n°1213 octobre 2009

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Actualité Législation Un PLFSS dans la tourmente

Alors que le trou de la Sécu atteint des proportions abyssales, Roselyne Bachelot promet de ne pas sacrifier la santé à la réduction des déficits

La crise a ceci de bon qu’elle dissout le voile d’hypocrisie qui caractérise traditionnellement les discussions sur l’avenir de la Sécu. Le premier à ouvrir le feu aura été Philippe Séguin, qui s’est acquitté avec gourmandise de son rôle de sentinelle. Invité à s’exprimer le 16 septembre devant les députés de la commission des Affaires sociales, l’ombrageux président de la Cour des comptes s’est fait un plaisir d’aiguillonner le gouvernement : « On ne peut plus se contenter de demi-mesures. […] On peut, on doit toujours optimiser le système existant. Mais il faut avoir conscience que cela ne pourra suffire à résorber les milliards de dette accumulés et que cela ne suffira pas à répondre à l’explosion des dépenses. » Le patron de la rue Cambon en appelle donc à des mesures de grande ampleur, tant pour les retraites que pour l’organisation et le fonctionnement du système de santé. Et il accuse l’étroitesse de vue de certaines mesures, comme le report croissant de charges sur des mutuelles et des complémentaires, « alors qu’on connaît le caractère antiredistributif d’une telle évolution ». Celui qui incarna longtemps l’aile sociale du parti gaulliste en profite également pour égratigner la mise à contribution des malades, et évoquer les mânes du système de solidarité né de l’après-guerre : « La logique de notre système n’était-elle pas d’organiser une solidarité entre les Français, entre les bien-portants et les malades, entre les actifs et les retraités ? »

Un avenir pour la Sécu

Il faut dire que le contexte a bien changé depuis 1945. Explosion des dépenses, faiblesse des recettes, ces dernières étant étroitement corrélées à la compétitivité économique du pays… Le vieillissement de la population et les aléas de la mondialisation sont passés par là. Oubliées, donc, les promesses de retour à l’équilibre de Philippe Douste-Blazy, puis de son successeur Xavier Bertrand. Invitée le 21 septembre à la session de rentrée de l’Association des cadres de l’industrie pharmaceutique (Acip), Roselyne Bachelot a liquidé en une formule lapidaire plusieurs années de langue de bois : « La crise est venue briser la spirale vertueuse où nous étions entrés et qui aurait dû nous mener à l’équilibre des comptes en 2012 », a confessé la ministre de la Santé. De fait, les mesures prises depuis 2007 n’ont pas été sans impact, puisque la progression des dépenses d’Assurance maladie, pour ne parler que de cette branche, a perceptiblement ralenti, tandis que le déficit a été divisé par deux entre 2005 et 2008, passant de 8 milliards d’euros à 4,4 milliards. Mais ça, c’était avant la faillite de Lehman Brothers et la crise mondiale qui s’en est suivie… La chute des recettes a fait bondir en quelques mois le déficit de l’Assurance maladie, qui sera supérieur à 11 milliards d’euros en 2009, et plus encore en 2010. Toutes branches confondues, la facture pourrait atteindre quelque 25 milliards d’euros à la fin de l’année ! Cela ne facilite pas la tâche de Roselyne Bachelot pour construire un Objectif national des dépenses d’Assurance maladie (Ondam) qu’elle veut « équilibré ». À ceux qui, comme le président de la Cour des Comptes, craignent un coup de bambou sur la prise en charge des patients, elle formule une promesse : « Je suis consciente que les besoins de nos concitoyens ne peuvent évoluer au même rythme que la croissance économique en période de crise et jamais je ne sacrifierai la santé de nos concitoyens à la réduction des déficits. »

Médicaments épargnés ?

La ministre promet donc de demander des efforts à tout le monde : professionnels, établissements de santé, industriels et patients. Et elle jure, contrairement à la rumeur, de ne pas dérembourser les médicaments « dont l’utilité médicale est démontrée ». Ne vient-elle pas de faire entrer au remboursement à 65% une pilule de troisième génération, Varnoline ?
Quoi qu’il en soit, il faut attendre le 1er octobre, et la réunion de la Commission des comptes de la Sécurité sociale pour connaître les grandes lignes du PLFSS. Fragilisés dans leur économie, les pharmaciens préviennent qu’ils ont déjà largement contribué aux efforts de guerre. Dans une conférence de presse organisée le 17 septembre "On ne peut plus se contenter
de demi-mesures."
Philippe Séguin à la Maison des pharmaciens, siège de la FSPF, Philippe Gaertner a notamment donné de la voix sur la question des grands conditionnements : « Sur douze mois, à la fin juillet, ils ont permis une économie de 116 millions d’euros au prix d’une perte de marge de 96 millions pour l’officine », a-t-il rappelé, avant d’ajouter qu’il fallait « tordre le cou de l’idée selon laquelle les pharmaciens ne joueraient pas le jeu des grands conditionnements ». Selon son estimation, en juillet, 79,9 % des traitements prescrits dans une durée permettant la délivrance de grands conditionnements ont donné lieu à cette délivrance. Au passage, le président de la Fédération avoue son « irritation » face à l’extension du champ des conditionnements trimestriels, avec l’adjonction récente d’anticancéreux ou de collyres : « Prend-on bien les précautions nécessaires pour s’assurer que les nouveaux champs qui s’ouvrent sont adaptés aux exigences de sécurité ? » La réduction des déficits n’autorise pas tout.

La réforme malgré tout

En tout cas, crise ou pas, et quel que soit le niveau du déficit, il y a au moins une chose dont le gouvernement ne fera pas l’économie : la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires. Votée le 21 juillet, elle attend maintenant les quelque cent cinquante textes réglementaires qui lui permettront de voir le jour. Nicolas Sarkozy aurait donné un an à Roselyne Bachelot pour boucler cet énorme travail d’ingénierie réglementaire, que la ministre entend mener « en concertation avec les professionnels de santé ». Point d’orgue de cette réforme, qui entend, selon son initiatrice, « décloisonner notre système de santé » : la mise en place des Agences régionales de santé, qui auront pour mission d’organiser l’offre de santé sur tout le territoire, dans une perspective d’amélioration de l’accès aux soins. Mieux articuler l’hôpital, la médecine de ville et le secteur médico-social, lutter contre les déserts médicaux, développer les coopérations entre professionnels de santé… Les cartes seront profondément rebattues dans les mois qui viennent, et cette échéance absorbe autant que le PLFSS – si ce n’est plus – l’attention des acteurs de santé. Le marathon n’est pas terminé.
Laurent Gainza  
Photo Miguel Medina
« Je suis consciente que les besoins de nos concitoyens ne peuvent évoluer au même rythme que la croissance économique en période de crise », déclare Roselyne Bachelot. 

« LA REMUNERATION DOIT EVOLUER »
Pour décrocher une rémunération à l’acte, il va falloir y mettre du vôtre. C’est en substance l’idée qu’a voulu faire passer à ses confrères Philippe Gaertner lors du point presse de la Fédération, le 17 septembre. Le passage à une rémunération mixte – incluant une partie à l’acte – dépendra de leur capacité à « prouver leur ASMR d’accompagnement du produit », allusion directe à l’amélioration du service médical rendu des médicaments déterminant leur prix. Amélioration qui, pour être quantifiée, devra s’appuyer sur des études médico-économiques de l’action du pharmacien. De fait, la loi HPST ouvre des perspectives en entérinant une série de missions pour le pharmacien dans la coordination des soins, l’observance et l’éducation thérapeutique. Le « champ à développer » pourra l’être « à condition que les moyens soient présents » en termes de formation des équipes, de même que « les moyens économiques pour prendre en charge les temps complémentaires », a martelé le président de la Fédération. « La rémunération exclusivement liée au produit doit évoluer pour intégrer une rémunération “à l’acte” pour une partie du prix, et qui se prolongera dans les autres accompagnements par des rémunérations sur le même principe », a réaffirmé Philippe Gaertner. Pour des services annexes à la dispensation, la rétribution des officinaux pourrait être assurée par l’Assurance maladie, des complémentaires voire les patients, dans le cas du portage à domicile, par exemple.
 F. R.