n°1213
octobre 2009
Actualité
Dossier
Ehpad : le grand test
Responsabiliser les acteurs, limiter les effets iatrogènes et freiner les dépenses découlant des surprescriptions médicamenteuses, voilà les arguments avancés pour justifier la mise en place d’expérimentations en Ehpad. Les pharmaciens en sortiront-ils gagnants?
Pour améliorer les prescriptions réalisées par les médecins dans les maisons de retraite, mais surtout par souci d’économies, la loi de financement de la Sécu (LFSS) 2009 prévoyait de modifier la gestion des médicaments au sein des Ehpad. Un an plus tard, 360 maisons de retraite vont expérimenter un nouveau forfait de soins et le travail en coordination avec un pharmacien référent. « Nous avons un objectif de santé publique », a d’emblée précisé Nora Berra, la secrétaire d’État chargée des Aînés, en présentant le rapport Lancry relatif à la mission préparatoire, fin août, comme pour justifier la mesure. Certes, l’argument sanitaire est indéniable, la iatrogénie étant à l’origine de 130000 hospitalisations annuelles. Certes, ces hospitalisations coûtent la bagatelle de 320 millions d’euros à l’Assurance maladie chaque année. Alors la volonté de réintégrer le médicament dans le forfait de soins, qui figurait déjà dans la LFSS 2009, a été remise sur le devant de la scène avec la loi HPST. Un doublon qui atteste de la volonté gouvernementale de faire passer cette réforme. Face aux craintes des professionnels de voir leurs budgets revus à la baisse, une expérimentation a été décidée. Maigre consolation face à la perspective d’une forfaitisation.
Sélection à l’entrée
Jusqu’à nouvel ordre, dans les Ehpad dépourvues de pharmacies à usage intérieur (PUI), la Sécu remboursait aux résidents leurs médicaments comme s’ils vivaient à domicile. Pour les expérimentateurs, une enveloppe « médicaments » – couvrant l’achat, la fourniture et la prise en charge des médicaments – sera intégrée au budget soins versé pour la prise en charge de la dépendance, basée sur leur consommation en médicaments au cours du premier semestre 2009. Libre à eux ensuite de la dépenser comme bon leur semble. Chaque pharmacien référent gagnera 9 000 euros par an pour une structure moyenne. La dépense moyenne, qui s’élève à 4,12 euros par jour et par résident, intègre les remboursements réalisés par l’Assurance maladie comme le reste à charge des mutuelles ou des usagers. Si les résidents seront à terme exonérés du reste à charge sur les médicaments, les Ehpad pourraient bien être tentées de sélectionner à l’entrée. « Nous n’avons cessé de répéter notre opposition à la forfaitisation, qui risquera d’entraîner une distorsion dans la prise en charge des personnes », regrette d’ailleurs Philippe Gaertner, président de la FSPF. Les petites officines ont également tout lieu de s’inquiéter, les Ehpad publics ayant la possibilité de recourir aux appels d’offres pour se fournir en médicaments, même s’ils ne sont pas soumis au Code des marchés publics. Du souci à se faire pour les « petits faiseurs » !
Expertise pharmaceutique
La création du statut de pharmacien référent fera-t-elle passer la pilule auprès des officinaux sceptiques, sinon anxieux, quant aux conséquences d’une telle réforme ? Prévus par la LFSS 2009 et confirmés par la loi HPST, ils auront un « rôle central d’expertise pharmaceutique ». Si la loi se contentait de mentionner leur participation à l’élaboration de la liste des médicaments préférentiels, le rapport Lancry (voir interview p. 14) est plus explicite. « On peut considérer que leurs tâches pourront comprendre dans la pratique : la transmission des prescriptions des patients vers l’officine, la vérification de la bonne prescription (posologie, contre-indications, interactions…), le travail en coordination avec les autres professionnels de santé autour du patient, la formation et l’information des professionnels de santé sur les nouveaux traitements, la gestion des médicaments non utilisés et la vérification des lots périmés. » Une nouvelle casquette qui, à raison de 0,35 euro par jour et résident, leur rapportera 9 000 euros par an pour une structure moyenne de 75 places. L’expérimentation permettra de vérifier si ce montant forfaitaire est adapté ou non. "La forfaitisation risque d'entraîner une distorsion dans
la prise en charge des personnes." Philippe Gaertner Une satisfaction pour la Fédération, qui réclamait une base forfaitaire de 0,5 euro pour leur intervention en Ehpad, « soit un revenu de 127,75 euros par tête et par an », souligne Claude Baroukh, chargé de la prospective à la FSPF : « Dans le cadre de la loi HPST et de l’évolution à laquelle la Fédération réfléchit concernant notre rémunération, c’est la première fois, après les honoraires de garde et d’astreinte, que le pharmacien est rémunéré pour une prestation spécifique. Il s’agit d’une avancée majeure, qui entérine le fait que la réalisation par le pharmacien de nouvelles prestations peut lui faire prétendre à de nouvelles rémunérations. » Une avancée, certes, mais « il faudra rester vigilant, veiller à ce que ce statut ne soit pas détourné par la création de PUI dans les Ehpad », prévient Philippe Gaertner.
À l’instar des autres professionnels de santé intervenant en Ehpad, cette phase expérimentale permettra de tester des référentiels de dispensation ainsi que la liste des médicaments préférentiels. Le pharmacien référent s’appuiera sur des référentiels issus de recommandations gériatriques nationales et internationales pour chaque pathologie. L’évaluation sera effectuée sur la base d’indicateurs qualitatifs (12 items ont été fixés) et quantitatifs (nombre d’unités prescrites dans l’Ehpad par résident). Le dernier mot reviendra à un collège d’experts qui devra livrer ses conclusions au Parlement le 1er octobre 2010 en vue d’une probable généralisation du dispositif dès 2011. La démarche sera-t-elle « gagnante-gagnante » pour l’ensemble des acteurs, comme l’espère Nora Berra ? Verdict dans un an.
Fanny Rey
Photo Miguel Medina
La préparation des doses à administrer ne figure pas parmi les missions qui incombent au pharmacien référent.
L’ENQUETE DE LA FEDE
La FSPF a interrogé ses adhérents pour connaître leurs pratiques en Ehpad et les revenus qui en découlent. Voici les principaux résultats.
• CA Ehpad total : 17 061 172 ? (pour un CA total de l’officine de 301 756 436 ?)
• Pourcentage du CA total de l’officine : 5,65%
• Temps passé pour la réalisation des PDA : 27,45 minutes
• Temps passé pour la réalisation des MNU : 98,36 minutes
• Temps passé pour le pharmacien à la coordination : 457,04 minutes
• 89 pharmaciens ne fournissent plus de dispositifs médicaux depuis le 1er août 2008, soit environ 52% des pharmaciens.
LES ETABLISSEMENTS EXPERIMENTATEURS
Les 360 Ehpad expérimentateurs, tous volontaires et tous dénués de PUI, ont dû recueillir l’accord des pharmaciens dispensateurs et du pharmacien référent, qui peut être l’un des dispensateurs. Afin de tenir compte de la diversité de ces établissements, ils ont été choisis en milieu urbain et rural, sont de statut varié (public, privé, associatif) et de capacités diverses. Les expérimentations y débutent à partir du 1er octobre, probablement en ordre dispersé.
CHIFFRES CLES
73% des Ehpad fonctionnent sans PUI.
410 880 résidents d’Ehpad ne relèvent pas d’une PUI, sur un total de 513 600.
Dans 40% des cas, une seule pharmacie fournit les résidents.
La dépense quotidienne par résident s’élève à 4,12 euros.
Un traitement journalier supérieur de moitié au tarif journalier moyen devrait justifier d’inscrire le médicament sur la liste en sus.
Sélection à l’entrée
Jusqu’à nouvel ordre, dans les Ehpad dépourvues de pharmacies à usage intérieur (PUI), la Sécu remboursait aux résidents leurs médicaments comme s’ils vivaient à domicile. Pour les expérimentateurs, une enveloppe « médicaments » – couvrant l’achat, la fourniture et la prise en charge des médicaments – sera intégrée au budget soins versé pour la prise en charge de la dépendance, basée sur leur consommation en médicaments au cours du premier semestre 2009. Libre à eux ensuite de la dépenser comme bon leur semble. Chaque pharmacien référent gagnera 9 000 euros par an pour une structure moyenne. La dépense moyenne, qui s’élève à 4,12 euros par jour et par résident, intègre les remboursements réalisés par l’Assurance maladie comme le reste à charge des mutuelles ou des usagers. Si les résidents seront à terme exonérés du reste à charge sur les médicaments, les Ehpad pourraient bien être tentées de sélectionner à l’entrée. « Nous n’avons cessé de répéter notre opposition à la forfaitisation, qui risquera d’entraîner une distorsion dans la prise en charge des personnes », regrette d’ailleurs Philippe Gaertner, président de la FSPF. Les petites officines ont également tout lieu de s’inquiéter, les Ehpad publics ayant la possibilité de recourir aux appels d’offres pour se fournir en médicaments, même s’ils ne sont pas soumis au Code des marchés publics. Du souci à se faire pour les « petits faiseurs » !
Expertise pharmaceutique
La création du statut de pharmacien référent fera-t-elle passer la pilule auprès des officinaux sceptiques, sinon anxieux, quant aux conséquences d’une telle réforme ? Prévus par la LFSS 2009 et confirmés par la loi HPST, ils auront un « rôle central d’expertise pharmaceutique ». Si la loi se contentait de mentionner leur participation à l’élaboration de la liste des médicaments préférentiels, le rapport Lancry (voir interview p. 14) est plus explicite. « On peut considérer que leurs tâches pourront comprendre dans la pratique : la transmission des prescriptions des patients vers l’officine, la vérification de la bonne prescription (posologie, contre-indications, interactions…), le travail en coordination avec les autres professionnels de santé autour du patient, la formation et l’information des professionnels de santé sur les nouveaux traitements, la gestion des médicaments non utilisés et la vérification des lots périmés. » Une nouvelle casquette qui, à raison de 0,35 euro par jour et résident, leur rapportera 9 000 euros par an pour une structure moyenne de 75 places. L’expérimentation permettra de vérifier si ce montant forfaitaire est adapté ou non. "La forfaitisation risque d'entraîner une distorsion dans
la prise en charge des personnes." Philippe Gaertner Une satisfaction pour la Fédération, qui réclamait une base forfaitaire de 0,5 euro pour leur intervention en Ehpad, « soit un revenu de 127,75 euros par tête et par an », souligne Claude Baroukh, chargé de la prospective à la FSPF : « Dans le cadre de la loi HPST et de l’évolution à laquelle la Fédération réfléchit concernant notre rémunération, c’est la première fois, après les honoraires de garde et d’astreinte, que le pharmacien est rémunéré pour une prestation spécifique. Il s’agit d’une avancée majeure, qui entérine le fait que la réalisation par le pharmacien de nouvelles prestations peut lui faire prétendre à de nouvelles rémunérations. » Une avancée, certes, mais « il faudra rester vigilant, veiller à ce que ce statut ne soit pas détourné par la création de PUI dans les Ehpad », prévient Philippe Gaertner.
À l’instar des autres professionnels de santé intervenant en Ehpad, cette phase expérimentale permettra de tester des référentiels de dispensation ainsi que la liste des médicaments préférentiels. Le pharmacien référent s’appuiera sur des référentiels issus de recommandations gériatriques nationales et internationales pour chaque pathologie. L’évaluation sera effectuée sur la base d’indicateurs qualitatifs (12 items ont été fixés) et quantitatifs (nombre d’unités prescrites dans l’Ehpad par résident). Le dernier mot reviendra à un collège d’experts qui devra livrer ses conclusions au Parlement le 1er octobre 2010 en vue d’une probable généralisation du dispositif dès 2011. La démarche sera-t-elle « gagnante-gagnante » pour l’ensemble des acteurs, comme l’espère Nora Berra ? Verdict dans un an.
Fanny Rey
Photo Miguel Medina
La préparation des doses à administrer ne figure pas parmi les missions qui incombent au pharmacien référent.
L’ENQUETE DE LA FEDE
La FSPF a interrogé ses adhérents pour connaître leurs pratiques en Ehpad et les revenus qui en découlent. Voici les principaux résultats.
• CA Ehpad total : 17 061 172 ? (pour un CA total de l’officine de 301 756 436 ?)
• Pourcentage du CA total de l’officine : 5,65%
• Temps passé pour la réalisation des PDA : 27,45 minutes
• Temps passé pour la réalisation des MNU : 98,36 minutes
• Temps passé pour le pharmacien à la coordination : 457,04 minutes
• 89 pharmaciens ne fournissent plus de dispositifs médicaux depuis le 1er août 2008, soit environ 52% des pharmaciens.
LES ETABLISSEMENTS EXPERIMENTATEURS
Les 360 Ehpad expérimentateurs, tous volontaires et tous dénués de PUI, ont dû recueillir l’accord des pharmaciens dispensateurs et du pharmacien référent, qui peut être l’un des dispensateurs. Afin de tenir compte de la diversité de ces établissements, ils ont été choisis en milieu urbain et rural, sont de statut varié (public, privé, associatif) et de capacités diverses. Les expérimentations y débutent à partir du 1er octobre, probablement en ordre dispersé.
CHIFFRES CLES
73% des Ehpad fonctionnent sans PUI.
410 880 résidents d’Ehpad ne relèvent pas d’une PUI, sur un total de 513 600.
Dans 40% des cas, une seule pharmacie fournit les résidents.
La dépense quotidienne par résident s’élève à 4,12 euros.
Un traitement journalier supérieur de moitié au tarif journalier moyen devrait justifier d’inscrire le médicament sur la liste en sus.
13 rue Ballu 75009 Paris