n°1193
octobre 2007
Santé
Neurologie
Anévrisme : c’est dans la tête
L’étude Team devra trancher : en cas d’anévrisme dépisté chez un patient, doit-on opérer ou pas ? A la clef, de gros cas de conscience et des problèmes éthiques.
Comme souvent en médecine, il y a l’intime conviction et la réalité des chiffres. Et, entre les deux, la preuve scientifique. En son absence, les praticiens sont démunis : les anévrismes intracrâniens en sont un bon exemple. Ces petites invaginations situées sur les artères à la base du cerveau peuvent être soignées chirurgicalement ou par traitement endovasculaire en remontant un cathéter par l’artère fémorale. Problème : les praticiens ne savent pas si une intervention est toujours la meilleure solution. « D’après la littérature, nous n’avons même pas le droit de traiter des patients présentant des anévrismes de moins de 5 mm, ce que nous faisons pourtant. Chaque médecin a sa pratique », déplore le Pr Jacques Moret, chef de service de neuroradiologie à la Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild. Scientifiquement, c’est donc le brouillard. A ce dilemme thérapeutique, l’étude Team (Trial on endovascular aneurysm management) est censée apporter toutes les réponses. Mais cela ne se fera pas sans mal. Christophe Cognard, neurologue au CHU de Toulouse et coordinateur de Team pour la France, explique : « Sur une salle de cinéma comptant 300 personnes, 10 à 15 ont un anévrisme. La multiplication des IRM et de l’imagerie médicale fait que leur dépistage est de plus en plus fréquent. Le discours dominant des généralistes est celui de la “bombe dans le cerveau’’, et ils sont ensuite adressés à un spécialiste avec cette idée dans la tête. Je reçois cinq à dix personnes par semaine qui me demandent de les traiter. Or, si le patient est âgé et l’anévrisme petit, par exemple, je refuse. Dans le cas inverse, un patient jeune présentant un anévrisme de bonne taille, il faut intervenir. Mais à part dans ces cas extrêmes, que faire ? C’est pour ça que TEAM existe, pour passer d’une médecine “d’esprit’’ {plus ou moins basée sur l’intuition du praticien, ndlr} à une “evidence based medicine’’. »
La question qui tue
Bien que chaque année, une personne sur 1 000 soit victime d’une rupture d’anévrisme intracrânien, comme le fait remarquer le docteur Cognard, « ce n’est pas parce qu’on a un marteau qu’il faut enfoncer un clou ». Souvent intoxiqués par leur entourage ou par des exemples autour d’eux – tout le monde connaît quelqu’un qui a été frappé d’une rupture d’anévrisme – les patients sont terrorisés et préfèrent de loin subir le danger immédiat de séquelles consécutives à une intervention plutôt que de vivre avec la peur au ventre. Les risques ne sont pourtant pas négligeables : « 1 % se solde par la mort du patient et 2 % ont des séquelles neurologiques. Il faut donc sélectionner les meilleurs patients, les plus éligibles. Sinon, c’est l’abstention thérapeutique », rappelle le praticien. Pas facile à expliquer, les neurologues sont toujours confrontés à la question qui tue : « Et vous docteur, que feriez vous à ma place ? » « Et vous docteur, que feriez-vous à ma place ? » C’est finalement pour pouvoir répondre à cette colle que Team existe. Cette étude, initiée au Québec et financée conjointement par les ministères de la Santé des deux pays sans aucun apport de l’industrie pharmaceutique, comprendra 2002 patients sur une durée totale de dix ans. Le principe est simple : une fois que les sujets porteurs d’anévrismes non rompus se sont portés volontaires, leur candidature est randomisée et ils sont affectés à l’un des deux bras de l’étude. Les uns seront opérés par traitement endovasculaire, les autres, non. Jusque là tout va bien, mais comment convaincre les patients de participer à une étude où ils ont une chance sur deux de ne pas être traités pour une maladie décelée chez eux. Estce éthique ? La décision de lancer Team n’est pas allée de soi : même si l’intérêt pour le patient est réel, les barrières psychologiques sont nombreuses. Pourtant le patient sera suivi de près par des équipes de spécialistes à la pointe des innovations thérapeutiques. Ajouter à cela un contrôle des facteurs de risques tels l’hypertension, le tabagisme ou la consommation excessive d’alcool... mais cela sera-t-il suffisant pour convaincre les patients ? « L’inclusion à Team nous impose l’honnêteté vis-à-vis des malades : comment, après avoir été randomisé, le patient peut-il retourner chez lui et travailler, vivre normalement ? Cette étude va monter en puissance sur plusieurs années car il faudra convaincre les patients et les éduquer : ceux qui ont un anévrisme doivent se considérer comme normaux ! Je pense que les inclusions se feront en deux à trois ans. Et si les médecins continuent à dire “Vous avez une bombe dans la tête’’, Team sera un échec », s’inquiète Jacques Moret.
Vivre avec un anévrisme
Même si les conclusions sont encore loin d’être tirées, puisque la durée totale de l’étude est de dix ans, ses instigateurs ne naviguent pas complètement à l’aveugle. Leur hypothèse de départ est en effet qu’en cas de détection d’un anévrisme intracrânien non rompu, l’intervention est préférable. « L’inclusion à Team nous impose l’honnêteté vis-à-vis des malades » C’est en tout cas ce que laissait suggérer Atena (Analysis of treatment by endovascular approach of non ruptured aneurysms) : la morbimortalité du traitement endovasculaire est faible. Mais Atena n’était pas randomisée et ne permettait pas d’apprécier les bénéfices du traitement à long terme. Plus complète, Team permettra aux médecins de parler d’une seule voix... et accessoirement de convaincre les « payeurs » (ministère de la Santé ou Assurance maladie) de l’intérêt d’un traitement plutôt onéreux : 15 000 euros par intervention en moyenne, selon l’estimation du Dr Coignard. C’est normalement à l’horizon 2016-2017 que Team devrait rendre ses résultats et, s’ils correspondent à l’intuition de départ, il pourrait y avoir à la clef un petit cataclysme de santé publique. « Cela va créer un vrai choc dans la population. Tout le monde voudra se faire dépister et opérer. Les autorités sanitaires ont eu beaucoup de courage de soutenir et financer cette étude, car les répercussions pourront être grandes », prédit Jacques Moret. Imaginez un peu : 1 % à 5 % des adultes sont porteurs d’un anévrisme non rompu, dont la grande majorité de femmes. Il pourrait y avoir une véritable ruée au dépistage vers les IRM, les scanners ou l’angiographie cérébrale. Et des milliers d’opérations à la clef.
Laurent Simon
Photo Miguel Medina
CE QU’IL FAUT SAVOIR
■ Qu’est-ce qu’un anévrisme ?
L’anévrisme intracrânien est une dilatation d’une artère du cerveau. La pression sanguine tend à pousser la section affaiblie d’une paroi artérielle vers l’extérieur, formant une saillie similaire à une petite poche.
■ Qui peut avoir un anévrisme ?
1 % à 5 % des adultes sont porteurs d’un anévrisme au cerveau. Il touche avant tout des personnes de plus de 35 ans, plus souvent des femmes que des hommes.
■ Quelles en sont les causes ?
Les causes ne sont pas vraiment connues. Il existe parfois une histoire familiale (10 % des patients). Certains facteurs de risque sont associés à une plus grande fréquence : le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, l’hypertension artérielle (haute pression). Cependant les anévrismes peuvent se former chez des gens ne présentant aucun facteur de risque connu.
(Source : dossier étude Team)
La question qui tue
Bien que chaque année, une personne sur 1 000 soit victime d’une rupture d’anévrisme intracrânien, comme le fait remarquer le docteur Cognard, « ce n’est pas parce qu’on a un marteau qu’il faut enfoncer un clou ». Souvent intoxiqués par leur entourage ou par des exemples autour d’eux – tout le monde connaît quelqu’un qui a été frappé d’une rupture d’anévrisme – les patients sont terrorisés et préfèrent de loin subir le danger immédiat de séquelles consécutives à une intervention plutôt que de vivre avec la peur au ventre. Les risques ne sont pourtant pas négligeables : « 1 % se solde par la mort du patient et 2 % ont des séquelles neurologiques. Il faut donc sélectionner les meilleurs patients, les plus éligibles. Sinon, c’est l’abstention thérapeutique », rappelle le praticien. Pas facile à expliquer, les neurologues sont toujours confrontés à la question qui tue : « Et vous docteur, que feriez vous à ma place ? » « Et vous docteur, que feriez-vous à ma place ? » C’est finalement pour pouvoir répondre à cette colle que Team existe. Cette étude, initiée au Québec et financée conjointement par les ministères de la Santé des deux pays sans aucun apport de l’industrie pharmaceutique, comprendra 2002 patients sur une durée totale de dix ans. Le principe est simple : une fois que les sujets porteurs d’anévrismes non rompus se sont portés volontaires, leur candidature est randomisée et ils sont affectés à l’un des deux bras de l’étude. Les uns seront opérés par traitement endovasculaire, les autres, non. Jusque là tout va bien, mais comment convaincre les patients de participer à une étude où ils ont une chance sur deux de ne pas être traités pour une maladie décelée chez eux. Estce éthique ? La décision de lancer Team n’est pas allée de soi : même si l’intérêt pour le patient est réel, les barrières psychologiques sont nombreuses. Pourtant le patient sera suivi de près par des équipes de spécialistes à la pointe des innovations thérapeutiques. Ajouter à cela un contrôle des facteurs de risques tels l’hypertension, le tabagisme ou la consommation excessive d’alcool... mais cela sera-t-il suffisant pour convaincre les patients ? « L’inclusion à Team nous impose l’honnêteté vis-à-vis des malades : comment, après avoir été randomisé, le patient peut-il retourner chez lui et travailler, vivre normalement ? Cette étude va monter en puissance sur plusieurs années car il faudra convaincre les patients et les éduquer : ceux qui ont un anévrisme doivent se considérer comme normaux ! Je pense que les inclusions se feront en deux à trois ans. Et si les médecins continuent à dire “Vous avez une bombe dans la tête’’, Team sera un échec », s’inquiète Jacques Moret.
Vivre avec un anévrisme
Même si les conclusions sont encore loin d’être tirées, puisque la durée totale de l’étude est de dix ans, ses instigateurs ne naviguent pas complètement à l’aveugle. Leur hypothèse de départ est en effet qu’en cas de détection d’un anévrisme intracrânien non rompu, l’intervention est préférable. « L’inclusion à Team nous impose l’honnêteté vis-à-vis des malades » C’est en tout cas ce que laissait suggérer Atena (Analysis of treatment by endovascular approach of non ruptured aneurysms) : la morbimortalité du traitement endovasculaire est faible. Mais Atena n’était pas randomisée et ne permettait pas d’apprécier les bénéfices du traitement à long terme. Plus complète, Team permettra aux médecins de parler d’une seule voix... et accessoirement de convaincre les « payeurs » (ministère de la Santé ou Assurance maladie) de l’intérêt d’un traitement plutôt onéreux : 15 000 euros par intervention en moyenne, selon l’estimation du Dr Coignard. C’est normalement à l’horizon 2016-2017 que Team devrait rendre ses résultats et, s’ils correspondent à l’intuition de départ, il pourrait y avoir à la clef un petit cataclysme de santé publique. « Cela va créer un vrai choc dans la population. Tout le monde voudra se faire dépister et opérer. Les autorités sanitaires ont eu beaucoup de courage de soutenir et financer cette étude, car les répercussions pourront être grandes », prédit Jacques Moret. Imaginez un peu : 1 % à 5 % des adultes sont porteurs d’un anévrisme non rompu, dont la grande majorité de femmes. Il pourrait y avoir une véritable ruée au dépistage vers les IRM, les scanners ou l’angiographie cérébrale. Et des milliers d’opérations à la clef.
Laurent Simon
Photo Miguel Medina
CE QU’IL FAUT SAVOIR ■ Qu’est-ce qu’un anévrisme ?
L’anévrisme intracrânien est une dilatation d’une artère du cerveau. La pression sanguine tend à pousser la section affaiblie d’une paroi artérielle vers l’extérieur, formant une saillie similaire à une petite poche.
■ Qui peut avoir un anévrisme ?
1 % à 5 % des adultes sont porteurs d’un anévrisme au cerveau. Il touche avant tout des personnes de plus de 35 ans, plus souvent des femmes que des hommes.
■ Quelles en sont les causes ?
Les causes ne sont pas vraiment connues. Il existe parfois une histoire familiale (10 % des patients). Certains facteurs de risque sont associés à une plus grande fréquence : le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, l’hypertension artérielle (haute pression). Cependant les anévrismes peuvent se former chez des gens ne présentant aucun facteur de risque connu.
(Source : dossier étude Team)
13 rue Ballu 75009 Paris