n°1183
octobre 2006
Santé
THS
Halte aux idées reçues !
Des études françaises rassurent sur les bénéfices et les risques des THS de la ménopause les plus largement utilisés dans l’Hexagone.
En 2003, l’étude britannique Million Women Study (MWS) – qui suivait d’un an l’étude américaine Women’s Health Initiative (WHI) – jetait sur les traitements hormonaux substitutifs (THS) un discrédit tel que la moitié des Françaises sous traitement décidait de l’interrompre. Or, si le débat sur l’innocuité des THS de la ménopause est toujours d’actualité, il prend désormais une orientation plus scientifique que polémique, en s’appuyant notamment sur la publication des résultats de deux importantes études françaises. A l’époque, les médias s’étaient principalement focalisés sur la constatation par ces études d’une augmentation du risque relatif de cancer du sein associé aux THS administrés outre-atlantique et outremanche. Alors que les autorités françaises avaient rapidement déclaré que ce risque était déjà fortement suspecté – notifié d’ailleurs dans les RCP des spécialités concernées – et que les populations anglosaxonnes et les THS qu’elles utilisaient n’étaient pas comparables, le doute était semé. Il aura fallu plusieurs années pour mettre en lumière les confusions initiales, pour mieux saisir et faire comprendre la complexité des effets des THS, en particulier en fonction de leur composition et de leur mode d’administration. Il est aujourd’hui parfaitement évident que les conclusions rapides et les extrapolations qui ont été faites il y a trois ans étaient totalement abusives.
Une balance bénéfices/ risques favorable
Aujourd’hui, deux études pilotées par l’Inserm, apportent un nouvel éclairage sur le THS à la française, sur ses bénéfices et ses risques, et démontrent aussi, s’il en était encore besoin, l’importance de faire preuve de discernement dans l’interprétation des études. Lancée en 1990 auprès de 100 000 femmes dont la moitié était ménopausée, l’étude épidémiologique E3N(1) a montré que, tout type de THS confondu,Il est aujourd’hui évident que les conclusions faites il y a trois ans étaient totalement abusives le risque de cancer du sein est légèrement augmenté par la prise de THS mais surtout qu’il diffère en fonction de la nature du THS utilisé et plus particulièrement du type de progestérone. Ainsi, un sur-risque est observé avec tous les progestatifs de synthèse. En revanche, et avec un recul de huit ans de suivi en moyenne, aucune augmentation de ce risque n’est constatée avec l’association d’un estrogène cutané et de progestérone naturelle micronisée, THS le plus fréquemment prescrit en France. Plus récemment et malgré un objectif différent, l’étude Esther(2) a confirmé le bien fondé des associations hormonales prescrites en France. Elle a d’abord montré l’absence d’augmentation du risque thrombo-embolique veineux avec l’utilisation d’estrogènes par voie cutanée. Des analyses complémentaires ont ensuite conclu que la voie transdermique n’augmente pas ce risque même chez les femmes initialement à haut risque (porteuses d’une mutation thrombogène, en surcharge pondérale ou obèses), contrairement aux estrogènes administrés par voie orale. Enfin, l’impact de la nature du progestatif associé aux estrogènes cutanés a été évalué par cette étude. Alors que la progestérone naturelle micronisée et les dérivés prégnanes n’augmentent pas le risque relatif de maladie veineuse thrombo-embolique, les résultats indiquent que les dérivés norprégnanes multiplient ce risque par trois. Finalement, ces deux études confirment avec force que la voie d’administration des estrogènes ainsi que le choix du type de progestatif constituent des éléments primordiaux permettant de limiter les risques potentiels associés aux THS. Leurs résultats doivent aussi rassurer les femmes sur les associations utilisées en France, pour lesquelles la balance bénéfices/risques serait donc favorable.
Pour une administration précoce
La relation entre THS et risque cardiovasculaire n’est pas encore clairement établie. Les données les plus récentes suggèrent une possible réduction de ce risque quand le THS est instauré précocement à la ménopause et un effet inverse en cas d’administration tardive. En moyenne, chaque femme passe le dernier tiers de sa vie sous ménopauseCe constat rejoint l’intérêt reconnu d’une administration précoce du THS, qui a montré son efficacité dans la prévention primaire et secondaire du risque de perte osseuse post-ménopausique et du risque fracturaire, même s’il n’est prescrit dans cette indication qu’en cas d’intolérance aux traitements de première intention (bisphosphonates ou raloxifène). Par ailleurs, il est aujourd’hui admis que les femmes sous THS bénéficient d’un meilleur suivi, en particulier en termes de dépistage des cancers. D’autres facteurs tels que la morbidité, le type de THS ou sa voie d’administration pourraient également influer sur le risque cardiovasculaire et doivent faire l’objet de travaux complémentaires destinés à mieux cerner leur impact. Pour l’heure, le THS à la française associant estrogène cutané et progestérone naturelle a montré ses bénéfices, et reste le traitement de première intention des troubles climatériques de la ménopause, sans pour autant que sa prescription soit systématique. Les recommandations de l’Afssaps, actualisées en mai 2004, ont fait l’objet durant l’été d’une révision qui, si elle n’apporte pas de modification sensible des orientations, a au moins le mérite de notifier l’existence d’études françaises et leurs résultats. Ces recommandations s’accompagnent de deux documents(3) très complets destinés aux femmes et visant à améliorer leur information.
Le rôle des professionnels
Les professionnels disposent déjà de nombreux éléments pour conseiller les patientes. Les résultats des études françaises sont de nature à inciter les femmes à s’orienter vers une administration transdermique des estrogènes. Pour toutes les femmes de plus de 50 ans, qu’elles bénéficient au non d’un THS, il est recommandé de réaliser une surveillance du risque cardiovasculaire de façon régulière. Outre l’information des patientes sur ses risques et ses bénéfices, la prescription ou le renouvellement d’un THS doit s’accompagner d’un bilan cardiovasculaire classique, ainsi que d’une palpation des seins. Les femmes doivent également être incitées à participer au dépistage du cancer du sein tous les deux ans. Les doses hormonales nécessaires pour vaincre le syndrome climatérique étant éminemment variables d’une femme à l’autre, le traitement est donc adapté de façon individuelle. Il convient d’administrer la dose minimale efficace de THS en augmentant progressivement sa posologie, si besoin. Le traitement est administré tant que durent les symptômes gênants ; l’expérience montre que sa durée habituelle est d’environ 2 à 3 ans. Toutefois, il est recommandé d’évaluer la pertinence de poursuivre le traitement de façon annuelle. Les professionnels ont aujourd’hui pour mission de balayer de l’esprit des femmes les confusions accumulées au cours des dernières années et de leur faire redécouvrir les nombreux bénéfices des THS.
Nathalie Le Goff
Photo Miguel Medina
(1) étude réalisée auprès de femmes affiliées à MGEN
(2) étude Estrogen and thromboembolism risk
(3) « Vous et votre THM » - « Le THM : ce qu’il faut savoir » : il est prévu que ces documents soient diffusés via les professionnels de santé.
La ménopause en chiffres
■ 10 millions de Françaises seraient en ménopause aujourd’hui
■ 400 000 Françaises “entrent” en ménopause chaque année
■ 44 % de Françaises souffrent psychologiquement de la ménopause 4 à 5 ans avant la ménopause,
■ 80 % les femmes ont des règles irrégulières
■ 1 femme sur 2 subit des bouffées de chaleurs 2 millions de femmes ménopausées suivent un THS
■ 8 % des femmes poursuivraient le traitement au-delà de 2 ans
Ce qu’il faut retenir
➜Les résultats des études anglo-saxonnes sur les THS sont difficilement applicables à la situation en France.
➜ Le risque de cancer du sein dépend du type de progestérone utilisé et de la voie d’administration des estrogènes.
➜ Pour un moindre risque, progestérone naturelle micronisée et estrogène cutané sont à privilégier par rapport aux progestatifs de synthèse et estrogènes administrés par voie orale.
➜ Une administration précoce du THS fait preuve d’une meilleure efficacité préventive contre le risque d’ostéoporose et de fractures osseuses.
➜ Les professionnels doivent encourager les femmes sous THS à surveiller le risque cardiovasculaire.
Une balance bénéfices/ risques favorable
Aujourd’hui, deux études pilotées par l’Inserm, apportent un nouvel éclairage sur le THS à la française, sur ses bénéfices et ses risques, et démontrent aussi, s’il en était encore besoin, l’importance de faire preuve de discernement dans l’interprétation des études. Lancée en 1990 auprès de 100 000 femmes dont la moitié était ménopausée, l’étude épidémiologique E3N(1) a montré que, tout type de THS confondu,Il est aujourd’hui évident que les conclusions faites il y a trois ans étaient totalement abusives le risque de cancer du sein est légèrement augmenté par la prise de THS mais surtout qu’il diffère en fonction de la nature du THS utilisé et plus particulièrement du type de progestérone. Ainsi, un sur-risque est observé avec tous les progestatifs de synthèse. En revanche, et avec un recul de huit ans de suivi en moyenne, aucune augmentation de ce risque n’est constatée avec l’association d’un estrogène cutané et de progestérone naturelle micronisée, THS le plus fréquemment prescrit en France. Plus récemment et malgré un objectif différent, l’étude Esther(2) a confirmé le bien fondé des associations hormonales prescrites en France. Elle a d’abord montré l’absence d’augmentation du risque thrombo-embolique veineux avec l’utilisation d’estrogènes par voie cutanée. Des analyses complémentaires ont ensuite conclu que la voie transdermique n’augmente pas ce risque même chez les femmes initialement à haut risque (porteuses d’une mutation thrombogène, en surcharge pondérale ou obèses), contrairement aux estrogènes administrés par voie orale. Enfin, l’impact de la nature du progestatif associé aux estrogènes cutanés a été évalué par cette étude. Alors que la progestérone naturelle micronisée et les dérivés prégnanes n’augmentent pas le risque relatif de maladie veineuse thrombo-embolique, les résultats indiquent que les dérivés norprégnanes multiplient ce risque par trois. Finalement, ces deux études confirment avec force que la voie d’administration des estrogènes ainsi que le choix du type de progestatif constituent des éléments primordiaux permettant de limiter les risques potentiels associés aux THS. Leurs résultats doivent aussi rassurer les femmes sur les associations utilisées en France, pour lesquelles la balance bénéfices/risques serait donc favorable.
Pour une administration précoce
La relation entre THS et risque cardiovasculaire n’est pas encore clairement établie. Les données les plus récentes suggèrent une possible réduction de ce risque quand le THS est instauré précocement à la ménopause et un effet inverse en cas d’administration tardive. En moyenne, chaque femme passe le dernier tiers de sa vie sous ménopauseCe constat rejoint l’intérêt reconnu d’une administration précoce du THS, qui a montré son efficacité dans la prévention primaire et secondaire du risque de perte osseuse post-ménopausique et du risque fracturaire, même s’il n’est prescrit dans cette indication qu’en cas d’intolérance aux traitements de première intention (bisphosphonates ou raloxifène). Par ailleurs, il est aujourd’hui admis que les femmes sous THS bénéficient d’un meilleur suivi, en particulier en termes de dépistage des cancers. D’autres facteurs tels que la morbidité, le type de THS ou sa voie d’administration pourraient également influer sur le risque cardiovasculaire et doivent faire l’objet de travaux complémentaires destinés à mieux cerner leur impact. Pour l’heure, le THS à la française associant estrogène cutané et progestérone naturelle a montré ses bénéfices, et reste le traitement de première intention des troubles climatériques de la ménopause, sans pour autant que sa prescription soit systématique. Les recommandations de l’Afssaps, actualisées en mai 2004, ont fait l’objet durant l’été d’une révision qui, si elle n’apporte pas de modification sensible des orientations, a au moins le mérite de notifier l’existence d’études françaises et leurs résultats. Ces recommandations s’accompagnent de deux documents(3) très complets destinés aux femmes et visant à améliorer leur information.
Le rôle des professionnels
Les professionnels disposent déjà de nombreux éléments pour conseiller les patientes. Les résultats des études françaises sont de nature à inciter les femmes à s’orienter vers une administration transdermique des estrogènes. Pour toutes les femmes de plus de 50 ans, qu’elles bénéficient au non d’un THS, il est recommandé de réaliser une surveillance du risque cardiovasculaire de façon régulière. Outre l’information des patientes sur ses risques et ses bénéfices, la prescription ou le renouvellement d’un THS doit s’accompagner d’un bilan cardiovasculaire classique, ainsi que d’une palpation des seins. Les femmes doivent également être incitées à participer au dépistage du cancer du sein tous les deux ans. Les doses hormonales nécessaires pour vaincre le syndrome climatérique étant éminemment variables d’une femme à l’autre, le traitement est donc adapté de façon individuelle. Il convient d’administrer la dose minimale efficace de THS en augmentant progressivement sa posologie, si besoin. Le traitement est administré tant que durent les symptômes gênants ; l’expérience montre que sa durée habituelle est d’environ 2 à 3 ans. Toutefois, il est recommandé d’évaluer la pertinence de poursuivre le traitement de façon annuelle. Les professionnels ont aujourd’hui pour mission de balayer de l’esprit des femmes les confusions accumulées au cours des dernières années et de leur faire redécouvrir les nombreux bénéfices des THS.
Nathalie Le Goff
Photo Miguel Medina
(1) étude réalisée auprès de femmes affiliées à MGEN
(2) étude Estrogen and thromboembolism risk
(3) « Vous et votre THM » - « Le THM : ce qu’il faut savoir » : il est prévu que ces documents soient diffusés via les professionnels de santé.
La ménopause en chiffres
■ 10 millions de Françaises seraient en ménopause aujourd’hui
■ 400 000 Françaises “entrent” en ménopause chaque année
■ 44 % de Françaises souffrent psychologiquement de la ménopause 4 à 5 ans avant la ménopause,
■ 80 % les femmes ont des règles irrégulières
■ 1 femme sur 2 subit des bouffées de chaleurs 2 millions de femmes ménopausées suivent un THS
■ 8 % des femmes poursuivraient le traitement au-delà de 2 ans
Ce qu’il faut retenir
➜Les résultats des études anglo-saxonnes sur les THS sont difficilement applicables à la situation en France.
➜ Le risque de cancer du sein dépend du type de progestérone utilisé et de la voie d’administration des estrogènes.
➜ Pour un moindre risque, progestérone naturelle micronisée et estrogène cutané sont à privilégier par rapport aux progestatifs de synthèse et estrogènes administrés par voie orale.
➜ Une administration précoce du THS fait preuve d’une meilleure efficacité préventive contre le risque d’ostéoporose et de fractures osseuses.
➜ Les professionnels doivent encourager les femmes sous THS à surveiller le risque cardiovasculaire.
13 rue Ballu 75009 Paris