n°1184 novembre 2006

Retour|Imprimer| envoyer à un ami

Actualité Générique Une mobilisation sans précédent

A Paris, le tiers payant est désormais réservé aux seuls patients jouant le jeu de la subsitution. De quoi permettre à la capitale de rattraper son retard et atteindre l’objectif national d’ici décembre.

Princeps ou tiers payant, il faut désormais choisir. Alors qu’en septembre, les chiffres de la substitution progressaient péniblement dans la capitale et en Ile-de-France, cette initiative conjointe de la CPAM de Paris et des trois syndicats de pharmaciens représente la mesure de la dernière chance pour le mauvais élève de la substitution. Bien loin de son objectif de 63 %, le taux de pénétration des génériques atteignait 50,4 % fin septembre à Paris, et ce malgré l’envolée de la pravastatine, génériquable depuis juillet. Depuis l’adoption de l’Accord génériques, le 6 janvier, les courriers adressés par la Cnam aux malades chroniques, les campagnes d’information et l’accord tripartite entre médecins, pharmaciens et Assurance maladie en mars dernier n’ont pas eu les retombées escomptées. A l’approche du couperet de décembre, il s’agissait donc d’accélérer le processus. « Dans les grandes agglomérations, les pharmaciens ont compris l’intérêt du générique, mais ils se heurtent à un individualisme forcené », constate Jean-Pierre Lamothe, viceprésident de la FSPF et titulaire à Paris. C’est pourquoi la CPAM de Paris et les trois syndicats de pharmaciens ont décidé le 26 septembre de prendre le taureau par les cornes en liant directement substitution et tiers payant. Coup de pouce ou aveu d’impuissance quant à leur capacité à substituer, cet appui aux officinaux a déjà fait ses preuves dans les Alpes-Maritimes, premier département à avoir mis en place une telle mesure. Le taux de substitution y est passé de 53,8 % en janvier à 67,6 % fin septembre, malgré une importante population de personnes âgées, traditionnellement peu enclines à accepter le générique. Pari gagné, l’objectif de 66 % est d’ores et déjà dépassé.

Libre arbitre

Le dispositif se veut incitatif : il ne s’agit pas de remettre en cause le tiers payant mais de faire jouer à plein le droit de subtitution du pharmacien. Au comptoir, pourtant, l’équation n’est pas si simple. Au-delà des réticences classiques liées au changement de conditionnement, que répondre à un patient récalcitrant, farouchement attaché à son princeps et prêt à faire jouer la concurrence pour bénéficier de l’avance de frais malgré tout ? « Ce droit ne devient pas une obligation. Le pharmacien doit garder son libre arbitre », nuance Jean-Pierre Lamothe. Dans cet effort collectif de substitution, l’appréciation est laissée à l’équipe officinale : il s’agit pour elle de moduler la délivrance au cas par cas, en fonction du profil des patients, prenant en compte des paramètres tels que l’âge ou la qualité du dialogue. Libre au pharmacien de ne pas substituer ou d’y aller très progressivement. Côté patients, la pilule semble plutôt bien passer. « Au comptoir, 80 % des personnes sont au courant du protocole et l’acceptent facilement », indique Marie-Armelle Vanot, présidente de la Chambre syndicale des pharmaciens de Paris. Pour les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle (CMU) et de l’aide médicale d’Etat (AME), qui représentent respectivement 7% et 1,4 % de la population parisienne, le tiers payant est légalement obligatoire, comme le rappelle l’article 37 de la Convention pharmaceutique nationale. Idem dans le cas des prescriptions relevant des accidents du travail et des maladies professionnelles. « Les bénéficiaires de la CMU doivent entrer dans le dispositif », rappelle toutefois Marie- Renée Babel, directrice de la CPAM de Paris. D’autant que, contrairement à une idée reçue, ils ne sont pas plus hostiles aux génériques que le reste des Parisiens. Théoriquement exemptés du dispositif, ils doivent, dans la mesure du possible, y être inclus. De quoi dissiper tout malentendu, nombre d’officinaux s’étonnant de cette mesure à deux vitesses, à l’instar d’Aurélie Bonfils, adjointe à Paris : « A partir du moment où les patients doivent payer, ça les fait réfléchir. Une telle mesure est responsabilisante, elle devrait s’appliquer à tout le monde. »

Effet tâche d’huile

Pour s’assurer des résultats de cette initiative, un suivi officine par officine sera effectué tous les quinze jours afin de « venir en aide aux pharmacies qui connaissent des difficultés dans l’application de l’accord », indique le contrat conclu entre la CPAM de Paris et les syndicats. Fin novembre, un premier bilan sera effectué et un courrier envoyé aux pharmaciens précisant l’évolution de la substitution à Paris et le profil particulier de chaque pharmacie. Pour les moins performants, point de sanction. « La dynamique de l’accord est une dynamique de progression et de gain partagé, pas une dynamique de coercition », rappelle Marie-Renée Babel. Pour doper les chiffres de la substitution, nombre de CPAM envisagent de prendre des dispositions similaires. L’effet tâche d’huile a commencé : dans le sillage de Paris, les-Hauts-de-Seine, la Seine-Saint- Denis et les Yvelines ont depuis rejoint le mouvement. A terme, tous les départements d’Ile-de-France feront de même. La CPAM des Alpes-Maritimes a d’ores et déjà été sollicitée par de nombreuses caisses souhaitant obtenir le protocole d’accord sur le tiers payant dans l’optique de l’appliquer localement. Le département des Bouches-du-Rhône, où la substitution atteignait péniblement 51,6 % fin septembre, réfléchit à adopter le même dispositif. Plus l’initiative fera d’émules, plus l’objectif de 70% de substitution au niveau national aura de chance d’être atteint, permettant aux pharmaciens de conserver leur crédibilité et de maintenir à distance la menace du TFR généralisé.

Fanny Rey  
Photo Miguel Medina

Convoqués à la Faculté de pharmacie de Paris le 24 octobre en présence des représentants des trois syndicats cosignataires et de la directrice de la CPAM de Paris pour une explication détaillée de cette opération, les officinaux ont massivement répondu à l’appel.

La petite couronne toujours à la traîne
Fin septembre, le taux de substitution moyen national au sein du Répertoire atteignait 64,7 %. Un gros point de plus par rapport au mois précédent, mais un résultat encore décevant à trois mois de l’échéance de l’Accord générique, le rythme de progression restant insuffisant. Les départements de la petite couronne ont amélioré leurs performances malgré des taux encore bas, avec, fin septembre, des hausses de deux points en moyenne dans les Hauts-de-Seine (57,2 %), la Seine-Saint-Denis (55 %) et le Val-de-Marne (54,9 %). A l’instar de l’Essonne, des Bouches-du-Rhône, de la Corse-du-Sud, de la Haute-Corse, de la Guadeloupe et de la Martinique, ces départements accusent encore autour de 10 points de retard pour atteindre leur objectif.