n°1213 octobre 2009

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Actualité Interview "Une chance historique pour les pharmaciens"

Réticences initiales des pharmaciens et des dirigeants d’Ehpad, mise en place du statut de pharmacien référent, inconnues de cette réforme… Pierre-Jean Lancry, directeur Santé de la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole, revient sur la genèse de son rapport. 

Derrière la mission préparatoire dont vous avez été chargé, il y a une dimension santé publique et une dimension économique. Laquelle a été décisive pour donner le coup d’envoi de ces expérimentations ?
Les résidents d’Ehpad font l’objet d’une surprescription de médicaments, c’est un fait. Cela fait des années que les pouvoirs publics tentent de faire passer ce texte. L’aiguillon économique a été décisif, mais il n’y a pas pour autant d’objectif chiffré d’économies à réaliser, à l’heure actuelle.

Comment avez-vous procédé en termes de méthodologie ? À quels freins vous êtes-vous heurté ?
Dans ce dossier complexe, les contentieux entre les pouvoirs publics et les représentants des Ehpad sont nom- breux, d’où l’intérêt d’un arbitrage extérieur. Mes interlocuteurs étaient aussi réfractaires les uns que les autres. À part le ministère de la Santé, personne ne voulait de cette expérimentation : ni les pharmaciens – qui y voyaient le risque d’un manque à gagner – ni les Ehpad. Or il fallait que ça fonctionne. J’ai commencé par réunir tout le monde, mais j’ai tout de suite senti des divergences entre les représentants d’Ehpad et les pharmaciens. Lorsqu'il y a plusieurs dispensateurs, il pourra
y avoir conflit d'intérêts. J’ai donc décidé de les consulter séparément. Je leur ai exposé mes vues sur le pharmacien référent, mais les représentants des maisons de retraite ne voulaient pas entendre parler d’une rémunération des pharmaciens référents. Petit à petit, on a réussi à avancer sur les deux tableaux. Dès qu’on trouvait une position commune, on rassemblait tous les acteurs concernés jusqu’à parvenir à un compromis. Au départ, personne ne voulait s’avancer tant que les autres textes [concernant la préparation des doses à administrer, les bonnes pratiques de dispensation des médicaments, ainsi que la convention Ehpadofficines, NDLR] n’étaient pas aboutis. Mais quel que soit leur état d’avancement en octobre, les expérimentations débuteront comme prévu.

Comment les 360 Ehpad expérimentateurs ont-ils été sélectionnés ?
Le choix des Ehpad expérimentateurs s’est fait uniquement sur la base du volontariat, entre début août et mi-septembre. Un échantillon témoin de 50 Ehpad permettra de comparer les données recueillies pendant un an. Il faut espérer que la situation soit meilleure dans les 360 établissements expérimentateurs !

Que répondez-vous à ceux qui redoutent un forfait au rabais?
Le marché des Ehpad n’échappera pas aux pharmaciens : les règles sont les mêmes que dans l’ambulatoire, et les appels d’offres ne sont pas obligatoires. Il n’y aura donc pas forcément de mise en concurrence sur le médicament. Quant à la perspective d’un forfait, on avisera au moment d’une "Il n'y a pas d'objectif chiffré d'économies à réaliser." éventuelle généralisation des expérimentations. Le problème du forfait n’est pas tant son coût moyen, mais comment le moduler en fonction des Ehpad. Le souci, c’est surtout la disparité entre situations : il faudra trouver un système "Il n'y a pas d'objectif chiffré d'économies à réaliser." qui permette d’allouer des enveloppes différentes aux divers profils d’Ehpad. Le budget par établissement sera défini en fonction de leur consommation en médicaments au cours du premier semestre 2009. Quant à la liste en sus, qui concerne les traitements les plus rares et les plus onéreux, elle ne sera pas distinguée lors des expérimentations. Il faudra aviser plus tard quelle est la consommation des produits relevant de cette liste, Ehpad par Ehpad, afin de trouver un système de financement adéquat.

En août 2008, l’introduction de certains dispositifs médicaux dans le forfait de soins des Ehpad avait déjà été très critiquée…
L’introduction des dispositifs médicaux est entrée dans les moeurs et n’a pas entraîné de dégradation de la situation des Ehpad depuis l’été 2008, à ma connaissance. Mais il faudrait leur poser la question…

Y aura-t-il un risque de sélection des résidants à l’entrée des Ehpad ?
La sélection éventuelle des résidents est indépendante du forfait médicament. En revanche, il peut y avoir une volonté de la part des gestionnaires d’Ehpad d’hospitaliser les patients aux traitements les plus onéreux. C’est un risque, effectivement…

Le statut de pharmacien référent constitue-t-il une véritable opportunité pour la profession ?
Ma conviction, c’est que ces expérimentations représentent une chance historique pour les pharmaciens : une nouvelle mission va voir le jour grâce à la mise en place du pharmacien référent. Je pense sincèrement que c’est une ouverture pour la profession. Si on introduit cette idée, pourquoi ne pas l’étendre ?

Au pharmacien de définir en accord avec le directeur d’Ehpad ses missions et le temps qu’il y consacrera. Mais comment les pharmaciens référents vont-ils se répartir le marché ?
À chaque Ehpad de choisir son pharmacien référent. La moitié des établissements concernés ne travaillent qu’avec un seul pharmacien. Pour elles, le pharmacien dispensateur sera nécessairement le pharmacien référent. Le problème, c’est lorsqu’il y a plusieurs dispensateurs ; là, il pourra y avoir conflit d’intérêts. Les expérimentations n’abordant pas ce point-là, il faudra observer la situation pour déterminer les mesures à prendre.

Que pensez-vous des indicateurs qualitatifs et quantitatifs élaborés pour évaluer ces expérimentations ?
J’en aurais voulu un ou deux, beaucoup plus simples, ce qui m’a été refusé. "Le marché des Ehpad n'échappera pas
aux pharmaciens." Nous avons notamment utilisé le travail de la Haute Autorité de santé pour vérifier si nos outils avaient un sens. " Le marché des Ehpad n'échappera pas aux pharmaciens." Au final, nous avons validé une batterie d’indicateurs très simples en matière de iatrogénie. Chaque établissement comptant 70 résidents en moyenne, le travail de vérification à effectuer ne sera pas énorme pour les pharmaciens référents : il s’agira d’une simple analyse des prescriptions. Quant au début de l’évaluation, il n’est pas encore programmé. Au minimum, il y aura un relevé des indicateurs à J+0, J+6 mois et J+12 mois.

Qu’est-ce qui pourrait s’opposer à la généralisation de cette expérimentation, le 1er janvier 2011 ?
Les parlementaires, les politiques et les lobbies. Nous n’avons pas réussi à convaincre la Fédération de la raison d’être du forfait, mais sa crainte que la mesure n’ait comme unique objectif de faire baisser les dépenses de médicaments est légitime… Si c’était le cas, le forfait serait contourné avec l’hospitalisation, or encore une fois, ce n’est pas l’objectif. Mais je suis confiant : nous avons effectué un vrai travail en commun. Ce dossier peut déboucher sur quelque chose d’intelligent.

Propos recueillis par Fanny Rey
Photo Miguel Medina


Pierre-Jean Lancry a été mandaté en février dernier par le secrétariat d’État à la Solidarité et par le ministère de la Santé pour préparer la phase expérimentale de la réintroduction des médicaments dans le forfait de soins des Ehpad.