n°1183
octobre 2006
Pratique
Informatique
Les évènements de la rentrée
L’automne 2006 sonne le branle-bas de toute une série de lancements et de déploiements d’applications informatiques chez les professionnels de santé, en particulier à l’officine. Les éditeurs de logiciels ont une pile de cahiers des charges à réaliser et de multiples applications à distribuer. Les nouveautés Sesam-Vitale, les expérimentations avec les complémentaires, le dossier médical : voici ce qui vous attend.
Pierre Leportier, président de la FSPF : Le pharmacien doit rester maître du jeu
« Cette rentrée de septembre est lourde de défis sur le front de l’informatique officinale. Or, la technicité de certains dossiers ne saurait occulter les retentissements profonds que ces derniers sont susceptibles d’engendrer sur notre manière de travailler. C’est pourquoi il est essentiel que les pharmaciens disposent de la meilleure information possible sur les projets les concernant, qu’il s’agisse de l’évolution de la carte Vitale et du logiciel de traitement des feuilles de soins électroniques à l’officine, des expérimentations prévues sur la transmission des données médicales aux organismes complémentaires, ou enfin, de la mise en oeuvre de différents projets relatifs au dossier médical informatisé. C’est tout l’objet de ce dossier. »
■ SESAM-Vitale ■
■ Le socle 1.40
La Convention pharmaceutique nationale, publiée le 25 juillet dernier au Journal officiel, stipule que les « pharmaciens s’engagent à passer dans la version qui constitue le socle technique de référence {à savoir, à la date de signature de la convention, la version 1.40, NDLR} » Mais cette convention établit également trois conditions préalables :
■ la possibilité d'effectuer des feuilles de soins Sesam "dégradé" sur tout le territoire national … (sans autorisation préalable de chaque CPAM et quelle que soit la version utilisée, 1.40 ou 1.31) ;
■ l’amélioration de la norme Noemie permettant une meilleure utilisation des retours d'informations, notamment vis-àvis des rapprochements bancaires ;
■ l’amélioration des conditions d'application de la garantie de paiement dans le cadre de la prise en charge des accidents du travail.
Les mises en oeuvre de ces solutions techniques sont promises par la Cnam d’ici la fin de l’année 2006. Dès lors, avant tout déploiement de la version 1.40, il est important de s’assurer de leur bonne réalisation. Les parties signataires de la Convention nationale sont également convenues que la version 1.40 doit pouvoir fonctionner en « continuité du service existant sans régression ». Cela signifie en clair que la version 1.40 ne doit pas imposer au pharmacien de produire des Demandes de remboursement électronique (DRE) sur son poste de travail. Comme aujourd’hui, l’officine doit pouvoir réaliser une Feuille de soin électronique (FSE) enrichie de la part complémentaire : à charge du concentrateur d’effectuer l’éclatement de ladite part complémentaire – ou de ne pas l’effectuer lorsqu’il s’agit d’un organisme associé en gestion unique –, puis de procéder à sa distribution. Les nouvelles codifications introduites dans la version 1.40 ne sauraient générer des blocages, des rejets ou des non-paiements, en régression par rapport au fonctionnement actuel. Le principe de non-régression est aussi une condition préalable. Pour la FSPF, la ligne de conduite est claire : hors de question d’accepter le déploiement de la version 1.40 si l’ensemble de ces conditions n’est pas réuni ! En termes de planning, les informations en provenance des éditeurs de logiciels laissent supposer un début de déploiement au cours du 2e trimestre 2007.
■ L’acquisition automatique des données des complémentaires
Avec la carte Vitale actuelle, les pharmacies ont pu apprécier le confort des informations administratives directement intégrées à partir des cartes électroniques. Finis les rejets pour date de naissance incompatible, n° Insee erroné et autre caisse inconnue. C’est l’application de la garantie de paiement. Il en sera progressivement de même pour les organismes complémentaires, soit à travers les évolutions de la carte Vitale, soit par le biais de cartes à puce spécifiques aux complémentaires, de type carte Duo.
Vitale 2
La prochaine nouvelle carte Vitale, c’est Vitale 2 (photo ci-dessous). Son déploiement est prévu sur une durée de quatre ans à partir de mars 2007. Elle sera distribuée à chaque personne âgée de 16ans et plus. Les enfants seront inscrits sur les cartes des parents selon la pratique dite du “ double rattachement ”. Au plan technique, Vitale 2 alloue plus d’espace mémoire pour les données et assure plus de sécurité pour leur traitement ; ce nouveau support fonctionne avec le système Sesam-Vitale actuel et fonctionnera avec celui à venir. Elle se distingue aussi parce qu’elle sera revêtue de la photographie en couleur de son titulaire, photo également présente dans la puce sous forme numérisée. Enfin, elle a pour particularité de contenir les données relatives aux organismes complémentaires, non seulement pour les mutuelles en gestion unique avec le régime obligatoire, comme c’est le cas en Vitale 1 (MSA, MGEN, MFP, etc.), mais aussi pour les régimes complémentaires en gestion séparée. En mars 2007, l’intégration des complémentaires santé sera l’équivalent du service rendu par l’attestation papier avec une seule complémentaire possible en carte par assuré. S’y ajoutent également des données spécifiques aux modes de remboursement de ladite complémentaire, le STS (Système de tarification spécifique), qui permettra une intégration directe des taux et des bases de prise en charge de la complémentaire, sous réserve que cela ait été négocié conventionnellement. Attention : l’acquisition automatique des données complémentaires en gestion séparée sur les cartes Vitale 2 n’est possible qu’à partir de la version 1.40. des organismes complémentaires sur la carte Vitale 2 dépend de la vitesse de son déploiement (quatre ans) et aussi de la possibilité, voire de la volonté, des organismes complémentaires à intégrer ce système.
La carte Duo
Toutes les complémentaires ne seront pas enregistrées sur la carte Vitale. Certaines continueront encore à délivrer des attestations papier. D’autres préfèreront utiliser les supports spécifiques aux complémentaires, comme par exemple la carte Duo. Cette dernière apparaît comme la version électronique de l’attestation SP-Santé. Elle est promue par la Fédération française des sociétés d’assurance (FFSA) dans le cadre de Sesam-Vitale et reste donc compatible avec les normes, les lecteurs et les services Sesam-Vitale. Sa disponibilité est également prévue pour mars 2007 dans un périmètre expérimental comprenant huit départements. Les pharmacies de ces départements vérifieront en particulier sa praticité d’utilisation et l’automaticité de sa garantie de paiement. En effet, la carte Duo représente une deuxième carte qu’il convient de se voir présenter au comptoir avec la carte Vitale. La lecture informatique de cette carte peut s’effectuer avec le même lecteur Sesam-Vitale mais suppose deux insertions successives, une pour Vitale, l’autre pour Duo, dans un ordre indifférent. Cette double manoeuvre peut paraître gênante mais elle est à mettre en balance avec le confort de sa garantie de paiement automatique (règlement à vue) et sa facilité de télé-mise à jour par rapport à la carte Vitale. D’autant qu’il existe sur le marché des petits lecteurs bas de gamme et bon marché, qu’il est possible de relier en série avec le lecteur Sesam-Vitale, ce qui autorise une insertion simultanée des deux cartes, une pour le régime obligatoire et l’autre pour le régime complémentaire. De nouveaux lecteurs tri-fentes sont également attendus sur le marché (le premier est lancé dès ce mois-ci par Xiring).
L’essentiel des trois nouvelles cartes
– la carte Vitale 1 ter libère un espace dans la mémoire de la Vitale 1 pour recevoir les informations des complémentaires en gestion séparée (en attendant la carte vitale 2). Mise en place prévue au 1er trimestre 2007.
– la carte Vitale 2 remplacera l’actuelle carte Vitale. Elle assurera d’avantage de sécurité et comportera la photographie de son titulaire. Déploiement sur quatre ans à partir de mars 2007.
– la carte Duo apparaît comme la version électronique de l’attestation SP-Santé et doit être présentée avec la carte Vitale. Sa garantie de paiement est automatique. Compatibilité avec le socle 1.40 et sur un mode spécifique avec le 1.31. Mise en place prévue à partir de mars 2007.
Vitale 1 ter : un espace pour les complémentaires
Pour aller plus vite, et pallier le délai de distribution de Vitale 2, certaines complémentaires ont demandé à la mission Sesam-Vitale la possibilité d’inscrire leurs données sur la carte Vitale 1. Un espace a pu être dégagé dans la mémoire de cette dernière pour recevoir les informations des complémentaires en gestion séparée, ce qui donne lieu à l’appellation Vitale 1 ter. La Vitale 1 ter, comme son nom l’indique, utilise le support de la Vitale 1 ; elle ne contient pas de photo, ce n’est pas une nouvelle carte, c’est une simple mise à jour de la carte actuelle effectuée, entre autres modalités, par la télé-mise à jour à partir des bornes en officine. Le rythme de montée en charge des complémentaires sur Vitale 1 ter est éminemment variable et ne saurait débuter qu’au moment où le GIE Sesam-Vitale aura réalisé l’outil permettant ladite télémise à jour. Les dates évoquées par la mission Sesam-Vitale se situent dans le courant du premier trimestre 2007. Là aussi, l’utilisation électronique des données complémentaires en gestion séparée n’est possible qu’avec une version 1.40.
■ La télé mise a jour des données complémentaires en carte
En ce qui concerne la garantie de paiement, celle-ci est automatique dès lors que la carte Duo est utilisée, sous réserve cependant que ladite carte ne soit pas signalée en opposition. Ainsi une liste d’opposition supplémentaire sera fournie, selon le même mode que la liste déjà délivrée par le GIE Sesam-Vitale pour les régimes obligatoires. Cette carte Duo est utilisable avec la version 1.40 comme pour Vitale. Mais elle peut également être intégrée en mode spécifique sur la version 1.31. Cette intégration en version 1.31 requiert un développement supplémentaire des éditeurs de logiciels Les bornes de télé-mise à jour installées dans les officines vont revêtir un caractère primordial dans la sauvegarde du principe de la garantie de paiement. En effet, le paiement automatique par l’Assurance maladie en cas de dispense d’avance des frais, se fonde sur l’utilisation d’une carte électronique de droits parfaitement à jour. Ceci est vrai pour l’assurance obligatoire dont les régimes veulent renforcer les contrôles, notamment par l’accroissement de la liste d’opposition, mais aussi par des vérifications en ligne. Cela concerne également l’assurance complémentaire, pour qui s’ouvrent les perspectives des “droits en carte” avec télé-mise à jour. Attention : Pour être parfaitement rafraîchis, les droits en carte doivent être actualisés le plus souvent possible ; en théorie, à chaque passage en officine, avant toute facturation en dispense d’avance des frais, le patient doit passer sa carte dans la borne à sa disposition. L’intérêt du pharmacien est bien d’inciter les patients à faire leurs mises à jour, mais cela suppose à la fois facilité et fiabilité d’utilisation. Deux conditions semblent indispensables à une actualisation efficace des droits en carte. – les systèmes de mises à jour doivent être disponibles 24h sur 24 et 7 jours sur 7 et la télé-mise à jour inter-régimes doit être opérationnelle sur toute la France… L’Assurance maladie promet d’apporter toutes les solutions d’ici 2007 mais il conviendra de vérifier sur le terrain.
– les modalités de mise à jour des données complémentaires doivent être très simples, facilement exécutables par le patient afin d’éviter les interventions répétées du pharmacien. Les travaux préparatoires menés en concertation avec les différentes parties conduisent à des conclusions rassurantes mais appellent des précisions :
- En carte Vitale 1 ter, au démarrage, il s’agira non pas de mettre à jour les données de la complémentaire mais de les créer. Comme la Vitale est identifiée par le régime obligatoire, le patient devra composer le numéro de sa mutuelle pour accéder au bon serveur de droits. Ce cas n’est donc pas limité à la simple opération consistant à introduire la carte, attendre la mise à jour et retirer la carte ; il faut également composer un code et suivre une procédure.
- En cas de changement de complémentaire, la procédure sera similaire, il faudra composer un nouveau code et suivre les instructions. Il en sera de même pour Vitale 2. Ce qui est rassurant, c’est que toutes les études ont été conduites pour simplifier au mieux le dialogue. L’ergonomie apparaît acceptable sur le papier, il conviendra également de le vérifier sur le terrain.
- Pour la carte Duo en revanche, il n’y a aucun dialogue. La carte est attribuée à l’adhérent par sa complémentaire ; cette dernière est directement identifiée sur la carte Duo et l’accès au bon serveur de droits est automatique. Le rafraîchissement est également automatique. Contrairement à Vitale 1 ter, les droits sont inscrits lors de la constitution de la carte.
■ Conditions de mise en application de la garantie de paiement
La Convention pharmaceutique reprend l’article 65 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006 qui dispose que « la dispense d’avance des frais totale ou partielle consentie à l’assuré est subordonnée à compter du 1er juillet 2007 à la vérification préalable par les pharmaciens d’officine, lors de leur facturation : – de la non-inscription de la carte de l’assuré sur la liste d’opposition mentionnée à l’article L 161-31 du code de la Sécurité sociale ; – du respect de l’ensemble des conditions auxquelles est soumise la prise en charge des prestations délivrées notamment des exigences prévues aux articles L 162-17, L 165-1 et L 324-1 du même code. »
La liste d’opposition
L’Assurance maladie souhaite élargir de façon sensible le nombre de cas figurant sur la liste d’opposition. Il ne s’agit plus uniquement de bloquer les utilisations frauduleuses de cartes perdues ou volées, mais de manière générale d’interdire l’utilisation de cartes considérées illicites. La diffusion de cette liste étant contrainte par des critères de volume, la Convention prévoit de procéder par diffusion des seuls ajouts et suppressions de la liste courante et non plus par “annule et remplace” d’une liste totale. De plus, la diffusion des seules mises à jour est prévue de façon quotidienne pour avoir une fraîcheur maximale des données. Cette procédure n’est pas neutre techniquement, elle suppose des modifications de la part du GIE Sesam-Vitale et des adaptations au niveau des applications du poste de travail. Ce mode de fonctionnement, qui épargne une consultation en ligne lors de chaque FSE, reste compatible avec l’organisation officinale. Il s’agit là d’une des revendications majeures de la FSPF, qui n’entend pas céder sur ce point. La Convention pharmaceutique prévoit ainsi de « faire évoluer avant le 1er janvier 2007 les systèmes d'information (…) de manière à assurer la mise à jour incrémentée et quotidienne de la liste d'opposition des cartes Vitale » Enfin, la liste d’opposition fait des émules du coté des complémentaires SP-Santé. Dans le cadre de la carte Duo, faute de pouvoir imposer aux pharmaciens une consultation en ligne des droits des patients, les complémentaires s’alignent sur une solution de type “liste d’opposition” à l’identique de celle fournie par Sesam-Vitale. Les mutuelles comptent surtout sur une mise à jour fréquente des droits en carte.
Le contrôle des exigences prévues aux articles L 162-17, L 165-1 et L 324-1
Ces articles donnent matière à un nouveau débat de fond qui oppose les tenants des solutions systématiques “en ligne ”, et les défenseurs d’une autonomie totale du poste de travail officinal au regard des systèmes centralisés des caisses. C’est la raison pour laquelle la Convention pharmaceutique nationale énonce un principe d’accord soumis à étude, plutôt qu’une règle d’application : « Les parties s'accordent pour expérimenter un ou plusieurs services d'échanges d'informations permettant de satisfaire aux autres conditions visées à l'article 65 susmentionné. Elles conviennent que l'activation du ou des services mentionnés à l'alinéa précédent n'est pas systématique ». Les deux premiers articles, les L. 162-17 et L. 165-1, ne semblent pas poser des difficultés majeures car il s’agit simplement de compulser des listes de médicaments spécifiques ou de dispositifs médicaux, en cas de doute, au moment de la délivrance desdits médicaments. La consultation peut se faire occasionnellement en ligne, mais il est également aisé de rapatrier périodiquement ces listes sur le poste de travail et d’y accéder en mode local. Le point délicat réside d’avantage dans l’article L. 324-1. Ce dernier dispose que « le médecin est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions règlementaires de limitation ou de suppression de la participation de l’assuré ». Or, l’Assurance maladie souhaite que la pharmacie d’officine vérifie, lors de la délivrance des médicaments, la conformité aux dites dispositions réglementaires avant de limiter ou supprimer la participation de l’assuré dans la facturation en dispense d’avance de frais. Elle propose donc une vérification en ligne de la situation de l’assuré, dans les cas d’affection longue durée, d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée. Si les deux derniers points sont résolument exclus par la FSPF, le premier mérite toutefois d’être examiné. Outre l’aspect contraignant du “en ligne”, cette demande revêt également un aspect d’exercice professionnel, à savoir le transfert de responsabilité du médecin vers le pharmacien dans l’exécution d’une ordonnance bizone. Un dossier que la Fédération suit avec vigilance. En se limitant au simple aspect technique, il existe une alternative au “en ligne” qui est celle de l’information en carte. De même que la notion d’exonération du ticket modérateur est portée sur la carte Vitale 1 et 2, il suffirait d’y ajouter un code précisant la catégorie d’affection ou de protocole, éventuellement crypté, rafraîchi par télé-mise à jour, pour permettre un contrôle en local sur la base d’une table de correspondance avec les délivrances autorisées. C’est donc pour tenir compte de cette alternative que la Convention stipule que « les parties s'accordent pour expérimenter un ou plusieurs services d'échanges d'informations permettant de satisfaire aux autres conditions visées à l'article 65 susmentionné »
A RETENIR
Conditions de mise en application de la garantie de paiement
– La liste d’opposition gérée par le régime obligatoire sera mise à jour quotidiennement par transmission des seuls ajouts et suppressions. – Les complémentaires projettent d’en créer une équivalente pour la carte Duo.
– la pharmacie sera tenue d’expérimenter des solutions de vérification de la situation de l’assuré, dans les cas d’ALD, soit par une consultation en ligne, soit par la lecture d’informations présentes sur la carte Vitale. Le cahier des charges d’un tel dispositif était prévu dans la Convention pharmaceutique pour le mois dernier. Cependant, la Commission paritaire nationale qui s’est tenue le 19 septembre a mis en place des groupes de travail afin que les expérimentations puissent se tenir courant 2007.
■ Les donnes medicales et les complementaires ■
A toutes fins utiles, il convient d’apporter une précision préalable concernant le fonctionnement actuel de notre système. Aucune donnée médicale, et notamment les codes des médicaments et dispositifs médicaux pour les pharmaciens, n’est transmise aux organismes complémentaires à ce jour. En effet, ces derniers ne sont pas encore autorisés à les recevoir. Seuls les régimes obligatoires en sont destinataires. Concrètement, comment se passe la transmission des actes ? La norme B2 contient plusieurs blocs de données. Un entête de lot (type 1), un entête de facture (type 2), des lignes de nature de prestation,(PH4, PH7, etc.) avec le montant de la prestation correspondante (type 4) et, pour chaque ligne de nature de prestation, des blocs de codes détaillés, acte par acte, justifiant la prestation (blocs de type 4C pour les médicaments, 4F pour les dispositifs médicaux, 4B pour la biologie, etc.). Les blocs de données de type 4C, 4F et autres lignes de détail médical sont cryptés à la source par les modules Sesam-Vitale de la version implantée dans le poste de travail. Ils sont donc illisibles pour toute personne ne disposant pas du décrypteur adéquat. Seuls les frontaux des régimes obligatoires possèdent ce décrypteur. De plus, les organismes concentrateurs, au moment de l’éclatement des parts complémentaires, n’adressent jamais à ces dernières les blocs de données de type détail des actes ; les enregistrements de type 4C, 4F, 4B…ne sont pas véhiculés dans les flux à destination des complémentaires, seuls les types 4, nature de prestations, permettent le règlement comptable des montants remboursables. Donc :
- Premièrement, les organismes concentrateurs ne peuvent pas lire les codes des médicaments ni autre donnée médicale.
- Deuxièmement, les régimes complémentaires ne reçoivent pas les données médicales, et même s’ils les recevaient, ils ne pourraient pas les lire. La grande revendication des organismes complémentaires est bien celle de recevoir et pouvoir lire les codes détaillés des actes afin de pouvoir affiner sur mesure leurs systèmes prestataire et assuranciel. Cette obtention ne se traite pas de gré à gré entre pharmaciens et assureurs, elle nécessite une autorisation légale.
■ Obtention des codes détaillés des médicaments par les complémentaires
Le ministère a nommé un rapporteur pour étudier la demande des organismes complémentaires en la personne de Christian Babusiaux. Le rapport du même nom qui s’en est suivi aboutit à deux scénarios possibles :
- L’autorisation d’obtention des données médicales est donnée par l’adhérent luimême, de façon expresse et formelle, par une signature électronique apposée sur le flux de facturation adressé à la complémentaire.
- L’autorisation d’obtention des données médicales est donnée globalement à la complémentaire sous réserve qu’elle mette en place, au sein de son propre système d’information, un sous-système d’anonymisation qui permet de régler les actes sans rapprochement nominatif avec le patient.
Le premier scénario a été choisi par Almerys Carte Blanche pour le compte de Swiss Life. Leur solution consiste en la production d’une carte électronique multiservices contenant les mécanismes de signature électronique attestant la volonté expresse du porteur de communiquer ses données médicales. L’insertion de cette carte dans le lecteur Sesam-Vitale doit permettre d’apposer la signature dans la DRE, de chiffrer de façon spécifique le message et d’adresser le flux vers le bon serveur. Le second scénario fait l’objet de deux solutions distinctes ; l’une, promue par la FFSA, est basée sur l’utilisation d’un seul et même décrypteur, installé à la fois sur les frontaux des régimes obligatoires et sur les frontaux des régimes complémentaires ; l’autre, défendue par la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), est basée sur un cryptage et un décryptage distinct entre les type 4C de la FSE et les mêmes types 4C dupliqués dans la DRE.
■ Lecture par decryptage unique (projet FFSA)
La lecture par décryptage unique correspond à la solution promue par la FFSA. Elle correspond au mode d’organisation actuel des officines qui établissent une seule et même FSE relative à une même dispensation de soins contenant des actes détaillés cryptés par le module dédié de Sesam- Vitale. L’officine adresse alors cette FSE à son concentrateur qui, en éclatant la part complémentaire, ajoute dans le flux destiné à la complémentaire autorisée, les mêmes blocs d’informations médicales cryptées que ceux destinés au régime obligatoire. Dans le système d’information de la complémentaire, les sous-systèmes d’anonymisation extraient les blocs de données médicales, le décrypteur unique fourni par le GIE Sesam-Vitale décrypte, et la complémentaire rembourse en connaissance de cause. Dans la pharmacie, aucune action spécifique n’est mise en oeuvre. A noter que les organismes complémentaires en gestion unique avec un régime obligatoire sont déjà dans un schéma de ce type, puisque la complémentaire bénéficie du décryptage effectué au titre de la gestion du régime obligatoire.
■ Lecture par decryptage specifique (projet FNMF)
La lecture par décryptage spécifique correspond à la solution défendue par la FNMF. Elle suppose deux modules de cryptage sur le poste de travail du professionnel de santé. Un module de cryptage pour les blocs contenus dans la FSE, un autre cryptage différent pour les mêmes blocs d’actes dupliqués sur une deuxième facture, la DRE, obligatoirement constituée sur le poste de travail. Le destinataire du flux côté complémentaire possède donc sur son frontal un décrypteur spécifique, différent de celui du régime obligatoire.
■ L’ACCUEIL DES PHARMACIENS Toutes ces solutions sont aujourd’hui validées par la Cnil (Commission nationale de l’informatique et des libertés). Reste à savoir quel accueil les pharmaciens vont réserver à ce type d’expérimentations.
Sur le plan pratique et technique, quelles sont les contraintes ?
Si la proposition de lecture par décryptage unique (projet FFSA) apparaît comme totalement “indolore”, celle par décryptage spécifique ou celle par consentement exprès, nécessitent des modifications d’organisation. En effet, le projet FNMF et celui de Swiss Life imposent la solution « DRE avec éclatement des flux sur le poste de travail », ce qui annihile la disposition relative à la continuité de service existant telle que stipulée dans la Convention pharmaceutique. De son côté, la solution FFSA fonctionne parfaitement avec le mode concentrateur mais doit être disponible également pour les professionnels de santé qui auront fait le choix de l’éclatement de la DRE sur leur poste de travail. La liberté de choix du pharmacien quant à son mode d’organisation implique donc : – soit que le cryptage soit unique et appliqué à l’identique sur la FSE et sur la DRE ; – soit que les frontaux des complémentaires possèdent les deux décrypteurs, celui de la FSE et celui de la DRE.
Sur le plan conventionnel, quelle est la marge de négociation de la profession ?
Une convention cadre est éminemment nécessaire pour normaliser le fonctionnement, si tant est que la pharmacie s’engage dans ce processus. L’autorisation d’obtention des codes actes détaillés, éventuellement accordée par le ministère, oblige-t-elle les pharmaciens à les communiquer ? Au plan du droit, c’est fort peu probable car toutes les relations professionnelles avec les complémentaires sont contractuelles… mais sait-on jamais ! A contrario, la pharmacie peut-elle s’opposer à cette fourniture ? Certes oui si les éléments pratiques et techniques sont contraignants pour l’officine ; certes oui encore si les finalités des complémentaires dans l’utilisation de ces données peut s’avérer contraire aux intérêts de l’exercice professionnel. Toute expérimentation concernant la transmission des données médicales mérite d’être réfléchie, validée syndicalement et encadrée techniquement.
À RETENIR
Les propositions de transmission des données médicales directement aux complémentaires, leur lecture par décryptage unique ou spécifique, ou par consentement exprès, sont communément appelées “expérimentations Babusiaux”. Ces trois types d’expérimentations risquent d’être menés de front sur le terrain par sollicitation directe des officines. Dès lors, la FSPF appelle ses confrères à accueillir ces expérimentations avec la plus grande prudence et d’en référer systématiquement à leur syndicat avant toute mise en oeuvre. A noter également que, quelle que soit la solution retenue, les assurés et les adhérents, c'est-à-dire les patients, ont le droit de s’opposer à la fourniture des données médicales les concernant.
■ LE DOSSIER MÉDICAL ■
Le Dossier médical englobe ici les trois projets qui se développent aujourd’hui, à savoir : – le Dossier médical personnel, réalisé sous l’égide de l’Etat par le GIP-DMP ; – le Web Médecin, élaboré à l’initiative de la Cnam à destination des seuls médecins ; – le Dossier pharmaceutique, conçu par l’Ordre des pharmaciens et spécifique aux seuls officinaux.
■ Le dossier medical personnel
Le DMP, mesure phare de la réforme, est en cours d’expérimentation « depuis le 14juin 2006, mobilisant 150 professionnels de santé, 75 généralistes et spécialistes, indemnisés à hauteur de 200 à 700 euros pour la création des DMP. Chaque médecin volontaire ouvre une quinzaine de DMP, après accord du patient. Ensuite, ce dernier accorde les nouvelles autorisations aux autres médecins et ils peuvent directement consulter leur DMP sur l’Internet et ajouter des notes dans le volet “patient“ ». Source : www.dossier-medical.info (site personnel spécialisé). Le déploiement du DMP est attendu pour le deuxième semestre 2007.
Les principes du Dossier médical personnel
Tout bénéficiaire de l’Assurance maladie âgé de 16 ans et plus, disposera d’un Dossier médical personnel unique et informatisé. Ce dossier comportera tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé en ville et à l'hôpital, ainsi que les éléments du compte-rendu de sortie en cas de séjour dans un établissement de santé. A terme, les images radiographiques pourront en faire partie avec une rapidité d’accès satisfaisante. « Grâce à l’information partagée, le Dossier médical personnel est destiné à faciliter une prise en charge coordonnée des soins dans le respect du secret médical et de la vie privée du patient, et permettra, par exemple, de réduire les interactions médicamenteuses qui, à cause d'un manque d'information et de transparence, occasionnent chaque année plus de 128 000 hospitalisations, et provoquent plus de décès que les accidents de la route. En améliorant l’information des différents praticiens qui traitent un même patient, en permettant une meilleure connaissance et un meilleur suivi de celui-ci, le Dossier médical personnel permettra de dépenser mieux, en évitant notamment de multiplier inutilement les examens complémentaires. {...} [il] sera compatible avec les dossiers informatisés tenus par les professionnels de santé sur leurs patients. Ainsi, la transmission des données utiles se fera automatiquement et les problèmes de double saisie devraient être évités. » Source : www.assurancemaladie.sante.gouv.fr/actu /dmp.htm En fait, ce sont ces mêmes dossiers électroniques qui remontent au DMP via un encapsulage par des “connecteurs” dédiés, installés sur le poste du professionnel. La configuration technique n’est pas neutre. Elle réclame de se servir de l’ADSL et des applications spécifiques sur les postes, ainsi que les indispensables adaptations des logiciels métiers.
Accès limité aux données
Le patient est seul à avoir un accès automatique à son Dossier médical personnel et à pouvoir déterminer qui, en dehors de lui-même, pourra y accéder : le médecin traitant et les autres praticiens de son choix, mais seulement en sa présence. Les informations sur le DMP pourront provenir de différents professionnels de santé : hôpital, médecins de ville, pharmacies, laboratoires d’analyses médicales. Il pourra s’agir de comptes-rendus et de prescriptions, de lettres de sortie d’hôpital, de comptes rendus de radiologie, de délivrance de médicaments, de comptes rendus d’analyses médicales. La nouvelle carte Vitale, comportant la photo, sera la clé qui permettra d'autoriser l'accès par le praticien au Dossier médical personnel. Utilisée conjointement avec la carte de professionnel de santé (CPS) ou avec un code personnalisé, elle permettra au médecin traitant d'avoir accès au dossier avec l’accord du patient. Le patient peut refuser de donner sa carte Vitale au médecin, lui interdisant ainsi l'accès à son dossier. Néanmoins, le niveau de remboursement des actes et prestations de soins par l'Assurance maladie sera subordonné à l'autorisation d’accès du professionnel de santé à son Dossier médical personnel. Il est exclu que le médecin du travail ainsi que tout organisme complémentaire (mutuelle ou compagnie d’assurances privée) puissent avoir accès au Dossier médical personnel lors, notamment, d’une visite à la médecine du travail ou lors de la souscription d’un contrat exigeant une évaluation de l’état de santé.
Hébergement du dossier
Les données seront centralisées et les dossiers seront hébergés auprès d'un tiers, un « hébergeur de données de santé à caractère personnel ». Les hébergeurs seront désignés au terme d'un appel d'offres pour leur fiabilité, notamment pour les garanties apportées en matière de confidentialité des données. Ils devront être agréés “hébergeur de données de santé” aux termes du décret correspondant. Le patient est ensuite libre de choisir l'hébergeur de son choix et pourra en changer s’il le souhaite.
■ LE WEB MEDECIN
Le GIE Sesam-Vitale travaille actuellement sur l'évolution des composants du poste de travail Sesam-Vitale permettant l'accès à des services en ligne. Dans le cadre de la réforme de l'Assurance maladie, la Cnam met à disposition une application permettant aux médecins, et à eux seuls, d'accéder en ligne aux informations de remboursements effectués par l'Assurance maladie obligatoire. Ce service est actuellement en phase d'expérimentation dans trois départements (Yvelines, Alpes-Maritimes et Val-d'Oise) chez les médecins dont le poste de travail Sesam-Vitale est compatible avec l'application. Le Web Médecin consiste en l’historique des douze derniers mois de prestations de l’Assurance maladie (article 21 de la loi du 13 août 2004). Il est considéré par la Cnam comme la « première cellule de l’embryon du Dossier médical personnel ».
■ LE DP (Dossier pharmaceutique)
Le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens a lancé la création d’un “dossier pharmaceutique” national, centré sur l’acte pharmaceutique lors de la dispensation de médicaments, permettant :
- de lutter contre l’iatrogénie ;
- de transmettre de façon plus efficace les alertes sanitaires de l’Afssaps ;
- de faciliter la traçabilité des médicaments jusqu’au patient. L’Ordre participe au financement du service qui sera rendu par le DP aux pharmaciens. Les officines et l’hébergeur sont reliés par Internet. Les échanges entre l’hébergeur et l’officine se feront par l’intermédiaire de messages dont la gestion est réalisée par un protocole d’échange appelé le « connecteur universel » et qui devra être développé au niveau de l’officine. Toutes les données de l’échange devront être chiffrées, les messages signés, et les officines authentifiées par l’hébergeur (voir schéma). Le “connecteur” doit exposer quatre fonctionnalités qui se dérouleront ainsi :
– création du DP : elle sera effective dès l’accord du patient après remplissage du formulaire électronique de demande de création. L’initialisation pourra se faire en différé en chargeant l’historique du dossier du patient déjà présent en local.
– alimentation du DP : en temps réel ou en différé, elle consiste à mettre à jour le dossier pharmaceutique des nouvelles dispensations.
– consultation d’un DP : elle se fait en temps réel, en présence du patient.
– récupération d’une alerte : elle permet l’affichage sur l’écran du pharmacien d’une éventuelle alerte sanitaire émise par l’Afssaps.
Eléments de planning
Le mois d’octobre 2006 verra la validation du choix de l’hébergeur par le Conseil de l’Ordre. De novembre 2006 à mars 2007 se déroulera la phase pilote. Le cahier des charges des éditeurs a été distribué début juillet 2006 pour cette phase pilote imminente. La généralisation est annoncée pour juillet 2007. Lors de cette généralisation, l’Ordre mettra en place une accréditation de logiciels métiers compatibles avec le DP. Il se peut qu’à terme, ceci aboutisse à une certification des logiciels.
DP versus DMP
Le DP ne doit pas être considéré comme une fonctionnalité intégrée du DMP ; il visera à alimenter son volet médicamenteux et se doit d’“interagir“ avec le dossier médical mais tout en restant un projet à part entière. Le DMP est orienté vers le patient, alors que le DP est orienté vers le pharmacien (optique métier). Cependant, l’objectif est bien que le DP alimente le DMP afin d’éviter les doubles alimentations par l’officine, laquelle pourra par ailleurs également compulser le DMP. Sur ces questions, la FSPF assure veiller aux problèmes ergonomiques et financiers de mise en oeuvre, ainsi qu’à la responsabilité du pharmacien d’officine dans la consultation et l’alimentation du DMP comme du DP.
Le dossier médical en bref
Dossier médical personnel (DMP)
Créé pour tout bénéficiaire de l’Assurance maladie âgé de 16 ans et plus, il comprendra tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé en ville et à l'hôpital. Le patient est seul à avoir un accès automatique à son Dossier médical personnel et à pouvoir déterminer qui, en dehors de lui-même, pourra y accéder. La nouvelle carte Vitale sera la clé qui permettra d'autoriser cet accès, utilisée conjointement avec la carte de professionnel de santé ou avec un code personnalisé. Les données seront centralisées auprès de différents hébergeurs de données de santé agréés comme tels. Le patient est libre de choisir son hébergeur, et pourra en changer s’il le souhaite. Mis en place depuis juin 2006, son déploiement est prévu pour le deuxième semestre 2007.
Web Médecin
la Cnam met à disposition une application permettant aux seuls médecins d'accéder en ligne aux informations de remboursements effectués par l'Assurance maladie obligatoire, à savoir l’historique des douze derniers mois de prestations. Il est actuellement en cours d’expérimentation dans trois départements.
Dossier pharmaceutique (DP)
Créé à l’initiative de l’Ordre des pharmaciens, il est centré sur l’acte pharmaceutique et la dispensation de médicaments. Officine et hébergeur sont reliés par Internet. Les messages d’échanges sont gérés par un “ connecteur ” comportant quatre fonctions : consultation d’un DP, création d’un DP, alimentation d’un DP et récupération d’une alerte sanitaire. Le DP alimente le DMP et constitue son volet pharmaceutique. La phase pilote se déroulera de novembre 2006 à mars 2007, sa généralisation est annoncée pour juillet 2007.
Dossier réalisé par Laurent Gainza
Photo Miguel Medina
« Cette rentrée de septembre est lourde de défis sur le front de l’informatique officinale. Or, la technicité de certains dossiers ne saurait occulter les retentissements profonds que ces derniers sont susceptibles d’engendrer sur notre manière de travailler. C’est pourquoi il est essentiel que les pharmaciens disposent de la meilleure information possible sur les projets les concernant, qu’il s’agisse de l’évolution de la carte Vitale et du logiciel de traitement des feuilles de soins électroniques à l’officine, des expérimentations prévues sur la transmission des données médicales aux organismes complémentaires, ou enfin, de la mise en oeuvre de différents projets relatifs au dossier médical informatisé. C’est tout l’objet de ce dossier. »
■ SESAM-Vitale ■
■ Le socle 1.40
La Convention pharmaceutique nationale, publiée le 25 juillet dernier au Journal officiel, stipule que les « pharmaciens s’engagent à passer dans la version qui constitue le socle technique de référence {à savoir, à la date de signature de la convention, la version 1.40, NDLR} » Mais cette convention établit également trois conditions préalables :
■ la possibilité d'effectuer des feuilles de soins Sesam "dégradé" sur tout le territoire national … (sans autorisation préalable de chaque CPAM et quelle que soit la version utilisée, 1.40 ou 1.31) ;
■ l’amélioration de la norme Noemie permettant une meilleure utilisation des retours d'informations, notamment vis-àvis des rapprochements bancaires ;
■ l’amélioration des conditions d'application de la garantie de paiement dans le cadre de la prise en charge des accidents du travail.
Les mises en oeuvre de ces solutions techniques sont promises par la Cnam d’ici la fin de l’année 2006. Dès lors, avant tout déploiement de la version 1.40, il est important de s’assurer de leur bonne réalisation. Les parties signataires de la Convention nationale sont également convenues que la version 1.40 doit pouvoir fonctionner en « continuité du service existant sans régression ». Cela signifie en clair que la version 1.40 ne doit pas imposer au pharmacien de produire des Demandes de remboursement électronique (DRE) sur son poste de travail. Comme aujourd’hui, l’officine doit pouvoir réaliser une Feuille de soin électronique (FSE) enrichie de la part complémentaire : à charge du concentrateur d’effectuer l’éclatement de ladite part complémentaire – ou de ne pas l’effectuer lorsqu’il s’agit d’un organisme associé en gestion unique –, puis de procéder à sa distribution. Les nouvelles codifications introduites dans la version 1.40 ne sauraient générer des blocages, des rejets ou des non-paiements, en régression par rapport au fonctionnement actuel. Le principe de non-régression est aussi une condition préalable. Pour la FSPF, la ligne de conduite est claire : hors de question d’accepter le déploiement de la version 1.40 si l’ensemble de ces conditions n’est pas réuni ! En termes de planning, les informations en provenance des éditeurs de logiciels laissent supposer un début de déploiement au cours du 2e trimestre 2007.
■ L’acquisition automatique des données des complémentaires
Avec la carte Vitale actuelle, les pharmacies ont pu apprécier le confort des informations administratives directement intégrées à partir des cartes électroniques. Finis les rejets pour date de naissance incompatible, n° Insee erroné et autre caisse inconnue. C’est l’application de la garantie de paiement. Il en sera progressivement de même pour les organismes complémentaires, soit à travers les évolutions de la carte Vitale, soit par le biais de cartes à puce spécifiques aux complémentaires, de type carte Duo.
Vitale 2
La prochaine nouvelle carte Vitale, c’est Vitale 2 (photo ci-dessous). Son déploiement est prévu sur une durée de quatre ans à partir de mars 2007. Elle sera distribuée à chaque personne âgée de 16ans et plus. Les enfants seront inscrits sur les cartes des parents selon la pratique dite du “ double rattachement ”. Au plan technique, Vitale 2 alloue plus d’espace mémoire pour les données et assure plus de sécurité pour leur traitement ; ce nouveau support fonctionne avec le système Sesam-Vitale actuel et fonctionnera avec celui à venir. Elle se distingue aussi parce qu’elle sera revêtue de la photographie en couleur de son titulaire, photo également présente dans la puce sous forme numérisée. Enfin, elle a pour particularité de contenir les données relatives aux organismes complémentaires, non seulement pour les mutuelles en gestion unique avec le régime obligatoire, comme c’est le cas en Vitale 1 (MSA, MGEN, MFP, etc.), mais aussi pour les régimes complémentaires en gestion séparée. En mars 2007, l’intégration des complémentaires santé sera l’équivalent du service rendu par l’attestation papier avec une seule complémentaire possible en carte par assuré. S’y ajoutent également des données spécifiques aux modes de remboursement de ladite complémentaire, le STS (Système de tarification spécifique), qui permettra une intégration directe des taux et des bases de prise en charge de la complémentaire, sous réserve que cela ait été négocié conventionnellement. Attention : l’acquisition automatique des données complémentaires en gestion séparée sur les cartes Vitale 2 n’est possible qu’à partir de la version 1.40. des organismes complémentaires sur la carte Vitale 2 dépend de la vitesse de son déploiement (quatre ans) et aussi de la possibilité, voire de la volonté, des organismes complémentaires à intégrer ce système.
La carte Duo
Toutes les complémentaires ne seront pas enregistrées sur la carte Vitale. Certaines continueront encore à délivrer des attestations papier. D’autres préfèreront utiliser les supports spécifiques aux complémentaires, comme par exemple la carte Duo. Cette dernière apparaît comme la version électronique de l’attestation SP-Santé. Elle est promue par la Fédération française des sociétés d’assurance (FFSA) dans le cadre de Sesam-Vitale et reste donc compatible avec les normes, les lecteurs et les services Sesam-Vitale. Sa disponibilité est également prévue pour mars 2007 dans un périmètre expérimental comprenant huit départements. Les pharmacies de ces départements vérifieront en particulier sa praticité d’utilisation et l’automaticité de sa garantie de paiement. En effet, la carte Duo représente une deuxième carte qu’il convient de se voir présenter au comptoir avec la carte Vitale. La lecture informatique de cette carte peut s’effectuer avec le même lecteur Sesam-Vitale mais suppose deux insertions successives, une pour Vitale, l’autre pour Duo, dans un ordre indifférent. Cette double manoeuvre peut paraître gênante mais elle est à mettre en balance avec le confort de sa garantie de paiement automatique (règlement à vue) et sa facilité de télé-mise à jour par rapport à la carte Vitale. D’autant qu’il existe sur le marché des petits lecteurs bas de gamme et bon marché, qu’il est possible de relier en série avec le lecteur Sesam-Vitale, ce qui autorise une insertion simultanée des deux cartes, une pour le régime obligatoire et l’autre pour le régime complémentaire. De nouveaux lecteurs tri-fentes sont également attendus sur le marché (le premier est lancé dès ce mois-ci par Xiring).
L’essentiel des trois nouvelles cartes
– la carte Vitale 1 ter libère un espace dans la mémoire de la Vitale 1 pour recevoir les informations des complémentaires en gestion séparée (en attendant la carte vitale 2). Mise en place prévue au 1er trimestre 2007.
– la carte Vitale 2 remplacera l’actuelle carte Vitale. Elle assurera d’avantage de sécurité et comportera la photographie de son titulaire. Déploiement sur quatre ans à partir de mars 2007.
– la carte Duo apparaît comme la version électronique de l’attestation SP-Santé et doit être présentée avec la carte Vitale. Sa garantie de paiement est automatique. Compatibilité avec le socle 1.40 et sur un mode spécifique avec le 1.31. Mise en place prévue à partir de mars 2007.
Vitale 1 ter : un espace pour les complémentaires
Pour aller plus vite, et pallier le délai de distribution de Vitale 2, certaines complémentaires ont demandé à la mission Sesam-Vitale la possibilité d’inscrire leurs données sur la carte Vitale 1. Un espace a pu être dégagé dans la mémoire de cette dernière pour recevoir les informations des complémentaires en gestion séparée, ce qui donne lieu à l’appellation Vitale 1 ter. La Vitale 1 ter, comme son nom l’indique, utilise le support de la Vitale 1 ; elle ne contient pas de photo, ce n’est pas une nouvelle carte, c’est une simple mise à jour de la carte actuelle effectuée, entre autres modalités, par la télé-mise à jour à partir des bornes en officine. Le rythme de montée en charge des complémentaires sur Vitale 1 ter est éminemment variable et ne saurait débuter qu’au moment où le GIE Sesam-Vitale aura réalisé l’outil permettant ladite télémise à jour. Les dates évoquées par la mission Sesam-Vitale se situent dans le courant du premier trimestre 2007. Là aussi, l’utilisation électronique des données complémentaires en gestion séparée n’est possible qu’avec une version 1.40.
■ La télé mise a jour des données complémentaires en carte
En ce qui concerne la garantie de paiement, celle-ci est automatique dès lors que la carte Duo est utilisée, sous réserve cependant que ladite carte ne soit pas signalée en opposition. Ainsi une liste d’opposition supplémentaire sera fournie, selon le même mode que la liste déjà délivrée par le GIE Sesam-Vitale pour les régimes obligatoires. Cette carte Duo est utilisable avec la version 1.40 comme pour Vitale. Mais elle peut également être intégrée en mode spécifique sur la version 1.31. Cette intégration en version 1.31 requiert un développement supplémentaire des éditeurs de logiciels Les bornes de télé-mise à jour installées dans les officines vont revêtir un caractère primordial dans la sauvegarde du principe de la garantie de paiement. En effet, le paiement automatique par l’Assurance maladie en cas de dispense d’avance des frais, se fonde sur l’utilisation d’une carte électronique de droits parfaitement à jour. Ceci est vrai pour l’assurance obligatoire dont les régimes veulent renforcer les contrôles, notamment par l’accroissement de la liste d’opposition, mais aussi par des vérifications en ligne. Cela concerne également l’assurance complémentaire, pour qui s’ouvrent les perspectives des “droits en carte” avec télé-mise à jour. Attention : Pour être parfaitement rafraîchis, les droits en carte doivent être actualisés le plus souvent possible ; en théorie, à chaque passage en officine, avant toute facturation en dispense d’avance des frais, le patient doit passer sa carte dans la borne à sa disposition. L’intérêt du pharmacien est bien d’inciter les patients à faire leurs mises à jour, mais cela suppose à la fois facilité et fiabilité d’utilisation. Deux conditions semblent indispensables à une actualisation efficace des droits en carte. – les systèmes de mises à jour doivent être disponibles 24h sur 24 et 7 jours sur 7 et la télé-mise à jour inter-régimes doit être opérationnelle sur toute la France… L’Assurance maladie promet d’apporter toutes les solutions d’ici 2007 mais il conviendra de vérifier sur le terrain.
– les modalités de mise à jour des données complémentaires doivent être très simples, facilement exécutables par le patient afin d’éviter les interventions répétées du pharmacien. Les travaux préparatoires menés en concertation avec les différentes parties conduisent à des conclusions rassurantes mais appellent des précisions :
- En carte Vitale 1 ter, au démarrage, il s’agira non pas de mettre à jour les données de la complémentaire mais de les créer. Comme la Vitale est identifiée par le régime obligatoire, le patient devra composer le numéro de sa mutuelle pour accéder au bon serveur de droits. Ce cas n’est donc pas limité à la simple opération consistant à introduire la carte, attendre la mise à jour et retirer la carte ; il faut également composer un code et suivre une procédure.
- En cas de changement de complémentaire, la procédure sera similaire, il faudra composer un nouveau code et suivre les instructions. Il en sera de même pour Vitale 2. Ce qui est rassurant, c’est que toutes les études ont été conduites pour simplifier au mieux le dialogue. L’ergonomie apparaît acceptable sur le papier, il conviendra également de le vérifier sur le terrain.
- Pour la carte Duo en revanche, il n’y a aucun dialogue. La carte est attribuée à l’adhérent par sa complémentaire ; cette dernière est directement identifiée sur la carte Duo et l’accès au bon serveur de droits est automatique. Le rafraîchissement est également automatique. Contrairement à Vitale 1 ter, les droits sont inscrits lors de la constitution de la carte.
■ Conditions de mise en application de la garantie de paiement
La Convention pharmaceutique reprend l’article 65 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006 qui dispose que « la dispense d’avance des frais totale ou partielle consentie à l’assuré est subordonnée à compter du 1er juillet 2007 à la vérification préalable par les pharmaciens d’officine, lors de leur facturation : – de la non-inscription de la carte de l’assuré sur la liste d’opposition mentionnée à l’article L 161-31 du code de la Sécurité sociale ; – du respect de l’ensemble des conditions auxquelles est soumise la prise en charge des prestations délivrées notamment des exigences prévues aux articles L 162-17, L 165-1 et L 324-1 du même code. »
La liste d’opposition
L’Assurance maladie souhaite élargir de façon sensible le nombre de cas figurant sur la liste d’opposition. Il ne s’agit plus uniquement de bloquer les utilisations frauduleuses de cartes perdues ou volées, mais de manière générale d’interdire l’utilisation de cartes considérées illicites. La diffusion de cette liste étant contrainte par des critères de volume, la Convention prévoit de procéder par diffusion des seuls ajouts et suppressions de la liste courante et non plus par “annule et remplace” d’une liste totale. De plus, la diffusion des seules mises à jour est prévue de façon quotidienne pour avoir une fraîcheur maximale des données. Cette procédure n’est pas neutre techniquement, elle suppose des modifications de la part du GIE Sesam-Vitale et des adaptations au niveau des applications du poste de travail. Ce mode de fonctionnement, qui épargne une consultation en ligne lors de chaque FSE, reste compatible avec l’organisation officinale. Il s’agit là d’une des revendications majeures de la FSPF, qui n’entend pas céder sur ce point. La Convention pharmaceutique prévoit ainsi de « faire évoluer avant le 1er janvier 2007 les systèmes d'information (…) de manière à assurer la mise à jour incrémentée et quotidienne de la liste d'opposition des cartes Vitale » Enfin, la liste d’opposition fait des émules du coté des complémentaires SP-Santé. Dans le cadre de la carte Duo, faute de pouvoir imposer aux pharmaciens une consultation en ligne des droits des patients, les complémentaires s’alignent sur une solution de type “liste d’opposition” à l’identique de celle fournie par Sesam-Vitale. Les mutuelles comptent surtout sur une mise à jour fréquente des droits en carte.
Le contrôle des exigences prévues aux articles L 162-17, L 165-1 et L 324-1
Ces articles donnent matière à un nouveau débat de fond qui oppose les tenants des solutions systématiques “en ligne ”, et les défenseurs d’une autonomie totale du poste de travail officinal au regard des systèmes centralisés des caisses. C’est la raison pour laquelle la Convention pharmaceutique nationale énonce un principe d’accord soumis à étude, plutôt qu’une règle d’application : « Les parties s'accordent pour expérimenter un ou plusieurs services d'échanges d'informations permettant de satisfaire aux autres conditions visées à l'article 65 susmentionné. Elles conviennent que l'activation du ou des services mentionnés à l'alinéa précédent n'est pas systématique ». Les deux premiers articles, les L. 162-17 et L. 165-1, ne semblent pas poser des difficultés majeures car il s’agit simplement de compulser des listes de médicaments spécifiques ou de dispositifs médicaux, en cas de doute, au moment de la délivrance desdits médicaments. La consultation peut se faire occasionnellement en ligne, mais il est également aisé de rapatrier périodiquement ces listes sur le poste de travail et d’y accéder en mode local. Le point délicat réside d’avantage dans l’article L. 324-1. Ce dernier dispose que « le médecin est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions règlementaires de limitation ou de suppression de la participation de l’assuré ». Or, l’Assurance maladie souhaite que la pharmacie d’officine vérifie, lors de la délivrance des médicaments, la conformité aux dites dispositions réglementaires avant de limiter ou supprimer la participation de l’assuré dans la facturation en dispense d’avance de frais. Elle propose donc une vérification en ligne de la situation de l’assuré, dans les cas d’affection longue durée, d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée. Si les deux derniers points sont résolument exclus par la FSPF, le premier mérite toutefois d’être examiné. Outre l’aspect contraignant du “en ligne”, cette demande revêt également un aspect d’exercice professionnel, à savoir le transfert de responsabilité du médecin vers le pharmacien dans l’exécution d’une ordonnance bizone. Un dossier que la Fédération suit avec vigilance. En se limitant au simple aspect technique, il existe une alternative au “en ligne” qui est celle de l’information en carte. De même que la notion d’exonération du ticket modérateur est portée sur la carte Vitale 1 et 2, il suffirait d’y ajouter un code précisant la catégorie d’affection ou de protocole, éventuellement crypté, rafraîchi par télé-mise à jour, pour permettre un contrôle en local sur la base d’une table de correspondance avec les délivrances autorisées. C’est donc pour tenir compte de cette alternative que la Convention stipule que « les parties s'accordent pour expérimenter un ou plusieurs services d'échanges d'informations permettant de satisfaire aux autres conditions visées à l'article 65 susmentionné »
A RETENIR
Conditions de mise en application de la garantie de paiement
– La liste d’opposition gérée par le régime obligatoire sera mise à jour quotidiennement par transmission des seuls ajouts et suppressions. – Les complémentaires projettent d’en créer une équivalente pour la carte Duo.
– la pharmacie sera tenue d’expérimenter des solutions de vérification de la situation de l’assuré, dans les cas d’ALD, soit par une consultation en ligne, soit par la lecture d’informations présentes sur la carte Vitale. Le cahier des charges d’un tel dispositif était prévu dans la Convention pharmaceutique pour le mois dernier. Cependant, la Commission paritaire nationale qui s’est tenue le 19 septembre a mis en place des groupes de travail afin que les expérimentations puissent se tenir courant 2007.
■ Les donnes medicales et les complementaires ■
A toutes fins utiles, il convient d’apporter une précision préalable concernant le fonctionnement actuel de notre système. Aucune donnée médicale, et notamment les codes des médicaments et dispositifs médicaux pour les pharmaciens, n’est transmise aux organismes complémentaires à ce jour. En effet, ces derniers ne sont pas encore autorisés à les recevoir. Seuls les régimes obligatoires en sont destinataires. Concrètement, comment se passe la transmission des actes ? La norme B2 contient plusieurs blocs de données. Un entête de lot (type 1), un entête de facture (type 2), des lignes de nature de prestation,(PH4, PH7, etc.) avec le montant de la prestation correspondante (type 4) et, pour chaque ligne de nature de prestation, des blocs de codes détaillés, acte par acte, justifiant la prestation (blocs de type 4C pour les médicaments, 4F pour les dispositifs médicaux, 4B pour la biologie, etc.). Les blocs de données de type 4C, 4F et autres lignes de détail médical sont cryptés à la source par les modules Sesam-Vitale de la version implantée dans le poste de travail. Ils sont donc illisibles pour toute personne ne disposant pas du décrypteur adéquat. Seuls les frontaux des régimes obligatoires possèdent ce décrypteur. De plus, les organismes concentrateurs, au moment de l’éclatement des parts complémentaires, n’adressent jamais à ces dernières les blocs de données de type détail des actes ; les enregistrements de type 4C, 4F, 4B…ne sont pas véhiculés dans les flux à destination des complémentaires, seuls les types 4, nature de prestations, permettent le règlement comptable des montants remboursables. Donc :
- Premièrement, les organismes concentrateurs ne peuvent pas lire les codes des médicaments ni autre donnée médicale.
- Deuxièmement, les régimes complémentaires ne reçoivent pas les données médicales, et même s’ils les recevaient, ils ne pourraient pas les lire. La grande revendication des organismes complémentaires est bien celle de recevoir et pouvoir lire les codes détaillés des actes afin de pouvoir affiner sur mesure leurs systèmes prestataire et assuranciel. Cette obtention ne se traite pas de gré à gré entre pharmaciens et assureurs, elle nécessite une autorisation légale.
■ Obtention des codes détaillés des médicaments par les complémentaires
Le ministère a nommé un rapporteur pour étudier la demande des organismes complémentaires en la personne de Christian Babusiaux. Le rapport du même nom qui s’en est suivi aboutit à deux scénarios possibles :
- L’autorisation d’obtention des données médicales est donnée par l’adhérent luimême, de façon expresse et formelle, par une signature électronique apposée sur le flux de facturation adressé à la complémentaire.
- L’autorisation d’obtention des données médicales est donnée globalement à la complémentaire sous réserve qu’elle mette en place, au sein de son propre système d’information, un sous-système d’anonymisation qui permet de régler les actes sans rapprochement nominatif avec le patient.
Le premier scénario a été choisi par Almerys Carte Blanche pour le compte de Swiss Life. Leur solution consiste en la production d’une carte électronique multiservices contenant les mécanismes de signature électronique attestant la volonté expresse du porteur de communiquer ses données médicales. L’insertion de cette carte dans le lecteur Sesam-Vitale doit permettre d’apposer la signature dans la DRE, de chiffrer de façon spécifique le message et d’adresser le flux vers le bon serveur. Le second scénario fait l’objet de deux solutions distinctes ; l’une, promue par la FFSA, est basée sur l’utilisation d’un seul et même décrypteur, installé à la fois sur les frontaux des régimes obligatoires et sur les frontaux des régimes complémentaires ; l’autre, défendue par la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), est basée sur un cryptage et un décryptage distinct entre les type 4C de la FSE et les mêmes types 4C dupliqués dans la DRE.
■ Lecture par decryptage unique (projet FFSA)
La lecture par décryptage unique correspond à la solution promue par la FFSA. Elle correspond au mode d’organisation actuel des officines qui établissent une seule et même FSE relative à une même dispensation de soins contenant des actes détaillés cryptés par le module dédié de Sesam- Vitale. L’officine adresse alors cette FSE à son concentrateur qui, en éclatant la part complémentaire, ajoute dans le flux destiné à la complémentaire autorisée, les mêmes blocs d’informations médicales cryptées que ceux destinés au régime obligatoire. Dans le système d’information de la complémentaire, les sous-systèmes d’anonymisation extraient les blocs de données médicales, le décrypteur unique fourni par le GIE Sesam-Vitale décrypte, et la complémentaire rembourse en connaissance de cause. Dans la pharmacie, aucune action spécifique n’est mise en oeuvre. A noter que les organismes complémentaires en gestion unique avec un régime obligatoire sont déjà dans un schéma de ce type, puisque la complémentaire bénéficie du décryptage effectué au titre de la gestion du régime obligatoire.
■ Lecture par decryptage specifique (projet FNMF)
La lecture par décryptage spécifique correspond à la solution défendue par la FNMF. Elle suppose deux modules de cryptage sur le poste de travail du professionnel de santé. Un module de cryptage pour les blocs contenus dans la FSE, un autre cryptage différent pour les mêmes blocs d’actes dupliqués sur une deuxième facture, la DRE, obligatoirement constituée sur le poste de travail. Le destinataire du flux côté complémentaire possède donc sur son frontal un décrypteur spécifique, différent de celui du régime obligatoire.
■ L’ACCUEIL DES PHARMACIENS Toutes ces solutions sont aujourd’hui validées par la Cnil (Commission nationale de l’informatique et des libertés). Reste à savoir quel accueil les pharmaciens vont réserver à ce type d’expérimentations.
Sur le plan pratique et technique, quelles sont les contraintes ?
Si la proposition de lecture par décryptage unique (projet FFSA) apparaît comme totalement “indolore”, celle par décryptage spécifique ou celle par consentement exprès, nécessitent des modifications d’organisation. En effet, le projet FNMF et celui de Swiss Life imposent la solution « DRE avec éclatement des flux sur le poste de travail », ce qui annihile la disposition relative à la continuité de service existant telle que stipulée dans la Convention pharmaceutique. De son côté, la solution FFSA fonctionne parfaitement avec le mode concentrateur mais doit être disponible également pour les professionnels de santé qui auront fait le choix de l’éclatement de la DRE sur leur poste de travail. La liberté de choix du pharmacien quant à son mode d’organisation implique donc : – soit que le cryptage soit unique et appliqué à l’identique sur la FSE et sur la DRE ; – soit que les frontaux des complémentaires possèdent les deux décrypteurs, celui de la FSE et celui de la DRE.
Sur le plan conventionnel, quelle est la marge de négociation de la profession ?
Une convention cadre est éminemment nécessaire pour normaliser le fonctionnement, si tant est que la pharmacie s’engage dans ce processus. L’autorisation d’obtention des codes actes détaillés, éventuellement accordée par le ministère, oblige-t-elle les pharmaciens à les communiquer ? Au plan du droit, c’est fort peu probable car toutes les relations professionnelles avec les complémentaires sont contractuelles… mais sait-on jamais ! A contrario, la pharmacie peut-elle s’opposer à cette fourniture ? Certes oui si les éléments pratiques et techniques sont contraignants pour l’officine ; certes oui encore si les finalités des complémentaires dans l’utilisation de ces données peut s’avérer contraire aux intérêts de l’exercice professionnel. Toute expérimentation concernant la transmission des données médicales mérite d’être réfléchie, validée syndicalement et encadrée techniquement.
À RETENIR
Les propositions de transmission des données médicales directement aux complémentaires, leur lecture par décryptage unique ou spécifique, ou par consentement exprès, sont communément appelées “expérimentations Babusiaux”. Ces trois types d’expérimentations risquent d’être menés de front sur le terrain par sollicitation directe des officines. Dès lors, la FSPF appelle ses confrères à accueillir ces expérimentations avec la plus grande prudence et d’en référer systématiquement à leur syndicat avant toute mise en oeuvre. A noter également que, quelle que soit la solution retenue, les assurés et les adhérents, c'est-à-dire les patients, ont le droit de s’opposer à la fourniture des données médicales les concernant.
■ LE DOSSIER MÉDICAL ■
Le Dossier médical englobe ici les trois projets qui se développent aujourd’hui, à savoir : – le Dossier médical personnel, réalisé sous l’égide de l’Etat par le GIP-DMP ; – le Web Médecin, élaboré à l’initiative de la Cnam à destination des seuls médecins ; – le Dossier pharmaceutique, conçu par l’Ordre des pharmaciens et spécifique aux seuls officinaux.
■ Le dossier medical personnel
Le DMP, mesure phare de la réforme, est en cours d’expérimentation « depuis le 14juin 2006, mobilisant 150 professionnels de santé, 75 généralistes et spécialistes, indemnisés à hauteur de 200 à 700 euros pour la création des DMP. Chaque médecin volontaire ouvre une quinzaine de DMP, après accord du patient. Ensuite, ce dernier accorde les nouvelles autorisations aux autres médecins et ils peuvent directement consulter leur DMP sur l’Internet et ajouter des notes dans le volet “patient“ ». Source : www.dossier-medical.info (site personnel spécialisé). Le déploiement du DMP est attendu pour le deuxième semestre 2007.
Les principes du Dossier médical personnel
Tout bénéficiaire de l’Assurance maladie âgé de 16 ans et plus, disposera d’un Dossier médical personnel unique et informatisé. Ce dossier comportera tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé en ville et à l'hôpital, ainsi que les éléments du compte-rendu de sortie en cas de séjour dans un établissement de santé. A terme, les images radiographiques pourront en faire partie avec une rapidité d’accès satisfaisante. « Grâce à l’information partagée, le Dossier médical personnel est destiné à faciliter une prise en charge coordonnée des soins dans le respect du secret médical et de la vie privée du patient, et permettra, par exemple, de réduire les interactions médicamenteuses qui, à cause d'un manque d'information et de transparence, occasionnent chaque année plus de 128 000 hospitalisations, et provoquent plus de décès que les accidents de la route. En améliorant l’information des différents praticiens qui traitent un même patient, en permettant une meilleure connaissance et un meilleur suivi de celui-ci, le Dossier médical personnel permettra de dépenser mieux, en évitant notamment de multiplier inutilement les examens complémentaires. {...} [il] sera compatible avec les dossiers informatisés tenus par les professionnels de santé sur leurs patients. Ainsi, la transmission des données utiles se fera automatiquement et les problèmes de double saisie devraient être évités. » Source : www.assurancemaladie.sante.gouv.fr/actu /dmp.htm En fait, ce sont ces mêmes dossiers électroniques qui remontent au DMP via un encapsulage par des “connecteurs” dédiés, installés sur le poste du professionnel. La configuration technique n’est pas neutre. Elle réclame de se servir de l’ADSL et des applications spécifiques sur les postes, ainsi que les indispensables adaptations des logiciels métiers.
Accès limité aux données
Le patient est seul à avoir un accès automatique à son Dossier médical personnel et à pouvoir déterminer qui, en dehors de lui-même, pourra y accéder : le médecin traitant et les autres praticiens de son choix, mais seulement en sa présence. Les informations sur le DMP pourront provenir de différents professionnels de santé : hôpital, médecins de ville, pharmacies, laboratoires d’analyses médicales. Il pourra s’agir de comptes-rendus et de prescriptions, de lettres de sortie d’hôpital, de comptes rendus de radiologie, de délivrance de médicaments, de comptes rendus d’analyses médicales. La nouvelle carte Vitale, comportant la photo, sera la clé qui permettra d'autoriser l'accès par le praticien au Dossier médical personnel. Utilisée conjointement avec la carte de professionnel de santé (CPS) ou avec un code personnalisé, elle permettra au médecin traitant d'avoir accès au dossier avec l’accord du patient. Le patient peut refuser de donner sa carte Vitale au médecin, lui interdisant ainsi l'accès à son dossier. Néanmoins, le niveau de remboursement des actes et prestations de soins par l'Assurance maladie sera subordonné à l'autorisation d’accès du professionnel de santé à son Dossier médical personnel. Il est exclu que le médecin du travail ainsi que tout organisme complémentaire (mutuelle ou compagnie d’assurances privée) puissent avoir accès au Dossier médical personnel lors, notamment, d’une visite à la médecine du travail ou lors de la souscription d’un contrat exigeant une évaluation de l’état de santé.
Hébergement du dossier
Les données seront centralisées et les dossiers seront hébergés auprès d'un tiers, un « hébergeur de données de santé à caractère personnel ». Les hébergeurs seront désignés au terme d'un appel d'offres pour leur fiabilité, notamment pour les garanties apportées en matière de confidentialité des données. Ils devront être agréés “hébergeur de données de santé” aux termes du décret correspondant. Le patient est ensuite libre de choisir l'hébergeur de son choix et pourra en changer s’il le souhaite.
■ LE WEB MEDECIN
Le GIE Sesam-Vitale travaille actuellement sur l'évolution des composants du poste de travail Sesam-Vitale permettant l'accès à des services en ligne. Dans le cadre de la réforme de l'Assurance maladie, la Cnam met à disposition une application permettant aux médecins, et à eux seuls, d'accéder en ligne aux informations de remboursements effectués par l'Assurance maladie obligatoire. Ce service est actuellement en phase d'expérimentation dans trois départements (Yvelines, Alpes-Maritimes et Val-d'Oise) chez les médecins dont le poste de travail Sesam-Vitale est compatible avec l'application. Le Web Médecin consiste en l’historique des douze derniers mois de prestations de l’Assurance maladie (article 21 de la loi du 13 août 2004). Il est considéré par la Cnam comme la « première cellule de l’embryon du Dossier médical personnel ».
■ LE DP (Dossier pharmaceutique)
Le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens a lancé la création d’un “dossier pharmaceutique” national, centré sur l’acte pharmaceutique lors de la dispensation de médicaments, permettant :
- de lutter contre l’iatrogénie ;
- de transmettre de façon plus efficace les alertes sanitaires de l’Afssaps ;
- de faciliter la traçabilité des médicaments jusqu’au patient. L’Ordre participe au financement du service qui sera rendu par le DP aux pharmaciens. Les officines et l’hébergeur sont reliés par Internet. Les échanges entre l’hébergeur et l’officine se feront par l’intermédiaire de messages dont la gestion est réalisée par un protocole d’échange appelé le « connecteur universel » et qui devra être développé au niveau de l’officine. Toutes les données de l’échange devront être chiffrées, les messages signés, et les officines authentifiées par l’hébergeur (voir schéma). Le “connecteur” doit exposer quatre fonctionnalités qui se dérouleront ainsi :
– création du DP : elle sera effective dès l’accord du patient après remplissage du formulaire électronique de demande de création. L’initialisation pourra se faire en différé en chargeant l’historique du dossier du patient déjà présent en local.
– alimentation du DP : en temps réel ou en différé, elle consiste à mettre à jour le dossier pharmaceutique des nouvelles dispensations.
– consultation d’un DP : elle se fait en temps réel, en présence du patient.
– récupération d’une alerte : elle permet l’affichage sur l’écran du pharmacien d’une éventuelle alerte sanitaire émise par l’Afssaps.
Eléments de planning
Le mois d’octobre 2006 verra la validation du choix de l’hébergeur par le Conseil de l’Ordre. De novembre 2006 à mars 2007 se déroulera la phase pilote. Le cahier des charges des éditeurs a été distribué début juillet 2006 pour cette phase pilote imminente. La généralisation est annoncée pour juillet 2007. Lors de cette généralisation, l’Ordre mettra en place une accréditation de logiciels métiers compatibles avec le DP. Il se peut qu’à terme, ceci aboutisse à une certification des logiciels.
DP versus DMP
Le DP ne doit pas être considéré comme une fonctionnalité intégrée du DMP ; il visera à alimenter son volet médicamenteux et se doit d’“interagir“ avec le dossier médical mais tout en restant un projet à part entière. Le DMP est orienté vers le patient, alors que le DP est orienté vers le pharmacien (optique métier). Cependant, l’objectif est bien que le DP alimente le DMP afin d’éviter les doubles alimentations par l’officine, laquelle pourra par ailleurs également compulser le DMP. Sur ces questions, la FSPF assure veiller aux problèmes ergonomiques et financiers de mise en oeuvre, ainsi qu’à la responsabilité du pharmacien d’officine dans la consultation et l’alimentation du DMP comme du DP.
Le dossier médical en bref
Dossier médical personnel (DMP)
Créé pour tout bénéficiaire de l’Assurance maladie âgé de 16 ans et plus, il comprendra tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé en ville et à l'hôpital. Le patient est seul à avoir un accès automatique à son Dossier médical personnel et à pouvoir déterminer qui, en dehors de lui-même, pourra y accéder. La nouvelle carte Vitale sera la clé qui permettra d'autoriser cet accès, utilisée conjointement avec la carte de professionnel de santé ou avec un code personnalisé. Les données seront centralisées auprès de différents hébergeurs de données de santé agréés comme tels. Le patient est libre de choisir son hébergeur, et pourra en changer s’il le souhaite. Mis en place depuis juin 2006, son déploiement est prévu pour le deuxième semestre 2007.
Web Médecin
la Cnam met à disposition une application permettant aux seuls médecins d'accéder en ligne aux informations de remboursements effectués par l'Assurance maladie obligatoire, à savoir l’historique des douze derniers mois de prestations. Il est actuellement en cours d’expérimentation dans trois départements.
Dossier pharmaceutique (DP)
Créé à l’initiative de l’Ordre des pharmaciens, il est centré sur l’acte pharmaceutique et la dispensation de médicaments. Officine et hébergeur sont reliés par Internet. Les messages d’échanges sont gérés par un “ connecteur ” comportant quatre fonctions : consultation d’un DP, création d’un DP, alimentation d’un DP et récupération d’une alerte sanitaire. Le DP alimente le DMP et constitue son volet pharmaceutique. La phase pilote se déroulera de novembre 2006 à mars 2007, sa généralisation est annoncée pour juillet 2007.
Dossier réalisé par Laurent Gainza
Photo Miguel Medina
13 rue Ballu 75009 Paris