n°1184 novembre 2006

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Santé Dossier Maux d’hiver : révisez vos classiques

Du rhume à la bronchiolite, l’hiver apporte son lot de pathologies plus ou moins graves. Savoir reconnaître les symptômes est le meilleur moyen d’offrir un conseil de qualité.

RHINOPHARYNGITES : UNE TENDANCE À LA RÉCIDIVE

■ Cas de comptoir
Vincent, 5 ans, fait des rhinopharyngites à répétition. Sa mère hésite à retourner voir le médecin pour la troisième fois en trois semaines. Ses sécrétions nasales sont épaisses et mucopurulentes. Une toux nocturne est apparue depuis deux jours. La fièvre est peu élevée : 38°C. Que faire ?
La rhinopharyngite aiguë est la maladie la plus fréquente de l’enfant (15 millions de consultations par an), et ce dès son entrée en collectivité. La crèche est un facteur de risque indiscutable. Il est en effet démontré que les enfants gardés à la maison, ayant une fratrie peu nombreuse, sont relativement protégés car moins exposés aux affections virales. Plus de deux cents virus peuvent en être responsables (rhinovirus, coronavirus, VRS, adénovirus, parainfluenzae...). Sa symptomatologie est bien connue : elle associe une obstruction nasale et/ou une rhinorrhée bilatérale, une toux liée à la rhinorrhée postérieure et une fièvre peu élevée. Elle est le plus souvent d’origine virale et ne nécessite qu’un traitement symptomatique. Au bout d’un jour ou deux, l’écoulement peut s’épaissir et devenir purulent. L’aspect jaune ou vert de la rhinorrhée ne signifie pas surinfection. Tout comme la toux nocturne n’est ni un signe de gravité, ni un signe d’infection bronchique ou pulmonaire. Elle est déclenchée par la stagnation des sécrétions dans le pharynx. Il faut prendre le temps d’expliquer aux parents qu’il n’est pas nécessaire d’utiliser des antibiotiques. En France, un antibiotique est prescrit dans près de 40 % des cas de rhinopharyngite de l’enfant, en dépit de l’absence de preuves d’efficacité sur la durée de la maladie ou sur la survenue des complications. Par contre, les effets secondaires (troubles digestifs, allergies...) ne sont pas rares, et l’impact écologique en matière de résistance est notable.

Désobstruction des fosses nasales

L’essentiel du traitement repose sur la désobstruction des fosses nasales par des lavages répétés du nez avec du sérum physiologique, de solutions à base d’eau de mer ou un antiseptique nasal (benzododécinium) : Prorhinel, Physiomer, Unimer, Sterimar... et un mouchage régulier. Cette simple précaution permet d’éviter les complications comme l’otite, la sinusite, la bronchite, qui résultent de la propagation des virus vers les oreilles, les sinus ou les bronches. On y associera du paracétamol. Chez l’enfant : 15mg/kg toutes les 6 heures (60 mg/kg/jour). La durée habituelle d’une rhinopharyngite d’évolution simple se situe entre sept et dix jours selon l’âge et le mode de garde. Si la fièvre dépasse 38,5°C ou persiste plus de 48 heures, si l’enfant présente des signes digestifs (nausées, vomissements...), ou d’autres signes marquant une altération de l’état général ou évoquant une autre maladie (écoule-ment de l’oreille, gêne respiratoire...), une consultation médicale est nécessaire. Il faut aussi rappeler aux parents les facteurs de risque aggravants : tabagisme passif, vie en collectivité, habitat non aéré... Les récidives, fatigantes pour l’enfant et inquiétantes pour les parents, sont favorisées par l’immaturité immunitaire. Pour renforcer les défenses naturelles de l’enfant, il peut donc être utile de faire appel à l’homéopathie, ou de lui donner un complexe renfermant probiotiques, vitamines, minéraux et oligo-éléments, comme Stimubiotic enfant, ou Prémunil Léro.  

Promouvoir la vaccination des patients souffrant d’une ALD
La couverture vaccinale des personnes âgées de plus de 65 ans a progressé régulièrement depuis 2000, pour attendre 68 % pour la saison 2005-2006. Pourtant un effort important reste encore à faire. Chez les patients atteints d’une ALD, qui représentent un groupe à risque quel que soit leur âge, le taux de couverture est encore beaucoup trop faible : 52 % seulement se sont fait vacciner en 2005. Chez les sujets atteints d’une ALD âgés de moins de 65 ans, le taux de couverture n’est plus que de 32 %. Par ailleurs, le ministre de la Santé a étendu la prise en charge des vaccins antigrippaux aux personnes atteintes d’asthme, de BPCO, aux personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen et long séjour, ainsi qu’aux enfants et adolescents qui suivent un traitement prolongé à l’aspirine (voir notre calendrier vaccinal, inclus dans ce numéro).

L’ANGINE : VIRALE AVANT TOUT

■ Cas de comptoir
Madame C. a mal à la gorge. Elle a du mal à manger, à parler... Sa gorge est rouge mais la douleur pharyngée reste modérée.
Derrière le “mal de gorge”, peuvent en fait se cacher différentes affections : une inflammation de l’arrière-gorge (pharyngite), une inflammation des amygdales palatines (angine) ou une inflammation du larynx (laryngite). La pharyngite aiguë se manifeste par une douleur pharyngée et une dysphagie. La laryngite aiguë se traduit par une voix rauque, un enrouement pouvant aller jusqu’à l’extinction de voix. Un rhume ou une toux lui sont souvent associés. L’aspect de la muqueuse définit les différentes formes d’angine. Les plus courantes sont l’angine rouge (érythémateuse) et l’angine rouge à points blancs (érythématopultacée). La plupart des angines (plus de 80 % des cas chez l’adulte) sont d’origine virale impliquant des adénovirus, le virus influenzae, le virus respiratoire syncytial... La douleur et la gêne à la déglutition sont modérées et la fièvre souvent absente. La prise en charge en officine ne peut se faire que dans les cas suivants : adulte ou enfant de plus de 10 ans, évolution depuis moins de 48 heures, état général conservé, peu ou pas de fièvre, pas de ganglion. Pour toute autre situation, il faut orienter le patient vers le médecin. D’une façon générale, l’existence d’une toux, d’un enrouement, d’un coryza ainsi que l’absence de fièvre sont en faveur d’une étiologie virale. Mais aucun signe clinique ne permet de déterminer si l’angine est virale ou non, ni l’intensité de la fièvre, ni le degré d’inflammation de la gorge. Le test de diagnostic rapide (TDR) réalisé au cabinet médical par frottement d’un écouvillon sur les amygdales, permet de distinguer une angine à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. Moins fréquente chez les adultes que chez les enfants (25 % à 40 % des angines en moyenne), elle épargne toutefois les moins de 3 ans. Cette angine peut, de façon exceptionnelle, provoquer des atteintes à distance – rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë, érythème noueux – qui nécessitent alors une couverture antibiotique. Le traitement peut être instauré immédiatement, mais il demeure efficace, même lorsqu’il est mis en place plus tardivement, en pratique jusqu’au neuvième jour après l’apparition des premiers signes cliniques de l’angine. Le traitement antibiotique a pour objectif la prévention des complications non suppuratives et suppurées locorégionales, la régression plus rapide des symptômes et la réduction de la transmission à l’entourage. La nécessité d’une bonne observance fait souvent privilégier les traitements de courte durée. Enfin, l’usage d’antalgiques et d’antipyrétiques est également recommandé.

Du bon usage des pastilles et collutoires

Les collutoires et les pastilles sont utiles pour calmer les symptômes locaux. Ils renferment des antiseptiques (hexamidine, acétarsol, hexetidine, cétylpyridinium...), anesthésiques locaux (tétracaïne, lidocaïne, amyléine, butoforme...), antiinflammatoires (alpha-amylase, lysozyme), extraits de plantes, propolis... Le traitement ne doit pas dépasser cinq jours : audelà, il risque d’induire une perturbation de la flore microbienne. Ne pas associer des pastilles à sucer et un collutoire contenant chacun un anesthésique local. Enfin, il est préférable de prendre les pâtes ou pastilles à distance des repas. Attention aux formes contenant un anesthésique local. Elles sont contre-indiquées chez l’enfant de moins de 6 ans en raison du risque de fausse route lié à l’anesthésie du carrefour oropharyngé. Les suppositoires à base de bismuth sont également utilisés pour leur action antiseptique et anti-inflammatoire. Chez l’enfant après 5 ans, l’amygdalectomie peut être indiquée lorsque les épisodes infectieux se répètent trop souvent (plus de cinq épisodes par an).  

TOUX : CHERCHER LA CAUSE

■ Cas de comptoir
Monsieur F. a des quintes de toux gênantes qui l’empêchent de dormir. Plus il tousse, plus il s’irrite et plus il a envie de tousser... Il ne “crache pas”.
La toux est un réflexe de défense de l’appareil respiratoire contre divers agresseurs : pollution atmosphérique, substances irritantes, sécrétion muqueuse abondante de l’arbre bronchique ou encore infection microbienne (virus ou bactérie). Elle n’est qu’un symptôme : ses causes sont nombreuses et variées et surtout, recouvrent des pathologies de gravité très inégale. Elle est généralement transitoire et liée à des affections ORL bénignes. Quelques questions permettent d’avancer dans la démarche diagnostique et d’aboutir au bon conseil : Depuis quand toussez-vous ? Avez-vous des glaires ? Avez-vous de la fièvre ou d’autres symptômes associés ? Fumez-vous ? La toux chronique est définie comme persistante au-delà de trois semaines. Si elle est grasse, elle est l’apanage du fumeur et survient dans ce cas surtout le matin au lever. Seule une toux aiguë, c’est-à-dire datant de moins de trois semaines, peut faire l’objet d’un conseil officinal.

Traiter la toux sèche
La toux sèche diffère essentiellement de la toux grasse par l’absence d’expectorations. Elle est d’autant plus gênante que l’irritation engendrée entraîne un processus d’auto-entretien. Il faut cependant se méfier des “fausses” toux sèches dans lesquelles les glaires sont dégluties, notamment chez les enfants. Il faut également éliminer les facteurs de gravité : fièvre élevée, altération de l’état général... Face à une toux sèche, le traitement antitussif symptomatique ne doit pas excéder quelques jours (cinq jours maximum), sans que soient recherchées les causes de la toux qui requièrent un traitement étiologique propre. On y associera les conseils d’hygiène : ne pas surchauffer les pièces, boire abondamment... Les antitussifs centraux opiacés comme la codéine, la codéthyline, ou la pholcodine sont très efficaces, mais ce sont des dépresseurs respiratoires, contrairement au dextrométhorphane (Drill toux sèche, Ergix toux sèche...) ou à la noscapine (Tussisédal). Les antihistaminiques – chlorphénamine, dexchlorphéniramine, prométhazine, oxomémazine, etc. – possèdent des propriétés sédatives mises à profit pour traiter les toux d’irritation, plus spécifiquement nocturnes, à l’origine d’insomnies : on pourra proposer Broncalène, Fluisédal, Pneumopan, Rhinatux, Toplexil... Sans oublier de mettre en garde contre les effets indésirables, telles constipation, sécheresse de la bouche et somnolence. Chez le sujet âgé, éviter les antihistaminiques en cas de glaucome, d’insuffisance respiratoire ou de troubles vésico-prostatiques. Pour les nourrissons et les femmes enceintes (premier trimestre de la grossesse), éviter les opiacés d’action centrale et les antihistaminiques mais privilégier pour ces dernières l’homéopathie (Drosétux, Stodal). Enfin, mieux vaut ne pas délivrer systématiquement un médicament antitussif : il peut s’agir de toux iatrogènes (IEC, bêtabloquants...) ou dues à un reflux gastro-oesophagien (RGO). Traiter la toux grasse La toux grasse, dite productive, est une toux d’évacuation des sécrétions. Elle est utile car elle vise à libérer la trachée et les bronches, et doit être respectée. En effet, en cas d’infection bactérienne ou virale, ou de fortes expositions aux polluants atmosphériques, le système d’épuration mucociliaire est débordé. La toux prend alors le relais pour se débarrasser des sécrétions bronchiques excessives empêchant une respiration normale. C’est pourquoi le traitement symptomatique aura pour principal objectif de favoriser l’expectoration en agissant sur la qualité et la quantité de mucus. On conseillera des produits mucolytiques qui diminuent la viscosité du mucus bronchique en rompant les ponts disulfures entre les glycoprotéines : carbocistéine (Rhinathiol toux grasse, Drill expectorant...), acétylcystéine (Codotussyl expectorant, Humex expectorant, Fluimucil, Exomuc, Mucomyst...). Les mucolytiques sont parfois responsables de troubles digestifs (nausées, gastralgies, diarrhées) et sont donc contre-indiqués chez les sujets atteints d’ulcère gastroduodénal. Les prendre de préférence à la fin du repas ou juste après. Les fluidifiants ou agents hydratants – sulfogaïacaol, guaifénésine, terpine, etc. – agissent sur la phase aqueuse du mucus. Ils contribuent à l’hydratation des mucosités et améliorent le transport mucociliaire ainsi que l’expectoration. On peut proposer Pulmofluide, Eucalyptine.... Toutefois, il faut déconseiller aux patients d’utiliser ces fluidifiants au coucher, en raison du risque d’inondation bronchique. Enfin, rappelons l’évidence : ne jamais associer un mucolytique avec un antitussif.  

Réponses aux patients
La vaccination contre la grippe est-elle réellement efficace et au bout de combien de temps ? L’efficacité vaccinale dépend de nombreux facteurs : âge, état général... et bien sûr de la concordance entre les virus inclus dans les vaccins et les virus circulants. L’efficacité vaccinale chez un adulte en bonne santé est supérieure à 80 %. L’effet protecteur se développe environ en une quinzaine de jours et dure à peu près un an. Je suis vacciné, et pourtant j’ai mal à la tête, j’ai le nez qui coule, des picotements dans la gorge... Un certain nombre de virus donnent des maladies qui ressemblent à la grippe mais qui ne sont pas la grippe. Les symptômes sont beaucoup moins sévères. Les symptômes typiques de la grippe sont un début brutal, une fièvre élevée, des frissons, une forte céphalée et des douleurs. 

BRONCHIOLITE DU NOURRISSON : LES SIGNES D’ALERTE
En France, près de 500 000 enfants déclarent une bronchiolite chaque hiver, soit environ 30 % des nourrissons. Plus le bébé est petit et fragile, plus il faut être vigilant : 41 % des enfants de moins de 2 ans sont ainsi hospitalisés. Le nombre de cas est en augmentation constante chaque année (+ de 9 % par an). Dans 70 % des cas, la bronchiolite est due au virus respiratoire syncytial (VRS). L’immunogénicité est de courte durée, ce qui explique que le virus puisse réinfecter plusieurs fois dans l’année. Après une période d’incubation de quelques jours, tout commence par une rhinopharyngite d’apparence banale, avec une fièvre modérée. Puis l’infection atteint les bronches. La bronchiolite se manifeste alors par une dyspnée avec polypnée. L’expiration est freinée. La détresse respiratoire peut perturber l’alimentation. Des râles bronchiques et sibilants apparaissent rapidement, ils sont souvent audibles à distance (respiration sifflante ou wheezing). Face à ces signes d’alerte, conseiller de consulter un médecin. Pour les formes légères et bien tolérées – heureusement les plus fréquentes – ou celles survenant chez des enfants n’ayant pas de facteurs de risque de sévérité (âge inférieur à six semaines, prématurité, maladie cardiaque congénitale...), la prise en charge des bronchiolites se fait généralement à domicile avec la collaboration du médecin et du kinésithérapeute. Il est recommander de procéder à une désobstruction nasopharyngée avant l’alimentation, de fractionner les repas et éventuellement d’épaissir les biberons, et de coucher l’enfant en position proclive dorsale à 30°. La meilleure prévention consiste à éviter tout contact avec des personnes infectées : éloigner les personnes qui toussent ou présentent des signes de rhume, éviter les lieux publics... Les nourrissons particulièrement fragiles, comme certains prématurés, qui risquent de faire une bronchiolite sévère, les enfants ayant une maladie respiratoire chronique ou atteints d’une malformation cardiaque avec retentissement hémodynamique, peuvent bénéficier d’une immunisation passive par injections d’un anticorps dirigé contre le VRS : Synagis (palivizumab).  


Dossier réalisé par Julie Raynaud
Photo Miguel Medina

Pour en savoir plus
■ Recommandations de l’Afssaps « Antibiothérapie dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant », octobre 2005. www.afssaps.sante.fr
■ Société de pneumologie de langue française : www.splf.org
Pour tout savoir sur la bronchiolite (site grand public parrainé par Abbott) : www.bronchio.org
■ Groupes régionaux d’observation de la grippe : www.grog.org
Inpes : www.inpes.sante.fr


INTERVIEW
" La grippe : engagez-vous ! "Anne Mosnier coordinatrice nationale des Groupes régionaux d’observation de la grippe (Grog).

Le Pharmacien de France : Comment s’organisent les Grog ?
L’organisation des Grog s’appuie sur un réseau pluridisciplinaire qui regroupent les différents types de soignants de premiers recours : environ 500 médecins généralistes (véritable pierre angulaire du système), près de 100 pédiatres, mais aussi des médecins d’urgence, des médecins du travail, des pharmaciens... La mise en place d’une collaboration avec les deux centres nationaux de référence de la grippe et avec les laboratoires de virologie hospitalière, fait des Grog un réseau d’alerte spécifique qui effectue des prélèvements permettant de confirmer et de caractériser la présence du virus grippal. Depuis 20 ans, le travail des vigies des Grog, coordonné à l’échelon régional et national, a permis d’annoncer de façon fiable l’arrivée des épidémies de grippe et a guidé activement les choix de l’OMS pour l’élaboration du vaccin annuel.

Quel est le rôle des pharmaciens ?
Les pharmaciens d’officine sont en première ligne pour le recueil d’informations. Cela est encore plus vrai aujourd’hui, car les patients ont de plus en plus recours directement aux pharmaciens pour ce qui concerne les pathologies ORL : les différentes campagnes sur les antibiotiques commencent à porter ses fruits... Depuis le début, l’OCP collabore en nous fournissant des données sur un panel de médicaments. Quant aux pharmaciens, ils nous donnent surtout des tendances hebdomadaires sur leur activité qui sont de très bons indicateurs. 84 pharmacies réparties sur tout le territoire participent aux réseaux et un partenariat a été établi avec Pharmactiv et PharmaRéférence. Tous les pharmaciens intéressés sont les bienvenus dans les réseaux.

"Adoptons les gestes qui nous protègent"
D’après le réseau Sentinelles de l’Inserm, 2,2 millions de cas de grippe sont prévus en 2006-2007. Le ministère de la Santé et l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) mettent en place cet automne une campagne afin d’adopter les gestes de protection pour soi et pour son entourage. Dès le début des symptômes, il est recommandé au malade de limiter les contacts avec d’autres personnes (notamment à risque), de se couvrir la bouche à chaque fois qu’il tousse, de se couvrir le nez à chaque fois qu’il éternue, de se moucher dans des mouchoirs en papier à usage unique jetés dans une poubelle recouverte d’un couvercle... Tous ces gestes doivent être suivis d’un lavage des mains.