n°1213 octobre 2009

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Actualité Tiers payant "Sauvons la garantie de paiement !"

En matière de gestion de la dispense d’avance de frais, toute évolution technique n’est pas forcément bonne à prendre. La FSPF met les pharmaciens en garde. 

Les évolutions techniques sont toujours les bienvenues quand elles permettent de faciliter la tâche de l’administration et des pharmaciens. Elles le sont beaucoup moins quand elles contournent ou invalident des droits chèrement acquis par ces derniers. Le contrôle des droits des assurés dans le cadre de la dispense d’avance de frais en fournit un bon exemple, puisqu’il touche à un principe fondateur des relations entre les pharmaciens et la Sécu : les droits ouverts inscrits sur la carte Vitale de l’assuré et sur l’attestation de sa complémentaire sont seuls porteurs de la garantie de paiement. Le contrôle de ces droits repose actuellement, pour la part obligatoire du remboursement, par la production de la carte Vitale et, pour la part complémentaire, par la production de l’attestation papier délivrée à l’assuré par son organisme d’assurance complémentaire. Or, c’est sur ce dernier point que les évolutions technologiques sont les plus perceptibles, et parfois les plus contestables. À notre gauche, on assiste au développement des modalités de contrôle en ligne – les plus branchés diront « on line ». À notre droite, on voit se déployer la carte électronique Duo, qui contient les droits de l’assuré au remboursement de la part complémentaire. Affaire de choix ou de préférences techniques, diront certains… Pas seulement.

Non au « on line »

« Plusieurs confrères nous ont récemment interrogés à propos du “tiers payant troisième génération”, ainsi désigné dans la campagne menée par un éditeur de logiciel officinal afin de faire la promotion de ce dispositif », remarque François Martial, président de la commission Protection sociale de la FSPF. Ce tiers payant d’un nouveau genre permet au pharmacien de contrôler les droits de l’assuré en temps réel, et donc de réduire les délais de paiement, tout en ouvrant droit à la garantie du paiement des prestations et en évitant tout rejet de facture. Affaire de choix ou de préférences techniques, diront certains...
Pas seulement. Sur le papier, une belle promesse. Dans le même temps, une plateforme informatique d’une assurance complémentaire contacte par téléphone, et individuellement, les pharmaciens afin de leur proposer un paramétrage de leur logiciel de facturation devant permettre le contrôle préalable, par connexion Internet, de l’ouverture des droits de leurs adhérents.
Seulement, s’insurge François Martial, « ce dispositif n’a pas fait l’objet de discussions avec la FSPF et ne s’inscrit dans aucun contrat que la Fédération aurait conclu avec quelque assureur que ce soit. Il va à l’encontre de la volonté clairement affichée par notre conseil d’administration et notre assemblée générale, qui vise à offrir aux officinaux, au plan national, une garantie conventionnelle d’ouverture des droits en carte et non une garantie, au coup par coup, après vérification en ligne systématique des droits des assurés ». Selon le responsable syndical, « cette modalité de contrôle instantané des droits ne garantit pas à l’ensemble de la profession le paiement de la part complémentaire dans la mesure où il n’existe pas de convention prévoyant cette modalité de contrôle et liant la FSPF à quelque organisme complémentaire que ce soit ».
En effet, dans la mesure où cette modalité de contrôle n’est pas décrite dans les conventions cadre nationales de délégation de paiement conclues par la FSPF, elle n’ouvre pas droit au bénéfice de la garantie de paiement prévue par celles-ci. Or, toute télétransmission et tout tiers payant réalisés en dehors d’un cadre conventionnel fiable s’opèrent aux risques et périls du pharmacien. En cas de litige, ce dernier risque fort d’être démuni. « La conclusion de conventions nationales de dispense d’avance des frais apporte au pharmacien d’officine un cadre plus protecteur que les conventions susceptibles d’être conclues au plan individuel ou que celles qui ont pu, en leur temps, être conclues au plan local », martèle le responsable des questions de protections sociale à la Fédération. Qui ajoute : « Le système comporte des contraintes allant au-delà du fonctionnement normal de l’officine. La multiplication de conventions prévoyant de telles modalités de contrôle des droits peut être une source potentielle d’allongement du temps de délivrance des médicaments… La FSPF n’est donc pas favorable au contrôle en ligne de l’ouverture des droits impliquant une autorisation préalable de la prise en charge des prestations, lors de chaque dispensation. » D’autant qu’il existe d’autres solutions, qui permettent le contrôle des droits in situ à partir d’une carte électronique d’assuré complémentaire, à l’instar de la carte Duo, dont le déploiement est désormais en cours.

Oui au « off line »

Détenue par l’assuré complémentaire, la carte électronique Duo présente l’avantage de faciliter, d’accélérer et de sécuriser les saisies des coordonnées d’identification de l’adhérent, de prévoir, notamment, une liste d’opposition, le code de l’organisme complémentaire et les taux de remboursement. Tout tiers payant réalisé en dehors d'un cadre conventionnel fiable s'opère aux risques
et périls du pharmacien. L’ensemble de ces données peut faire l’objet d’une mise à jour réalisée périodiquement par l’assuré (chaque mois, chaque trimestre ou lors de changements), sur une borne permettant l’accès aux bases de données. Cette carte a fait l’objet d’une expérimentation, initiée en juin 2007 et aujourd’hui achevée. Son déploiement pour la France entière a été entériné par le Conseil de surveillance de la CnamTS le 10 juin dernier. L’expérimentation de cette carte a permis de montrer les avantages de données saisies sur carte électronique par rapport aux données saisies par la pharmacie à partir d’une carte papier : « Elle permet d’effectuer une facturation certifiée, de réduire fortement le nombre de litiges et d’apporter un gain réel de fiabilité, apprécie François Martial. Elle s’inscrit totalement dans le cadre conventionnel national, les droits de l’assuré étant inscrits sur la carte. En cas de droits non ouverts, le pharmacien ne pourra pas faire de dossier certifié et ne bénéficierait plus alors de la garantie de paiement. »
Le déploiement va donc être initié, mais il ne produira réellement ses effets qu’au cours de l’année 2010 dans la mesure où, jusqu’alors, les droits ont été édités sur des attestations papier valables jusqu’à la fin de l’année 2009. La carte Duo sera d’ailleurs envoyée en complément de l’attestation papier pendant un certain temps encore. Gros avantage, en ces temps difficiles pour l’économie des officines : cette carte est compatible avec la majorité des lecteurs de carte Vitale présents sur les postes de travail des pharmaciens et ne nécessite donc aucun changement d’équipement, alors même que certains éditeurs et revendeurs incitent fortement les pharmaciens à effectuer un changement de matériel. « La Fédération ne souhaite pas que la technique prenne le pas sur une gestion de la facturation de la part complémentaire qui doit rester accessible au plus grand nombre, même s’il est exact qu’un lecteur multifentes présente l’avantage d’une plus grande rapidité de manipulation. Les difficultés économiques à laquelle la pharmacie est confrontée nous confortent dans cette position, d’autant que la FSPF considère qu’en termes d’investissement, l’évolution cohérente et progressive du maximum d’officines vers la version 1.40 de Sésam-Vitale, afin de permettre la lecture des codes CIP 13 d’ici le début de l’année 2011, constitue une priorité. » D’ici là, mieux vaut donc éviter de céder aux sirènes technologiques du contrôle en ligne, d’autant plus que d’autres groupes de complémentaires sont aujourd’hui intéressés par la technique des droits inscrits en carte pour des périodes déterminées et rechargeables pour faciliter la gestion des variations de couverture sociale. Le « off line » n’a pas dit son dernier mot.  
Laurent Gainza
Photo Miguel Medina 
Le contrôle des droits des assurés, un enjeu technique qui touche de près aux garanties conventionnelles obtenues par la profession…