n°1193 octobre 2007

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Santé Neurologie La maladie d’Alzheimer

Cela fait un peu plus de cent ans qu’Aloïs Alzheimer a décrit pour la première fois la maladie qui porte son nom. Même si des progrès ont été réalisés dans la compréhension de l’affection et si divers traitements peuvent améliorer la qualité de vie, tout reste à faire.

La maladie d’Alzheimer (MA) est devenue une priorité des programmes de santé publique en raison d’une progression considérable de notre espérance de vie. Dans l’avenir, il faudra non seulement faire face à une augmentation brute du nombre de cas, mais aussi, en parallèle, à une modification du profil des patients avec un plus grand nombre de formes sévères du fait de l’allongement de la durée de vie des malades : les démographes prévoient en effet un doublement de la population des plus de 60 ans entre 2000 et 2050. Cette maladie neurodégénérative du système nerveux central liée à l’âge atteint plus volontiers les femmes (sexratio de 2). Elle est caractérisée par une atrophie cérébrale diffuse, un syndrome démentiel et des lésions neuropathologiques particulières, appelées dépôts amyloïdes ou plaques séniles, et une dégénérescence neurofibrillaire intraneuronale. Le début de la maladie est toujours insidieux et les premiers signes passent souvent inaperçus. La maladie débute généralement par des troubles de la mémoire portant essentiellement sur le passé récent, des troubles de l’attention et de la concentration. La désorientation temporo-spatiale est souvent liée à ces troubles. La triade aphasie-apraxieagnosie est caractéristique. L’aphasie est l’impossibilité à trouver ses mots. Le patient perd progressivement la capacité de nommer les objets simples et a alors recours à des périphrases pour les désigner. Son discours s’appauvrit. Il n’arrive plus à coordonner ses mouvements (apraxie) ni à reconnaître ou à identifier des visages connus ou des objets (agnosie). L’évolution se fait toujours vers l’aggravation, mais de façon variable d’un malade à l’autre (la durée moyenne d’évolution est de 7 à 10 ans) avec une perte progressive de l’autonomie, la survenue ou l’aggravation de troubles psychiques (dépression, anxiété, agitation, idées délirantes...) et une diminution progressive des fonctions cognitives. Des troubles sphinctériens, une altération du statut nutritionnel, des troubles de l’équilibre et de la marche accélèrent le processus de dépendance.

CHIFFRES-CLÉS
1,2 million de malades en 2020 et plus de 2 millions en 2040
225 000 nouveaux cas/an
75 % des personnes placées en institution.
(Chiffres France, source Opeps 2005)

Les éventuels facteurs de risque
La MA est une pathologie multifactorielle faisant intervenir une combinaison de facteurs à la fois individuels et environnementaux. Ces facteurs sont nombreux et leur impact respectif est, pour certains, encore controversé.

– L’âge :
La prévalence de la maladie d’Alzheimer augmente très nettement avec l’âge passant de 1 % entre 65 et 69 ans à plus de 15 % au-delà de 85 ans.

– Les mauvaises habitudes alimentaires, le diabète et le cholestérol :
L’obésité multiplierait le risque par deux et le cholestérol par six.

– L’hypertension et les maladies cardiovasculaires :
Les maladies cardiovasculaires ont un effet néfaste en augmentant la dégradation cognitive. L’hypertension multiplierait le risque par six.

– Les autres pathologies cognitives :
La démence d’origine thyroïdienne provoque des détériorations des cellules neuronales identiques à celles observées dans la MA.

– Les gènes et les antécédents familiaux :
Cinq gènes ont été identifiés comme étant impliqués dans l’apparition de la MA. Ils sont situés sur les chromosomes 1, 12, 14, 19 et 21. Les formes familiales représenteraient toutefois moins de 5 % de l’ensemble des cas.

- Les traumatismes crâniens :
Des anciennes blessures à la tête pourraient augmenter le risque. A contrario, plusieurs facteurs protecteurs ont été étudiés : la consommation régulière et modérée de vin, les estrogènes, les antiinflammatoires, le haut niveau d’études... mais rien n’est démontré.

Une maladie encore sous-diagnostiquée
Le diagnostic est essentiellement clinique. Comme les signes de la maladie sont variés et hétérogènes d’un patient à l’autre, le diagnostic est difficile et la maladie est sous-diagnostiquée. Or, compte tenu de l’absence de traitement curatif, le diagnostic précoce est le seul moyen de ralentir l’évolution de la maladie. Il permet d’améliorer la qualité de vie des malades et de leurs proches.
La procédure diagnostique implique un entretien avec le patient accompagné d’un proche.
L’échelle Instrumental Activities of Daily Living (IADL) permet d’apprécier le retentissement de la détérioration intellectuelle sur les activités de la vie quotidienne. Cette échelle comporte huit items. L’échelle simplifiée comprenant quatre items (utilisation du téléphone, utilisation des transports, prise des médicaments, gestion des finances) peut être utilisée. Le Mini Mental Status Examination (MMSE) évalue les troubles cognitifs : coté sur trente points, un seuil inférieur à 24 points est considéré comme pathologique. D’autres facteurs comme l’âge ou le niveau socioculturel peuvent en modifier les résultats, d’autres tests de réalisation simple (épreuve de rappel des cinq mots, test de l’horloge) doivent être menés en complément. Les examens biologiques (dosage de la TSH, hémogramme, ionogramme sanguin incluant la calcémie, glycémie...) et une imagerie cérébrale (IRM) sont demandés afin de rechercher une autre cause aux troubles cognitifs (maladie vasculaire, lésion tumorale, dépression, psychose, carence vitaminique...) et pour dépister une comorbidité. Il faut aussi éliminer le retentissement anticholinergique de médicaments tels que les hypnotiques, anxiolytiques ou antidépresseurs sédatifs.

Vers un dépistage précoce
De nouveaux critères de diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer ont été récemment proposés par une équipe de chercheurs (Pr Bruno Dubois de l’Inserm) : atrophie de l’hippocampe à l’IRM, taux anormal de biomarqueurs dans le liquide céphalo-rachidien (protéine tau, A bêta), métabolisme-perfusion réduits dans les régions temporales et pariétales du cerveau par neuro-imagerie fonctionnelle (PET/Spect). Il s’agit de recherches : ces critères ne sont pas encore applicables en pratique car ils n’ont pas été validés par des études cliniques propres et l’on ne connaît pas encore les critères de normalité ou d’anormalité des résultats.

Le traitement symptomatique
Le traitement médicamenteux a plusieurs objectifs : agir sur les troubles cognitifs et améliorer les manifestations psychocomportementales associées. Les bénéfices attendus comme les limites des médicaments doivent être clairement exposés au patient et à l’entourage : discrète amélioration voire simple stabilisation des symptômes. Ces précisions sont un préalable indispensable afin de préserver une bonne observance ou de faire croire à de faux espoirs de guérison. Le traitement médicamenteux s’intègre dans une prise en charge globale.

Les quatre médicaments spécifiques
Depuis une dizaine d’années, on dispose de traitements symptomatiques qui permettent de ralentir temporairement l’évolution inéluctable de la maladie. Les médicaments spécifiques des troubles cognitifs de la MA sont les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase : donépézil (Aricept), galantamine (Reminyl) et rivastigmine (Exelon) ainsi qu’un modulateur des récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate) au glutamate, la mémantine (Ebixa).
Leur prescription initiale doit être faite par un spécialiste (neurologue, gériatre ou gérontologue, psychiatre), le renouvellement peut être fait par un généraliste dans l’année qui suit. La prise de médicaments chez un patient atteint d’une maladie d’Alzheimer nécessite la présence d’un proche pour s’assurer de l’observance. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase permettent de potentialiser temporairement la transmission cholinergique devenue déficitaire. Ils ont montré une efficacité modeste, mais significative : plus lente dégradation des fonctions cognitives et de l’autonomie, allongement du délai d’apparition des troubles du comportement et entrée plus tardive en institution. Ce bénéfice a été obtenu dans les stades légers à modérés (MMSE entre 26 et 10) mais se maintiendrait dans les formes sévères.
Le donézépil se prend en une seule fois le soir avant le coucher (dose initiale de 5 mg maintenue au moins un mois, puis augmentée à 10 mg/j). La rivastigmine se donne matin et soir au moment des repas. La dose initiale est de 3 mg/jour : l’ajustement posologique se fait par paliers de quinze jours au minimum. La dose optimale est de 6, 9 ou 12 mg/j maximum. La galantamine à libération prolongée s’administre en une fois le matin au petit déjeuner.
Leurs effets indésirables sont les troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) qui disparaissent en général après quelques jours, également l’anorexie, les céphalées, l’asthénie, la rhinorrhée, l’aggravation d’une incontinence urinaire... Il est conseillé d’augmenter très progressivement les doses pour éviter l’apparition de ces troubles. S’ils persistent, il est alors recommandé d’essayer l’un des autres médicaments de la classe. Ces médicaments doivent être utilisés avec prudence en cas d’anesthésie, chez les patients présentant des troubles cardiaques, un risque d’ulcère, des antécédents de convulsions, d’asthme ou de maladie bronchopulmonaire obstructive.
La mémantine (Ebixa), modulateur des récepteurs NMDA agissant sur le glutamate est efficace dans les stades modérés à sévères (MMSE < 14). Ses effets secondaires sont peu fréquents (et sont un atout pour sa prescription). Ils sont essentiellement neurologiques : hallucination, céphalées, vertiges... La posologie d’Ebixa doit être lentement progressive. L’association à d’autres antagonistes NMDA doit être évitée, comme l’amantadine, le dextrométhorphane... Les deux familles de médicaments sont souvent associées. L’aptitude à poursuivre la conduite automobile doit être régulièrement évaluée.

Vos conseils
■ Essayer de préserver une certaine autonomie dans la vie quotidienne : ne pas faire à la place du patient, lui laisser le temps de faire lui-même, respecter ses habitudes, aménager avec lui un emploi du temps comprenant des horaires réguliers et des activités bien différenciées.
■ Préserver si possible quelques activités sociales.
■ Aménager l’environnement pour limiter les risques de chutes et de désorientation : éliminer les obstacles (tapis, descentes de bain...), aménager l’éclairage etc.

Les traitements des troubles associés
L’autre pôle du traitement médicamenteux est celui des troubles associés qui peuvent grever lourdement la vie du patient et de sa famille.

– Les troubles du comportement :
Les inhibiteurs de la cholinestérase et la mémantine ont déjà une action sur les troubles psychologiques et comportementaux : ce n’est qu’en cas d’absence d’action sur ces symptômes que l’on pourra faire appel aux psychotropes. L’anxiété peut être diminuée grâce aux BZD, mais leur prescription doit se limiter aux situations aiguës, pendant quelques jours, afin de diminuer les risques de chute et de dégradation cognitive.

– Les troubles de l’humeur :
Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), notamment le citalopram, sont efficaces sur les troubles de l’humeur (irritabilité, hostilité...). La sertraline est efficace contre la dépression et la tristesse.

– Les troubles du sommeil :
Ils peuvent être favorisés par la prise vespérale d’IAChE. En cas d’insomnie sous donézépil, il est conseillé de le prendre le matin. La forme à libération prolongée de la galantamine évite les pics de taux d’acétylcholine en fin de journée et réduit le risque de troubles du sommeil. Si l’utilisation de somnifères s’avère indispensable, on privilégie la zopiclone ou le zolpidem.

Une prise en charge plurielle
En complément des traitements médicamenteux, la maladie d’Alzheimer nécessite une prise en charge multidisciplinaire. L’intérêt des méthodes de stimulation cognitive, comportementale ou sensorielle ainsi que le rôle des orthophonistes, ergothérapeutes et kinésithérapeutes est bien reconnu. Il faut aussi penser au réaménagement de l’espace de vie du malade (signalisation des toilettes, suppression du gaz...), ainsi qu’au soutien à l’aidant. Les associations comme France Alzheimer peuvent être un soutien important aussi bien pour l’aidant que pour le malade. Les accueils de jour permettent d’apporter un peu de répit à la famille. Mais en raison de leur nombre très limité, la situation sur le terrain est souvent compliquée.
Si 30 % des malades sont accueillis dans des établissements – qui dans la grande majorité des cas ne sont pas adaptés à cette pathologie –, plus de 70 % d’entre eux vivent à domicile. Ils sont alors à la charge de trois millions d’aidants familiaux qui souffrent tout autant des conséquences humaines, affectives et financières liées à cette pathologie. Pour les malades à domicile, la moyenne des dépenses de soins restant à leur charge est de plus de 1 000 euros par mois car 90 % des soins ne sont pas couverts par la Sécurité sociale.

Julie Raynaud
Photo DR et Miguel Medina

Pour en savoir plus – Association France Alzheimer : 21, bd Montmartre - 75002 Paris
Tél. : 01 42 97 52 41 Sites internet : www.francealzheimer.com www.alois.fr

Vers un dépistage précoce
De nouveaux critères de diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer ont été récemment proposés par une équipe de chercheurs (Pr Bruno Dubois de l’Inserm) : atrophie de l’hippocampe à l’IRM, taux anormal de biomarqueurs dans le liquide céphalo-rachidien (protéine tau, A bêta), métabolisme-perfusion réduits dans les régions temporales et pariétales du cerveau par neuro-imagerie fonctionnelle (PET/Spect). Il s’agit de recherches : ces critères ne sont pas encore applicables en pratique car ils n’ont pas été validés par des études cliniques propres et l’on ne connaît pas encore les critères de normalité ou d’anormalité des résultats.
Réponses aux patients
■ Comment distinguer un oubli banal d’un trouble de mémoire dû à la maladie d’Alzheimer ?
Avec l’âge, les plaintes concernant la mémoire sont de plus en plus fréquentes. Au début de la maladie d’Alzheimer, les difficultés de mémoire sont particulières, elles ne concernent en effet que les informations nouvelles, les faits récents. Elles entraînent des oublis, des difficultés d’apprentissage qui auront progressivement un retentissement sur la vie quotidienne. La mémoire des faits anciens est plus longtemps respectée. Au moindre doute, il est préférable de consulter afin de faire tester votre mémoire.

■ Pourquoi donner des médicaments, s’ils ne traitent pas la maladie ?
Les médicaments ne guérissent pas la maladie. Ils n’agissent pas sur la destruction progressive des cellules du cerveau, mais ils ont le grand intérêt d’en ralentir l’évolution. Ils sont surtout efficaces au début de la maladie, à un stade précoce, lorsque les troubles sont encore modérés. Ces médicaments améliorent le fonctionnement du cerveau.

■ Existe-t-il des moyens de prévention ?
Les moyens de prévention pourraient reposer sur la prise en charge des facteurs de risque : facteurs de risque vasculaires (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète...), les apports nutritionnels (acides gras polyinsaturés, antioxydants...), le mode de vie. L’impact de ces facteurs environnementaux est cependant difficile à évaluer.

INTERVIEW
« Se mobiliser pour une grande cause »
Arlette Meyrieux, présidente de l’association France Alzheimer

Quelles sont les missions de l’association France Alzheimer ?
Depuis sa création en 1985, l’association œuvre pour soutenir les malades et leur famille. Elle est notamment à l’origine du concept des accueils thérapeutiques de jour autonomes et organise des séjours de vacances de mai à septembre dans une dizaine de centres en France. Elle contribue aussi à la recherche et décerne chaque année des bourses à de jeunes chercheurs. Organisme de formation agréé, France Alzheimer assure la formation des professionnels de santé qui sont au contact quotidien des personnes touchées par la maladie ainsi que la formation des bénévoles et des responsables d’associations. Les 106 associations départementales comptent au total plus de 2 000 bénévoles sur le terrain. Enfin, France Alzheimer agit auprès des pouvoirs publics pour que la maladie et les besoins des familles et des malades en matière de prise en charge soient officiellement reconnus.

La maladie d’Alzheimer a été désignée «grande cause nationale » pour 2007. Quelles sont les actions que vous allez entreprendre ?
France Alzheimer a, depuis trois ans, multiplié les démarches pour obtenir ce label. Il s’agit de sensibiliser et d’informer sur cette maladie. Le point d’orgue a été la Journée mondiale Alzheimer du 21 septembre. Différentes actions ont été décidées au niveau national, relayées par les associations départementales de façon à changer le regard sur la maladie et le malade. L’association met ainsi en place, du 1er août au 30 septembre, une exposition très émouvante, à la Cité des Sciences et de l’Industrie sur un peintre américain atteint de la maladie : William Utermohlen. France Alzheimer a également choisi d’orienter son action, cette année, sur les malades jeunes, oubliés des discours sur la maladie (32 000 personnes de moins de 65 ans en souffrent), en publiant un Guide du malade jeune.

Qu’attendez-vous des pharmaciens
d’officine ?
Les pharmaciens jouent un rôle très important au quotidien : ils voient de nombreux malades ainsi que leurs familles et sont leurs interlocuteurs privilégiés. Ils peuvent sensibiliser dès l’apparition des premiers signes de la maladie et orienter les proches. Ils peuvent nous aider dans la transmission de l’information et être un relais dans la remise de documentation.