n°1203
septembre 2008
Actualité
Politique
Etes-vous une espèce menacée ?
Rapport de la Cour des comptes, mesures sur le générique, projet d'intégrer le médicament dans le forfait de soins des Ehpad… La rentrée est particulièrement préoccupante pour le réseau officinal. Décryptage.
Trop de pharmacies, et des pharmaciens trop bien rémunérés. Voilà ce que la profession retiendra du rapport annuel de la Cour des comptes, la concernant. Présenté le 10 septembre, celui-ci sonne en effet comme un véritable réquisitoire à charge, 26 pages durant. Stigmatisé : un réseau à la densité « parmi les plus fortes de l'Union européenne », l'excédent dépassant les 5 000 officines au regard des nouveaux critères de répartition démogéographique. Par ailleurs, estiment les Sages, les marges sur le médicament remboursé seraient trop élevées ; la rémunération, trop confortable et les incitations financières en faveur des génériques, excessives. « Loin d'être aligné sur le chiffre d'affaires de l'industrie, le revenu des pharmaciens a bien baissé entre 2003 et 2006 »
Epinglé aussi, un régime social trop avantageux pour les Sel. Et pour couronner le tout, il conviendrait d'ajuster les marges dans les Dom, qui « échappent au droit et sans doute aussi au sens commun », selon Philippe Séguin, président de la Cour. Et ce malgré leur réforme, en février dernier… Ces récriminations ont immédiatement suscité une salve de réactions indignées chez les représentants de la profession. Le surnombre ? La faute à l'Etat qui a accepté trop de créations par dérogation et qui a accordé des rémunérations élevées pour garantir un revenu aux petites officines. Des marges sur le générique toujours trop avantageuses malgré la réforme du début de l'année ? La Cour aurait donc la mémoire courte, ce système incitatif ayant été conclu entre le gouvernement et la profession afin de développer la substitution, à défaut de pouvoir compter sur les médecins ou sur une démarche spontanée des patients. « Et c'est l'Etat qui a profité d'un milliard d'euros d'économies en 2007 », souligne Philippe Gaertner, insistant sur le principe « gagnant-gagnant » du dispositif.
Appréciation biaisée
Pour la Cour, le revenu des pharmaciens serait corrélé au taux d'officines en surnombre, d'où la nécessité d'ajuster les marges pour inciter les pharmaciens à se regrouper. « Mais depuis soixante ans, c'est l'Etat qui pilote le réseau tel qu'il est constitué, rappelle Philippe Gaertner. J'ai du mal à imaginer des mesures allant dans le sens du mitage du réseau. » De son côté, Yves Trouillet, président de l'APR, fustige un raisonnement purement économique : « On pense que ce sont les officines les plus endettées qui vont être touchées ».Le rapport de la Cour des comptes sonne comme un réquisitoire à charge Abordant le chapitre de la rémunération des titulaires – 100 000 euros annuels en moyenne, selon le rapport –, le président de la Fédération s'indigne : « Je ne peux admettre les chiffres avancés qui sous-entendent que les revenus des pharmaciens ont progressé dans le temps. Loin d'être aligné sur le chiffre d'affaires de l'industrie, le revenudes pharmaciens a bien baissé, entre 2003 et 2006 ». Les magistrats de la rue Cambon concèdent que l'« appréciation est biaisée en raison de l'essor des sociétés de capitaux » et que le revenu moyen masque d'importantes disparités. Mais à deux semaines de la divulgation du prochain Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), c'est assurément le rapport de trop. D'autant que la profession découvrait dans la foulée que le gouvernement prévoirait de réintégrer les médicaments dans les forfaits de soins des Ehpad ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur dès le 1er janvier 2010. Objectif : lisser les dépenses liées aux médicaments coûteux, notamment pour les petites structures (voir article p.14).
Nouvelles décotes
Mi-juin, déjà, lors de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, Roselyne Bachelot avait appelé à des « efforts » en matière de qualité de la prescription et d'amélioration de l'information. Le Comité économique des produits de santé (CEPS) avait été invité à négocier avec les industriels du médicament « des baisses ciblées des prix de certaines spécialités pharmaceutiques, notamment les génériques », le seul poste « médicament » étant censé rapporter 415 millions d'euros à la Sécu. Résultat : le 11 septembre, le CEPS prenait deux décisions en ce sens, à l'issue de la réunion du Comité de suivi des génériques. La décote interviendra désormais 18 mois – au lieu de 24 – après la commercialisation du premier générique et celle-ci sera de 12,5 % pour les princeps et de 7 % pour les génériques « dont l'offre est abondante ». Après la précédente baisse géné- rale du prix des génériques, qui avait permis une économie de 150 millions, « cette nouvelle mesure doit permettre une économie de 75 millions d'euros en année pleine », souligne Philippe Gaertner. Soit. A ses yeux, le problème résiderait surtout dans la deuxième décision, à savoir l'application dès le 1er janvier prochain de nouveaux TFR pour des groupes dont la pénétration s'avère insuffisante : ceftazidime, féxofenadine, itraconazole, spiramycine, ondansétron, carvédilol, fluconazole (pour les dosages les plus importants) et meloxicam. Economies attendues : 50 millions d'euros. « J'ai été choqué par la présence d'ondansétron et de carvédilol, ces deux molécules faisant partie des dix molécules à suivi particulier figurant dans l'accord génériques. Il est inacceptable de prendre une telle décision avant d'avoir mesuré l'action de la profession à la fin de l'année, d'autant que toutes les autres molécules de référence ont largement dépassé les objectifs. Dans ces conditions, quel est l'intérêt pour la profession de signer des accords ? », s'interroge le président de la Fédération.
Fanny Rey
Photo Miguel Medina
A l'occasion d'une conférence de presse organisée par la Fédération le 18 septembre, Philippe Gaertner a démonté les arguments de la Cour des comptes.
Les préconisations de la cour
■ Ajuster les marges en métropole pour accélérer les regroupements d'officines. Réviser à la baisse les modalités d'incitation en faveur des génériques, à l'exception des spécialités pharmaceutiques nouvellement génériquées.
■ Ajuster les marges dans les Dom afin de les rendre strictement proportionnelles à la majoration du prix public local.
■ Evaluer l'impact de la création des Sel sur les revenus des pharmaciens déclarés à la CAVP.
■ Inscrire dans la loi le principe d'assujettissement aux cotisations sociales des revenus mobiliers perçus dans le cadre d'une Sel.
Les pharmaciens, grands oubliés du projet de loi « HSPT »
Avec la préparation de la LFSS, la réorganisation et la modernisation du système de soins - future loi « Hôpital Patients Santé Territoires » (HPST) – est le deuxième gros chantier ministériel sur le feu. Après plusieurs versions, la dernière mouture de l'avant-projet de loi HPST comprend 31 articles. Mais rien concernant spécifiquement l'officine. « C'est une vraie déception par rapport à l'espoir qu'avait suscité la redéfinition du rôle et de l'implication du pharmacien dans les 10-20 ans à venir », regrette Philippe Gaertner. D'autant que fin août, la ministre s'était montrée très réceptive à la requête du président de la FSPF d'inscrire dans ce projet de loi de nouvelles missions pour le pharmacien afin que celui-ci occupe une véritable place de coordinateur manquant à la chaîne de soins. De nouvelles missions qui appelleraient une rémunération spécifique, « ce que les textes ne per-mettent pas aujourd'hui », regrette-t-il. Amertume partagée par Jean Parrot, président de l'Ordre : « Ce projet de loi est décevant en matière de délégation des tâches ; rien de tel n'y figure. Dommage de se priver du travail effectué dans le cadre des Egos [Etats généraux de l'organisation de la santé, ndlr]… » Quant à la participation des pharmaciens aux futures Agences régionales de santé (ARS) – conçues pour décloisonner médecine de ville et hôpital, soins et secteur médico-social –, le président de la Fédération prévient : « Si les ARS sont compétentes en matière de permanence des soins, il faudra veiller à ce que le pharmacien ne soit pas oublié dans ce domaine. » C'est mal parti, la phase de concertation étant achevée.
Epinglé aussi, un régime social trop avantageux pour les Sel. Et pour couronner le tout, il conviendrait d'ajuster les marges dans les Dom, qui « échappent au droit et sans doute aussi au sens commun », selon Philippe Séguin, président de la Cour. Et ce malgré leur réforme, en février dernier… Ces récriminations ont immédiatement suscité une salve de réactions indignées chez les représentants de la profession. Le surnombre ? La faute à l'Etat qui a accepté trop de créations par dérogation et qui a accordé des rémunérations élevées pour garantir un revenu aux petites officines. Des marges sur le générique toujours trop avantageuses malgré la réforme du début de l'année ? La Cour aurait donc la mémoire courte, ce système incitatif ayant été conclu entre le gouvernement et la profession afin de développer la substitution, à défaut de pouvoir compter sur les médecins ou sur une démarche spontanée des patients. « Et c'est l'Etat qui a profité d'un milliard d'euros d'économies en 2007 », souligne Philippe Gaertner, insistant sur le principe « gagnant-gagnant » du dispositif.
Appréciation biaisée
Pour la Cour, le revenu des pharmaciens serait corrélé au taux d'officines en surnombre, d'où la nécessité d'ajuster les marges pour inciter les pharmaciens à se regrouper. « Mais depuis soixante ans, c'est l'Etat qui pilote le réseau tel qu'il est constitué, rappelle Philippe Gaertner. J'ai du mal à imaginer des mesures allant dans le sens du mitage du réseau. » De son côté, Yves Trouillet, président de l'APR, fustige un raisonnement purement économique : « On pense que ce sont les officines les plus endettées qui vont être touchées ».Le rapport de la Cour des comptes sonne comme un réquisitoire à charge Abordant le chapitre de la rémunération des titulaires – 100 000 euros annuels en moyenne, selon le rapport –, le président de la Fédération s'indigne : « Je ne peux admettre les chiffres avancés qui sous-entendent que les revenus des pharmaciens ont progressé dans le temps. Loin d'être aligné sur le chiffre d'affaires de l'industrie, le revenudes pharmaciens a bien baissé, entre 2003 et 2006 ». Les magistrats de la rue Cambon concèdent que l'« appréciation est biaisée en raison de l'essor des sociétés de capitaux » et que le revenu moyen masque d'importantes disparités. Mais à deux semaines de la divulgation du prochain Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), c'est assurément le rapport de trop. D'autant que la profession découvrait dans la foulée que le gouvernement prévoirait de réintégrer les médicaments dans les forfaits de soins des Ehpad ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur dès le 1er janvier 2010. Objectif : lisser les dépenses liées aux médicaments coûteux, notamment pour les petites structures (voir article p.14).
Nouvelles décotes
Mi-juin, déjà, lors de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, Roselyne Bachelot avait appelé à des « efforts » en matière de qualité de la prescription et d'amélioration de l'information. Le Comité économique des produits de santé (CEPS) avait été invité à négocier avec les industriels du médicament « des baisses ciblées des prix de certaines spécialités pharmaceutiques, notamment les génériques », le seul poste « médicament » étant censé rapporter 415 millions d'euros à la Sécu. Résultat : le 11 septembre, le CEPS prenait deux décisions en ce sens, à l'issue de la réunion du Comité de suivi des génériques. La décote interviendra désormais 18 mois – au lieu de 24 – après la commercialisation du premier générique et celle-ci sera de 12,5 % pour les princeps et de 7 % pour les génériques « dont l'offre est abondante ». Après la précédente baisse géné- rale du prix des génériques, qui avait permis une économie de 150 millions, « cette nouvelle mesure doit permettre une économie de 75 millions d'euros en année pleine », souligne Philippe Gaertner. Soit. A ses yeux, le problème résiderait surtout dans la deuxième décision, à savoir l'application dès le 1er janvier prochain de nouveaux TFR pour des groupes dont la pénétration s'avère insuffisante : ceftazidime, féxofenadine, itraconazole, spiramycine, ondansétron, carvédilol, fluconazole (pour les dosages les plus importants) et meloxicam. Economies attendues : 50 millions d'euros. « J'ai été choqué par la présence d'ondansétron et de carvédilol, ces deux molécules faisant partie des dix molécules à suivi particulier figurant dans l'accord génériques. Il est inacceptable de prendre une telle décision avant d'avoir mesuré l'action de la profession à la fin de l'année, d'autant que toutes les autres molécules de référence ont largement dépassé les objectifs. Dans ces conditions, quel est l'intérêt pour la profession de signer des accords ? », s'interroge le président de la Fédération.
Fanny Rey
Photo Miguel Medina
A l'occasion d'une conférence de presse organisée par la Fédération le 18 septembre, Philippe Gaertner a démonté les arguments de la Cour des comptes.
Les préconisations de la cour
■ Ajuster les marges en métropole pour accélérer les regroupements d'officines. Réviser à la baisse les modalités d'incitation en faveur des génériques, à l'exception des spécialités pharmaceutiques nouvellement génériquées.
■ Ajuster les marges dans les Dom afin de les rendre strictement proportionnelles à la majoration du prix public local.
■ Evaluer l'impact de la création des Sel sur les revenus des pharmaciens déclarés à la CAVP.
■ Inscrire dans la loi le principe d'assujettissement aux cotisations sociales des revenus mobiliers perçus dans le cadre d'une Sel.
Les pharmaciens, grands oubliés du projet de loi « HSPT »
Avec la préparation de la LFSS, la réorganisation et la modernisation du système de soins - future loi « Hôpital Patients Santé Territoires » (HPST) – est le deuxième gros chantier ministériel sur le feu. Après plusieurs versions, la dernière mouture de l'avant-projet de loi HPST comprend 31 articles. Mais rien concernant spécifiquement l'officine. « C'est une vraie déception par rapport à l'espoir qu'avait suscité la redéfinition du rôle et de l'implication du pharmacien dans les 10-20 ans à venir », regrette Philippe Gaertner. D'autant que fin août, la ministre s'était montrée très réceptive à la requête du président de la FSPF d'inscrire dans ce projet de loi de nouvelles missions pour le pharmacien afin que celui-ci occupe une véritable place de coordinateur manquant à la chaîne de soins. De nouvelles missions qui appelleraient une rémunération spécifique, « ce que les textes ne per-mettent pas aujourd'hui », regrette-t-il. Amertume partagée par Jean Parrot, président de l'Ordre : « Ce projet de loi est décevant en matière de délégation des tâches ; rien de tel n'y figure. Dommage de se priver du travail effectué dans le cadre des Egos [Etats généraux de l'organisation de la santé, ndlr]… » Quant à la participation des pharmaciens aux futures Agences régionales de santé (ARS) – conçues pour décloisonner médecine de ville et hôpital, soins et secteur médico-social –, le président de la Fédération prévient : « Si les ARS sont compétentes en matière de permanence des soins, il faudra veiller à ce que le pharmacien ne soit pas oublié dans ce domaine. » C'est mal parti, la phase de concertation étant achevée.
13 rue Ballu 75009 Paris