuline tétanique) et Rhophylac (immunoglobuline anti-D) – doivent faire l'objet d'une transcription au Registre spécial dérivés du sang, comportant :
■ nom et adresse du prescripteur,
■ nom, adresse et date de naissance du patient,
■ date de délivrance,
■ dénomination du médicament,
■ quantités délivrées,
■informations figurant sur l'étiquette détachable du conditionnement extérieur ainsi que l'apposition de celle-ci. Un numéro d'ordre différent est donné pour chaque médicament. Mentions à apporter sur l'ordonnance :
■ timbre de l'officine,
■ numéro d'enregistrement à l'ordonnancier,
■ date d'exécution,
■ quantités délivrées.
Du donneur au patient
Si l’on remonte à la source on trouve l’Etablissement français du sang (EFS), qui détient le monopole de la collecte de sang en France et qui assure également l’approvisionnement en plasma du Laboratoire Français du fractionnement et des biotechnologies (LFB) en vue de la fabrication des MDP. Depuis 1994, la loi française a en effet confié à LFB Biomédicaments l’exclusivité du fractionnement du plasma issu du don bénévole collecté sur le territoire national.
Son objectif ? Isoler, purifier et concentrer les protéines plasmatiques. Une production qui s’effectue dans un cadre réglementaire serré avec des normes strictes, auxquelles s’ajoutent les règles spécifiques appliquées aux médicaments injectables. « L’extraction des protéines suit tout un processus qui intègre de nombreuses étapes de purification, sécurisation, élimination et inactivation virale. Et pour répondre aux exigences de sécurité, la traçabilité des produits – lots de matières premières et de produits chimiques – est assurée pendant 40 ans, indique Jean-Noël Colin, pharmacien responsable au LFB. Les procédés de fabrication des MDP s’intègrent dans un dispositif de contrôle qui, du donneur au patient, est l’un des plus exigeants au monde ». Plus d’une centaine de pathologies, souvent sévères – dont certaines ne concernent qu’un faible nombre de patients – sont traitées par les médicaments ainsi obtenus. Parmi ces derniers, figurent les immunoglobulines ou Ig (déficits immunitaires, maladies auto-immunes, etc.), les facteurs de coagulation (hémophilie A ou B, maladie de Willebrand, déficits acquis ou congénitaux), l’albumine (grands brûlés, hémorragies graves). Seules l’hémophilie A et l’hémophilie B bénéficient aujourd’hui de produits de substitution grâce aux recombinants. Ces derniers couvrent 80 % des besoins du marché, les facteurs antihémophiliques issus du plasma en assurant 20 %. D’où le caractère indispensable et irremplaçable de ces médicaments. Cependant, si le LFB détient le monopole du fractionnement du plasma français, les vingt médicaments qu’il commercialise et sa capacité de production ne lui permettent pas de satisfaire seul aux besoins français. Plus d’une centaine de pathologies sont traitées par les MDP. Des besoins en forte croissance, qui concernent en particulier les Ig (+10 à 12 % par an) et qui sont dus notamment à l’apparition de nouvelles indications. En conséquence, la présence en France d’autres opérateurs du fractionnement plasmatique est indispensable.Comme le signale Laurent de Narbonne, directeur général d’Octapharma, « 30 % des Ig et de l’albumine sont fournis par des firmes privées et étrangères ». Collecte étrangère Puisqu’ils n’ont aucun droit sur le plasma français, c’est de centres de collecte situés en Europe ou aux Etats-Unis que provient le plasma fractionné par les laboratoires étrangers. Précision de Laurent de Narbonne : « Notre société a des accords avec des centres de la Croix-Rouge en Allemagne, Suisse, Autriche, Suède et Pologne, ainsi qu’avec l’American Blood Center aux USA. Tous ces centres font l’objet d’une autorisation et d’un contrôle strict par les autorités de santé européennes et américaines. Il faut savoir qu’au niveau mondial, il n’existe que huit à neuf pays ayant un système transfusionnel sûr ». La législation française n’autorisant que la mise sur le marché de MDP à base de plasma provenant de dons de sang volontaires et non indemnisés( 1), les laboratoires se fournissent en grande partie dans les pays capables de fournir du plasma obtenu par dons bénévoles et gratuits. L’utilisation de plasma issu de dons compensés est toutefois autorisée à titre exceptionnel avec une AMM dérogatoire de deux ans et seulement dans certaines situations fondées sur des raisons de sécurité sanitaire, de qualité accrue ou de besoins non pourvus(2). Au final, co-existent donc sur le marché français des produits français et étrangers, à base de plasma compensé et non compensé. Par exemple, le
« Il ne s’agit pas de remettre en cause le système français basé sur le don bénévole » Rhophylac, produit par CSL Behring et vendu en France par le LFB, contient du plasma compensé. Autant dire que l’approche française en matière de MDP est loin d’être limpide... Mais comme l’explique Laurent de Narbonne : « En autorisant la compensation du don dans certains cas, beaucoup ont peur que le don bénévole disparaisse. Or dans les pays où co-existe un système mixte – compensation pour la plasmaphérèse, gratuité pour le don de sang total (voir encadré) – celui-ci n’a pas disparu et ces pays ne sont pas en situation de pénurie ou de tension. Nous restons pour notre part très attachés au don bénévole ». Qu’en pensent les associations de patients ? « Il ne s’agit pas de remettre en cause le fonctionnement du système français basé sur le don bénévole. L’important pour nous, c’est que l’on nous propose des produits sûrs, bien tolérés, mais aussi que l’on puisse avoir le choix entre différents modes d’administration, intraveineuse ou sous-cutanée, permettant les soins à domicile. La qualité de vie des patients, c’est primordial ! », insiste Francis Rembert, président d’Iris, association consacrée à l’immuno-déficience primitive. Il faut savoir qu’actuellement, 70 % des 2 000 patients en France atteints de déficit immunitaire primitif sont traités avec l’immunoglobuline produite par le LFB, la Tégéline IV dont l’AMM date de 1996, et qui présente un profil de tolérance non optimal. Quant aux autres 30 %, ils reçoivent des immunoglobulines plus récentes issues des autres laboratoires. S’il semble nécessaire d’améliorer le rendement des laboratoires en optimisant l’extraction des protéines et en rationalisant leur consommation pour ne pas gaspiller la ressource rare et précieuse qu’est le plasma, il est clair que l’amélioration de l’offre de soins constitue l’une des autres grandes priorités en matière de traitement par les dérivés du plasma.
Claire Grevot
Deux sources d'approvisionnement en PLASMA
• Le don de sang total : quatre à cinq dons de sang total sont nécessaires pour obtenir un litre de plasma.
• La plasmaphérèse, qui consiste à prélever le plasma du donneur tout en lui réinjectant ses cellules sanguines. Cette technique permet de collecter davantage de plasma mais elle est très astreignante : le prélèvement dure environ 1 h 30 et s'effectue dans un centre de collecte spécifique. Certains pays (Allemagne, Autriche, Suède...) pratiquent une indemnisation à titre de compensation, à hauteur de 20 à 25 € par don.
DISPENSATION EN PHARMACIE D'OFFICINE
Les deux seuls MDP disponibles en ville – Gammatétanos (immunoglobuline tétanique) et Rhophylac (immunoglobuline anti-D) – doivent faire l'objet d'une transcription au Registre spécial dérivés du sang, comportant :
■ nom et adresse du prescripteur,
■ nom, adresse et date de naissance du patient,
■ date de délivrance,
■ dénomination du médicament,
■ quantités délivrées,
■informations figurant sur l'étiquette détachable du conditionnement extérieur ainsi que l'apposition de celle-ci. Un numéro d'ordre différent est donné pour chaque médicament. Mentions à apporter sur l'ordonnance :
■ timbre de l'officine,
■ numéro d'enregistrement à l'ordonnancier,
■ date d'exécution,
■ quantités délivrées.
13 rue Ballu 75009 Paris