Le Pharmacien de France - Le Pharmacien de France

n°1183 octobre 2006

Actualité Economie PLFSS : Les pharmaciens ont déjà donné

La prochaine Loi de financement de la Sécurité sociale fait mine d’épargner le secteur du médicament, tout en cadenassant les dépenses de soins de ville. L’économie officinale, elle, accuse sévèrement le coup des mesures votées l’an dernier.

Quand Xavier Bertrand affirme qu’il n’a pas « pour habitude de se livrer à l’autosatisfaction », il s’empresse de préciser qu’il n’a pas non plus pour habitude « de céder à l’autodénigrement ». Pour preuve, en annonçant les grandes lignes de son Projet de loi de financement de la Sécu pour 2007, le 26 septembre, le ministre de la Santé n’a pas manqué de se féliciter de la tenue des engagements : « Nous avons réussi à réformer sans casser le système qui est le nôtre ». Il faut dire que la copie examinée par la Commission des comptes"L’officine ne pourrait économiquement supporter un nouvel effort autant inacceptable qu’injuste." de la Sécurité sociale est plutôt “propre”, avec un déficit fin 2006 qui devrait avoisiner les 6 milliards d’euros pour l’Assurance maladie, soit moitié moins que le déficit enregistré fin 2004. Alors, les « Cassandres » auront beau persifler, les sages de la Cour des comptes auront beau chipoter en pointant du doigt la dégradation préoccupante des autres branches du régime général, le ministre compte bien continuer sur sa lancée. Après les éclats du PLFSS 2006, la cuvée 2007 s’annonce cependant moins tonitruante : « cette réforme, indiquait le soir même Xavier Bertrand devant un parterre de dirigeants de l’industrie pharmaceutique, n’a rien de spectaculaire. Elle est comme un traitement médical, et vous savez que médical ne rime pas avec brutal ». En clair, le gouvernement entend continuer d’engranger les économies dégagées par son vaste Plan médicament de l’hiver dernier sans en modifier la recette. Ou alors par petites touches, avec un meilleur encadrement des Autorisations temporaires d’utilisation (ATU), le développement des grands conditionnements, une meilleure surveillance des traitements susceptibles d’être détournés, ou encore l’obligation pour les maisons de retraite ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur de signer des conventions avec des officines (lire p. 20). Bref, rien de très saillant, comparé aux mesures radicales du PLFSS précédent.

Ceinture pour les soins de ville

Mais l’heure n’est pas non plus au relâchement, car Xavier Bertrand n’entend pas desserrer l’étau qui contraint le secteur des soins des villes. Au contraire ! Il assigne à ce dernier un objectif d’évolution des dépenses largement inférieur à l’Objectif national des dépenses d’Assurance maladie (Ondam) : 0,8 % seulement, dans un Ondam général fixé à 2,5 % et alors même que l’hôpital bénéficie d’un régime de faveur, avec un objectif à + 3,5 %. Une progression en ville proche du zéro, donc, ce qui passe par une chute de 2,7 %Xavier Bertrand n’entend pas desserrer l’étau des dépenses de prescription (médicaments et dispositifs médicaux) et une nouvelle baisse des indemnités journalières, alors même que les honoraires des professionnels de santé libéraux progresseraient de 3,5 %. Une semaine avant cette annonce, le bruit courait déjà que le gouvernement envisageait la fixation d’un sous objectif “soins de ville” de cet ordre-là. Une hypothèse qui avait fait sortir de ses gonds la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France. Dans un communiqué du 21 décembre, elle indiquait « qu’une telle information, si elle se confirmait, ne ferait que traduire un choix politique du gouvernement visant à faire porter sur les seuls soins ambulatoires les économies attendues en 2007, alors même que la Cour des Comptes vient de dénoncer les transferts de charges, sans contreparties, effectués par l’hôpital vers les soins de ville avec d’une part les rétrocessions hospitalières, et d’autre part la délivrance en ville de médicaments très onéreux, jusqu’alors uniquement réservés à l’hôpital ». Et de dénoncer les relents inégalitaires d’une telle mesure : « Prenant acte par ailleurs de l’annonce du ministre sur une revalorisation des honoraires médicaux pour 2007, la FSPF estime qu’une telle décision conduirait une fois encore, mais une fois de trop, à faire de la chaîne du médicament en général et de la pharmacie d’officine en particulier la seule variable d’ajustement d’un plan de sauvetage qui suivrait un rapport négatif inévitable d’un comité d’alerte ».

Economie en berne

Pourquoi un tel déchaînement ? Tout simplement – et ça n’aura échappé à personne – parce que l’économie officinale va mal (détail pp. 12 et 13). « L’officine, qui subit déjà de plein fouet le plan médicament 2006 avec une marge négative à - 3,3 % sur les 8 premiers mois de l’année, ‘‘Cette réforme n’a rien de spectaculaire. Elle est comme un traitement médical.’’ aggravée par une baisse des prescriptions de l’ordre de 6,5 %, ne pourrait économiquement supporter un nouvel effort autant inacceptable qu’injuste, sauf à déstructurer et sacrifier le remarquable réseau de proximité qu’elle représente », prévient la Fédération. Les mesures contenues dans la loi de financement de la Sécu pour 2006 ont été comme autant de banderilles fichées dans la marge des pharmaciens : si elle n’est pas à terre – grâce notamment à la substitution générique et à la montée en puissance des médicaments issus de la réserve hospitalière – l’économie officinale n’en est pas moins sévèrement touchée. Et les représentants de la profession ne sont pas disposés à accepter la moindre mesure susceptible de fragiliser encore le réseau, comme en témoigne l’interview de Jean-Pierre Lamothe en page 10. Autant dire que l’atteinte de l’objectif générique – ce marché conservant un fort potentiel pour les pharmaciens comme pour l’Assurance maladie – se pose comme une ardente nécessité. Les trois mois qui nous séparent de la fin de l’année seront dominés par deux enjeux majeurs : le sprint final de la profession vers les 70 % de l’accord générique, et les débats que l’on promet houleux, au Parlement, sur le PLFSS 2007.

Laurent Gainza
Photo Miguel Medina

INTERVIEW
« Nous payons chèrement notre civisme »Jean-Pierre Lamothe, premier vice-président de la FSPF, est en charge des questions économiques.

Après un exercice 2005 globalement favorable pour les officines, on assiste en 2006 à un brusque renversement de tendance, avec une marge brute stoppée dans sa croissance, et une perte sèche qui s’élèvera sans doute à 300 millions d’euros à la fin de l’année. Comment analysez-vous cette situation ?
L’économie officinale a toujours été mue par des grands cycles. Je me souviens qu’il y a dix ans, à l’époque de la marge dégressive lissée à six tranches, nous étions tombés au creux de la vague. Grâce à l’action de Bernard Capdeville et de son équipe, l’officine avait pu repartir à la hausse grâce à un système de rémunération moins pénalisant et à l’octroi du droit de substitution. Dans cette même logique, je pense que nous avons atteint le plus haut de notre cycle en 2005. C’est alors que les mesures gouvernementales inscrites dans la loi de financement 2006 sont venues nous toucher durement. Elles ont été prises dans un contexte où l’Etat, à la recherche d’économies, a joué sur beaucoup de critères à la fois. Or, pour nous qui sommes les premiers acteurs du parcours de soins au travers de la médication officinale, mais aussi les derniers à la suite du prescripteur, le choc a été très rude. Quand on modifie le parcours de soins, avec une baisse du nombre de consultations, du nombre d’unités prescrites, et quand on y rajoute des déremboursements massifs et des baisses des prix… on déstabilise immanquablement l’économie officinale.

Et pourtant, le Conseil de surveillance de la Cnam déplorait, en juin dernier, le retard pris dans l’application du Plan médicament…
Mais heureusement qu’il a pris du retard ! Car personne n’avait anticipé l’impact du parcours de soins et des déremboursements sur les volumes prescrits. C’est pourquoi la position de la FSPF, aujourd’hui, est de dire au gouvernement : « Ne confondons pas efficacité et précipitation ! ». Le pharmacien a toujours été le bon élève de la réforme. Nous avons relevé le défi générique et soutenu les mesures de redressement qui étaient prises parce que nous sentions qu’il y avait urgence à sauver le système de santé. A chaque fois, nous sommes parvenus dans le même temps à faire évoluer nos exercices comptables dans le bon sens. En vertu de ces données, l’Etat se doit d’agir vis-à-vis de notre profession de manière honnête et juste. La pharmacie d’officine ne connaît pas encore l’impact réel des mesures prises en 2006. Ce que nous savons, c’est qu’après une évolution de 5,5 % de marge brute en 2005, nous connaîtrons à la fin 2006 un recul de l’ordre de 3,5 à 4 %. Aujourd’hui je fais le constat, confirmé par les annonces du ministre de la Santé suite à la Commission des comptes de la Sécurité sociale, qu’il n’y a pas volonté effective du gouvernement de faire à nouveau payer l’officine. Une mesure ponctuelle a certes été prise sur les grossistes-répartiteurs, via une taxation exceptionnelle sur leur chiffre d’affaires, mais cette dernière ne devrait avoir aucun retentissement sur l’officine. La Fédération est en tout cas extrêmement vigilante à ce que le pharmacien d’officine ne paye pas les conséquences de cette mesure.

Quel message adressez-vous aujourd’hui aux pouvoirs publics ?
Ils ne sont pas sans savoir que nous avons toujours été les bons élèves du système. Face à des mesures nécessaires de redressement des comptes sociaux, nous avons en tout temps montré notre civisme et notre maturité. Mais nous n’accepterons pas de mesures précipitées, au seul prétexte qu’elles sont simples à mettre en oeuvre. Nous n’accepterons pas d’être la variable d’ajustement d’un gouvernement en mal de notoriété économique. Le service officinal représente un coût, et ce coût est incompressible. Une précarisation de notre économie est intolérable, et porte en germe le développement d’une inégalité dans l’accès aux soins des Français. Pourquoi ? Parce que les officines les plus fragiles, celles qui risquent de disparaître en premier, ce sont les officines rurales. Nous payons chèrement, en cette année 2006, notre civisme. Grâce à notre mobilisation, nous avons certes préservé des pans essentiels de notre économie, mais la réforme nous coûte cher. Comme nombre de mes confrères, je vis de mon métier, je n’ai pas fini de payer mon outil de travail, et je souffre à titre personnel de ces sacrifices.

Dans ce contexte, ne craignez-vous pas une démotivation des pharmaciens, notamment dans l’atteinte de l’objectif générique ?
Rien ne serait plus préjudiciable à la profession. Rappelez-vous que l’an dernier, le ministre de la Santé, sans notre intervention, aurait instauré un TFR d’application automatique sur l’ensemble des groupes génériques. En imposant que le pharmacien reste au coeur du système, nous avons maintenu le moteur générique à pleine puissance pour aujourd’hui et pour demain. Nous avons par là même préservé un marché important pour l’officine, dans le cadre d’un contrat qui demeure gagnant-gagnant : gagnant pour l’Assurance maladie et pour la collectivité, et gagnant pour l’économie officinale. C’est pourquoi nous devons continuer à creuser le sillon générique. Nous avons obtenu en Commission paritaire nationale que la pravastatine soit intégrée au calcul de l’objectif de substitution, et il nous faut donc, dès à présent, faire le maximum sur cette molécule.

Vous exercez à Paris. Or, la capitale affiche des taux de pénétration très inférieurs à la moyenne nationale. Comment l’expliquez-vous ?
Je ne supporte pas certains discours véhiculés sur les pharmaciens des grandes villes. Ils ne sont pas plus idiots que les autres ! Ils ont évidemment compris l’intérêt de la substitution générique. S’ils sont en retard, il faut en chercher les raisons ailleurs que dans une arriération mentale ou dans une absence de civisme. Je fais partie de ceux qui substituent à Paris, et je sais que cette attitude m’a valu de perdre des patients. Le niveau de concurrence observé dans les grandes métropoles, du fait d’une absence de régulation démogéographique des officines en post-création, affaiblit considérablement l’autorité et la crédibilité du professionnel de santé que nous sommes en face de notre patient. Dans un contexte éminemment difficile, les pharmaciens des grandes villes ont appris à se battre et à adapter leur métier à des conditions que d’aucuns jugeraient insurmontables. Alors, de grâce, arrêtons de diaboliser les pharmaciens de Paris, Lyon ou Marseille ! Il est dommage que cette composante de la profession, numériquement très importante, soit si peu prise en compte par les pouvoirs publics. J’exerce à Paris, et je dois dire que la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France est la seule entité à nous donner une voix réelle dans le paysage.

Comment aider ces pharmaciens de grandes villes ?
En demandant à l’Assurance maladie et aux prescripteurs, ici plus qu’ailleurs, de nous aider dans notre tâche. Le ministre de la Santé a annoncé un objectif de dépenses pour les soins de ville limité à 0,8 %.

Que vous inspire cette annonce ?
Quant j’entends parler pour le PLFSS 2007 d’un Ondam "soins de ville" limité à 0,8 %, alors que dans le même temps l’hôpital bénéficie d’un régime de faveur, avec un Ondam de 3,5 %, ça me donne envie de hurler. Il n’est plus supportable que l’Etat fasse supporter aux acteurs privés les dégâts de secteurs directement placés sous sa responsabilité. ■

Le générique, plus que jamais
Les pharmaciens ont relevé massivement le défi du contrat générique, même si le but s’avère difficile à atteindre. En effet, le rebasage de l’objectif sur le Répertoire arrêté fin juin a mécaniquement fait reculer de plusieurs points les performances enregistrées. C’est pour enrayer ce phénomène que la Commission paritaire nationale, qui s’est réunie le 19 septembre, a autorisé l’intégration de la pravastatine dans la base de calcul de l’objectif générique, comme le demandait la FSPF. Cette entrée est évidemment une bonne nouvelle, car cette molécule pèse lourd en termes de chiffre d’affaires, et son "décollage" doit permettre de muscler les performances de la profession. C’est dans le même souci d’optimiser l’effort officinal que la Commission paritaire nationale, qui réunit les représentants de l’Assurance maladie et les représentants syndicaux, a décidé que la buprénorphine ne serait pas comptabilisée dans le calcul de l’objectif, du fait de son caractère très particulier et des particularités géographiques de sa dispensation. Le retard de certains départements, et notamment de la région parisienne (49 % de substitution fin août), s’avère préoccupant. La CPAM de Paris prévoit ainsi de lancer des actions tous azimuts auprès des assurés sociaux, des médecins et des pharmaciens. Les ressorts économiques de la substitution vous sont-ils familiers ? Voici, par A + B, les raisons pour lesquelles le générique représente, encore aujourd’hui, une opportunité économique pour les officines.

Pourquoi il faut substituer
On a assez dit ce que représentait la substitution en termes d’exercice professionnel et de valorisation de l’acte pharmaceutique. On a également assez dit combien la collectivité avait à gagner dans le déploiement du marché des médicaments génériques. Mais a-t-on assez expliqué aux pharmaciens les motivations financières qui s’attachaient à l’acte de substitution ? Le compte est bon Les prix et les marges des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux sont réglementés par l’arrêté du 4 août 1987 modifié. Il ressort de ce texte que, pour un princeps dont le prix fabricant hors taxe (PFHT) est de 10 €, la marge attribuée au grossiste s’élève à 1,03 € (soit 10,30 % du PFHT) tandis que celle attribuée au pharmacien atteint 3,14 € (soit 26,10 % du PFHT, auquel s’ajoute un forfait de 0,53 € par boîte). Pour un générique non soumis au Tarif forfaitaire de responsabilité, ce même arrêté fixe pour le pharmacien une marge brute égale en valeur à celle du princeps de référence. Si l’on part du principe que le PFHT d’un générique est de 50 % inférieur à celui de son princeps (selon la demande faite par le ministre de la Santé aux fabricants de génériques), on se retrouve donc avec deux spécialités – mettons un médicament princeps dont le prix public est de 14,47 € et son générique d’un prix de 8,84 € (graphique ci-dessus) – pour lesquelles la marge du pharmacien est rigoureusement la même (dans notre exemple, 3,14 € HT). Ce n’est rien moins que l’application du fameux principe “MG = MP”, à savoir une marge pour le générique égale, en euros, à celle du princeps. Remises et coopération Une marge identique en valeur, voilà une condition nécessaire pour inciter le pharmacien à s’engager dans le travail, parfois risqué, de la substitution. Mais ce n’est pas une condition suffisante. C’est pourquoi l’intérêt économique de la substitution naît de deux autres paramètres qui s’additionnent : – d’une part la possibilité qu’offre la loi au pharmacien d’obtenir des remises plus importantes sur les génériques que sur les princeps ; – d’autre part le fait qu’il peut facturer à ses fournisseurs les services de coopération commerciale qu’il leur rend en délivrant leurs produits, autrement dénommés marges arrière.