n°1203
septembre 2008
Santé
Rhumatologie
L’ostéoporose, d’énormes progrès
La prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique bénéficie de progrès importants : élargissement de l’offre thérapeutique, remboursement de certains médicaments avant la première fracture ainsi que de l’ostéodensitométrie dans certains cas...
L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture de l’os. Il existe un déséquilibre entre la formation de la matrice réalisée par les cellules ostéoblastiques et la résorption assurée par les cellules ostéoclastiques. Ce dérèglement de la balance résorption/formation a pour conséquence une augmentation du risque de fractures vertébrale et/ou périphérique. La maladie reste longtemps silencieuse, la douleur n’apparaissant qu’en présence d’une fracture. Mais une perte de taille rapide a valeur d’alerte et doit faire penser à un tassement vertébral ostéoporotique. Les fractures spontanées ou consécutives à un traumatisme minime reflètent un stade déjà avancé de la maladie. Elles se répartissent essentiellement sur les trois sites osseux suivants : l’extrémité supérieure du fémur, les vertèbres et le poignet. La fracture de l’extrémité inférieure du radius (fracture de Pouteau- Colles) Chiffres-clés
■ 70 000 fractures vertébrales
■ 55 000 fractures du fémur
■ 40 000 fractures du poignet
■ 50 % des femmes arrêtent leur traitement à un an
survient entre 55 et 65 ans, celle du col fémoral beaucoup plus tard. L’ostéoporose apparaît essentiellement après la ménopause en raison du déficit en estrogènes. On considère qu’une femme de 50 ans a un risque de 40% de faire une fracture ostéoporotique au cours de sa vie. Une femme sur trois âgée de plus de 80 ans fera une fracture du col fémoral. La surmortalité après fracture vertébrale ou du col fémoral est de 20%. De nombreux facteurs exogènes (exercice physique, nutrition) et endogènes (génétiques, hormonaux) interviennent dans le déterminisme de la densité osseuse. Certains sont non modifiables, d’autres, au contraire, amendables. En France, plus de 3 millions de femmes de plus de 50 ans auraient au moins un facteur de risque d’ostéoporose et presque 800 000 d’entre elles auraient au moins deux facteurs de risque. Le capital osseux s’acquiert durant les deux premières décennies de la vie. Sa qualité dépend d’un apport alimentaire équilibré durant l’enfance et l’adolescence, riche en protéines et en calcium.
Mesure de la DMO
Le diagnostic est étayé par la mesure de la densité minérale osseuse (DMO). La densitométrie par absorption biphotonique aux rayons X (voir photo page suivante) est la technique de référence pour mesurer la DMO. Elle doit être réalisée sur deux sites, de préférence le rachis lombaire et l’extrémité supérieure du fémur. Cet examen participe à l’estimation du risque fracturaire. Son résultat est exprimé en T-score, écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux (rachis lombaire, extrémité supérieure du fémur ou poignet). Le diagnostic de l’ostéoporose repose encore aujourd’hui sur sa définition densitométrique établie par l’OMS (1994) :
■ T-score > -1 : densité normale
■ - 2,5 < T-score inférieur ou égal 1 : ostéopénie
■ T-score inférieur ou égal -2,5 : ostéoporose
■ T-score inférieur ou égal -2,5 associé à au moins une fracture : ostéoporose sévère.
L’ostéodensitométrie, remboursée depuis le 1er juillet 2006, est indiquée quels que soient le sexe et l’âge chez les patients ayant présenté une fracture de fragilité ou chez ceux ayant une maladie ou un traitement susceptible d’induire une ostéoporose. Elle est également indiquée chez les femmes ménopausées présentant des facteurs de risque d’ostéoporose (ménopause avant 40 ans, IMC < 19, antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez la mère, antécédent de corticothérapie de plus de trois mois à une dose supérieur ou égal à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone).
Les facteurs de risque
■ Age > 60 ans
■ Ménopause précoce avant l’âge de 40 ans
■ Corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone
■ Antécédent personnel de fracture
■ Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents du 1er degré
■ IMC < 19
■ Affection inductrice d’ostéoporose (hyperthyroïdie évolutive non traitée, polyarthrite rhumatoïde, cancer du sein...)
■ Diminution de l’acuité visuelle
■ Troubles neuromusculaires ou orthopédiques
■ Style de vie (tabagisme, alcoolisme, sédentarité...)
Prise en charge
L’objectif du traitement vise à corriger la fragilité osseuse afin de prévenir la survenue de fractures ou leur récidive. La DMO n’est pas le seul déterminant de la résistance osseuse, donc du risque fracturaire et de la décision thérapeutique, son indication dépend également d’autres facteurs de risque (voir encadré ci-contre).
Les mesures hygiénodiététiques
L’exercice physique a un effet bénéfique sur la masse osseuse. Les exercices dits « en charge » sont recommandés car ils exercent une pression stimulante sur l’os (marche, course à pied). L’activité physique présente également l’avantage de renforcer la masse musculaire et l’équilibre.
Calcium et vitamine D
Des apports en calcium (1,2 g/j après la ménopause) et en vitamine D suffisants (800 UI/j) sont un pré-requis à toute prise en charge thérapeutique. L’alimentation doit être variée et riche en calcium. Les sources calciques recommandées sont essentiellement le lait et ses dérivés, principalement les fromages à pâte cuite. Certaines eaux minérales sont également riches en calcium (Contrex, Hépar, Courmayeur, Talians...). Par exemple, 300 mg de calcium sont apportés par 1/4 de litre de lait, deux yaourts, 300 g de fromage blanc ou 30 g de gruyère. A rappeler : les produits laitiers à 0 % de matières grasses apportent des quantités de calcium comparables à celles des produits laitiers non allégés. Les aliments riches en vitamine D sont les poissons gras (hareng, saumon, maquereau, thon...), le jaune d’oeuf, les fromages etc. Plusieurs études ont montré qu’en France, près de 60 % des femmes ménopausées présentent une insuffisance en vitamine D. Une supplémentation est souvent nécessaire (Calciprat vitamine D3, Calcidose vitamine D, Cacit vitamine D3, Caltrate vitamine D3, Calperos D3, Densical vitamine D3, Fixical vitamine D3, Orocal D3, Ideos, Osseans D3, Ostram vitamine D3...). En plus de ses effets osseux, la vitamine D pourrait agir directement sur le muscle en améliorant ainsi l’équilibre et en réduisant le risque de chutes. La supplémentation ne suffisant pas cependant à réduire le risque de fracture dans la population, il convient de l’associer à l’un des traitements de l’ostéoporose. Il faut évidemment proscrire la consommation d’alcool et/ou de tabac ainsi que les régimes amaigrissants trop restrictifs en produits laitiers et en protéines. Le traitement ne doit jamais faire négliger la prévention des chutes : correction de l’acuité visuelle, prise en charge de troubles neuromusculaires ou orthopédiques...). Les protecteurs de hanche représentent une alternative intéressante, notamment chez les patients fragiles ou institutionnalisés.
Le choix thérapeutique
De nombreux médicaments aujourd’hui disponibles permettent d’adapter le traitement à chaque cas particulier. A tous les stades d’ostéoporose, c’est-à-dire avant fracture ou après, on pourra prescrire les biphosphonates ou le ranélate de strontium. Le choix de l’une ou l’autre classe tiendra compte de la présence ou non de troubles gastriques qui feraient alors préférer le ranélate de strontium. La prise de nombreux médicaments conduira plutôt à la prescription de biphosphonates en prise hebdomadaire, mensuelle, trimestrielle ou annuelle pour éviter une prise quotidienne supplémentaire. En cas de risque thromboembolique, les biphosphonates sont préférés. Le raloxifène est plutôt choisi en cas de fracture rachidienne avec un faible risque de fracture périphérique, en particulier fémorale. Les patientes ayant des antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein, peuvent par ailleurs bénéficier de l’aspect préventif du raloxifène vis-à-vis du cancer du sein hormonodépendant. Le tériparatide est réservé aux cas de maladie sévère avec deux fractures vertébrales ou plus. Le traitement hormonal substitutif n’est plus recommandé en première intention dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique. Pour les femmes prenant ce type de traitement pour un syndrome climatérique, l’Afssaps recommande de l’utiliser pendant la période la plus courte possible à la dose la plus faible possible, ce qui ne permet pas d’assurer une prévention de l’ostéoporose.
■ Les biphosphonates
Ce sont de puissants inhibiteurs de la résorption osseuse.
● le risédronate (Actonel 5 mg, 35 mg - prise hebdomadaire) et l’alendronate (Fosamax 10 mg, 70 mg - prise hebdomadaire) et génériques. Ils sont indiqués chez la femme dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale et de la hanche, ainsi que chez l’homme à haut risque de la fracture. Ils peuvent entraîner des irritations ou ulcérations oesophagiennes et nécessitent le respect de consignes précises pour leur prise (volume d’eau faiblement minéralisée important, prise debout ou assis...). Ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale. La durée de traitement est de cinq ans en moyenne, puis une réévaluation du risque fracturaire est faite avant de décider de poursuivre ou non le traitement.
● les associations à la vitamine D : Fosavance (alendronate 70 mg, 2800 UI ou 5600 UI de colécalciférol), Adrovance (70 mg alendronate/ 2800 ou 5600 UI colécalciférol). Ils s’adressent aux patientes souffrant d’ostéoporose post-ménopausique à risque d’insuffisance en vitamine D. La posologie est d’un comprimé par semaine, à prendre au lever. Pour pouvoir être remboursées, les patientes doivent déjà avoir fait une fracture par fragilité osseuse.
● l’association au calcium/vitamine D ActonelCombi se présente sous forme d’un conditionnement mensuel contenant quatre unités de conditionnement hebdomadaire chacune constituée d’un comprimé de risédronate 35 mg et de six sachets de calcium-vitamine D3 aux doses respectives de 1000 mg et 880 UI, afin d’optimiser la prise en charge. La posologie est d’un comprimé de risédronate un jour fixe dans la semaine et chacun des six autres jours un sachet de calcium/vitamine D3.
● L’ibandronate (Bonviva 150 mg) Bonviva est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique chez la femme à risque augmenté de fracture. Si une réduction du risque de fracture vertébrale a été démontrée, l’efficacité sur les fractures du col du fémur n’a pas été établie. Il s’agit du premier traitement oral mensuel à raison d’un comprimé une fois par mois, une heure avant le petit déjeuner. Il existe également sous forme injectable, Bonviva 3ml/3mg à raison d’une injection IV directe, une fois tous les trois mois.
● L’acide zolédronique (Aclasta) Aclasta solution pour perfusion IV 5 mg, déjà indiqué dans le traitement de la maladie de Paget est désormais indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez les patientes à risque élevé, c’est-à-dire celles ayant fait une fracture par fragilité ou les femmes sans fracture ayant un T-score inférieur à - 3 ou un T-score inférieur à 2,5 associé à d’autres facteurs de risque. Aclasta diminue les risques de fracture sur les trois sites majeurs (vertèbres, hanches et sites périphériques). La dose recommandée est une perfusion intraveineuse (15 minutes) de 5 mg, administrée une fois par an qui peut être réalisée par une infirmière au domicile de la patiente. Les effets indésirables les plus fréquents surviennent généralement dans les trois jours suivant l’administration : fièvre, myalgies, syndrome pseudogrippal, céphalées...
Vos conseils
■ Biphosphonates par voie orale : prise au lever, à jeun, avec un grand verre d’eau du robinet, se tenir en position assise ou debout et respecter un minimum d’une demi-heure à une heure avant l’absorption des premiers aliments ou d’une autre boisson.
■ Régime riche en calcium (laitages, fromages, eaux minérales...)
■ Prévention des chutes : aménager l’habitat...
■ Pratiquer une activité physique régulière
■ Un quart d’heure par jour d’ensoleillement
■ Le ranélate de strontium (Protelos)
Le ranélate de strontium réduit la résorption et augmente la formation osseuse. Il a fait preuve de son efficacité dans la réduction du risque de fractures vertébrales et de la hanche. La posologie est d’un sachet de 2 g par jour, à prendre à distance des repas (idéalement deux heures après le repas). Les effets indésirables rapportés sont principalement des diarrhées et des nausées bénignes et transitoires.
■ Le raloxifène (Evista, Optruma)
Le raloxifène appartient à la classe des Serm (Selective Estrogen Receptor Modulator), molécule présentant un effet ago- niste des récepteurs aux estrogènes sur le tissu osseux et le métabolisme des lipides et un effet antagoniste sur le sein sans effet délétère sur l’utérus. Il réduit de façon significative le risque de fracture vertébrale. En revanche, aucun effet sur la réduction des fractures périphériques n’a été démontré. Les études cliniques ont également montré une diminution du risque de cancer du sein. La posologie est d’un comprimé à 60 mg par jour, à tout moment de la journée. Les antécédents thromboemboliques constituent la principale contre-indication au traitement. Il faut interrompre le traitement en cas d’immobilisation prolongée et trois jours avant une intervention programmée.
■ Le tériparatide (Forsteo)
Le tériparatide (fragment 1-34 de la parathormone) est indiqué dans l’ostéoporose post-ménopausique avérée, chez les femmes ayant au moins deux fractures vertébrales et un score de densité minérale osseuse inférieur à -2,5. Il s’administre quotidiennement par voie sous-cutanée. Sa durée d’utilisation est limitée à 18 mois. L’hormone parathyroïdienne (Préotact), prochainement disponible, est également indiquée dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez la femme à haut risque de fracture (100 μg en injection sous-cutanée journalière, 24 mois au maximum).
Dossier réalisé par Christine Fallet
Photo DR
Pour en savoir plus
– HAS. Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse : juillet 2006. www.has-sante. fr
– Afssaps. Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Recommandations de bonne pratique. Actualisation : janvier 2006. www.afssaps.sante.fr
– Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO) : www.grio.org
Ce qu’il faut retenir
• L’ostéoporose est une maladie silencieuse tant qu’une fracture n’est pas survenue.
• Les déterminants sont essentiellement génétiques et environnementaux.
• Après la ménopause, la carence estrogénique accélère la perte osseuse.
• Le diagnostic repose sur la mesure de la DMO. Un T-score en dessous de 2,5 définit l’ostéoporose.
• Le traitement est efficace à condition d’être suivi : les formes hebdomadaire, mensuelle ou encore annuelle de biphosphonates favorisent l’observance.
• Les règles hygiéno-diététiques sont essentielles : exercice physique, apports en calcium et vitamine D.
Vue d'artiste d'un os ostéoporotique
Réponses aux patients
■ Quel régime alimentaire adopter ?
C’est tout au long de la vie que se construit et se renouvelle le capital osseux et qu’il faut veiller à avoir une alimentation équilibrée et variée. L’apport calcique (autour de 1 000 mg à 1 200 mg par jour chez l’adulte) et protéique doit être suffisant à tous les âges de la vie. Préférer les aliments riches en calcium : au moins quatre produits laitiers par jour et un litre et demi d’eau minérale (Contrex, Hépar). Les protéines, indispensables à la qualité de la trame osseuse, participent aussi au maintien de la masse musculaire. Sans oublier la pratique d’un exercice physique régulier, la marche est excellente...
■ Les hommes peuvent-ils présenter une ostéoporose ?
Oui, mais moins fréquemment que les femmes. Sur quatre personnes ostéoporotiques, on dénombre trois femmes et un homme. Les fractures rencontrées sont globalement les mêmes, mais avec quelques nuances. Ainsi les fractures du poignet sont plus rares chez l’homme, le ratio étant de quatre femmes pour un homme. Les principaux facteurs de risque d’ostéoporose de l’homme jeune sont l’insuffisance en hormones mâles (testostérone), l’intoxication alcoolo-tabagique, la prise de corticoïdes au long cours ou certaines maladies (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite...).
■ Tous les os peuvent-ils être atteints ?
L’ostéoporose étant une maladie généralisée du squelette, tous les os peuvent être atteints sauf le crâne, le rachis cervical, les doigts et les orteils. Certaines localisations de fractures sont toutefois préférentielles : le poignet avec un âge moyen de survenue à 60 ans, les vertèbres (tassements ou fractures) à 70 ans et plus tardivement la hanche (âge moyen de survenue : 80 ans).
■ A quelle fréquence faut-il faire une ostéodensitométrie ?
L’ostéodensitométrie est avant tout un outil diagnostique qui permet d’évaluer le risque fracturaire. Il est logique de la pratiquer si des facteurs de risque existent. Une seconde ostéodensitométrie est recommandée chez la femme ménopausée à l’arrêt du traitement antiostéoporotique, dont la durée est généralement de quatre à cinq ans, sauf pour le tériparatide (dix huit mois).
■ 70 000 fractures vertébrales
■ 55 000 fractures du fémur
■ 40 000 fractures du poignet
■ 50 % des femmes arrêtent leur traitement à un an
survient entre 55 et 65 ans, celle du col fémoral beaucoup plus tard. L’ostéoporose apparaît essentiellement après la ménopause en raison du déficit en estrogènes. On considère qu’une femme de 50 ans a un risque de 40% de faire une fracture ostéoporotique au cours de sa vie. Une femme sur trois âgée de plus de 80 ans fera une fracture du col fémoral. La surmortalité après fracture vertébrale ou du col fémoral est de 20%. De nombreux facteurs exogènes (exercice physique, nutrition) et endogènes (génétiques, hormonaux) interviennent dans le déterminisme de la densité osseuse. Certains sont non modifiables, d’autres, au contraire, amendables. En France, plus de 3 millions de femmes de plus de 50 ans auraient au moins un facteur de risque d’ostéoporose et presque 800 000 d’entre elles auraient au moins deux facteurs de risque. Le capital osseux s’acquiert durant les deux premières décennies de la vie. Sa qualité dépend d’un apport alimentaire équilibré durant l’enfance et l’adolescence, riche en protéines et en calcium.
Mesure de la DMO
Le diagnostic est étayé par la mesure de la densité minérale osseuse (DMO). La densitométrie par absorption biphotonique aux rayons X (voir photo page suivante) est la technique de référence pour mesurer la DMO. Elle doit être réalisée sur deux sites, de préférence le rachis lombaire et l’extrémité supérieure du fémur. Cet examen participe à l’estimation du risque fracturaire. Son résultat est exprimé en T-score, écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux (rachis lombaire, extrémité supérieure du fémur ou poignet). Le diagnostic de l’ostéoporose repose encore aujourd’hui sur sa définition densitométrique établie par l’OMS (1994) :
■ T-score > -1 : densité normale
■ - 2,5 < T-score inférieur ou égal 1 : ostéopénie
■ T-score inférieur ou égal -2,5 : ostéoporose
■ T-score inférieur ou égal -2,5 associé à au moins une fracture : ostéoporose sévère.
L’ostéodensitométrie, remboursée depuis le 1er juillet 2006, est indiquée quels que soient le sexe et l’âge chez les patients ayant présenté une fracture de fragilité ou chez ceux ayant une maladie ou un traitement susceptible d’induire une ostéoporose. Elle est également indiquée chez les femmes ménopausées présentant des facteurs de risque d’ostéoporose (ménopause avant 40 ans, IMC < 19, antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez la mère, antécédent de corticothérapie de plus de trois mois à une dose supérieur ou égal à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone).
Les facteurs de risque
■ Age > 60 ans
■ Ménopause précoce avant l’âge de 40 ans
■ Corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone
■ Antécédent personnel de fracture
■ Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents du 1er degré
■ IMC < 19
■ Affection inductrice d’ostéoporose (hyperthyroïdie évolutive non traitée, polyarthrite rhumatoïde, cancer du sein...)
■ Diminution de l’acuité visuelle
■ Troubles neuromusculaires ou orthopédiques
■ Style de vie (tabagisme, alcoolisme, sédentarité...)
Prise en charge
L’objectif du traitement vise à corriger la fragilité osseuse afin de prévenir la survenue de fractures ou leur récidive. La DMO n’est pas le seul déterminant de la résistance osseuse, donc du risque fracturaire et de la décision thérapeutique, son indication dépend également d’autres facteurs de risque (voir encadré ci-contre).
Les mesures hygiénodiététiques
L’exercice physique a un effet bénéfique sur la masse osseuse. Les exercices dits « en charge » sont recommandés car ils exercent une pression stimulante sur l’os (marche, course à pied). L’activité physique présente également l’avantage de renforcer la masse musculaire et l’équilibre.
Calcium et vitamine D
Des apports en calcium (1,2 g/j après la ménopause) et en vitamine D suffisants (800 UI/j) sont un pré-requis à toute prise en charge thérapeutique. L’alimentation doit être variée et riche en calcium. Les sources calciques recommandées sont essentiellement le lait et ses dérivés, principalement les fromages à pâte cuite. Certaines eaux minérales sont également riches en calcium (Contrex, Hépar, Courmayeur, Talians...). Par exemple, 300 mg de calcium sont apportés par 1/4 de litre de lait, deux yaourts, 300 g de fromage blanc ou 30 g de gruyère. A rappeler : les produits laitiers à 0 % de matières grasses apportent des quantités de calcium comparables à celles des produits laitiers non allégés. Les aliments riches en vitamine D sont les poissons gras (hareng, saumon, maquereau, thon...), le jaune d’oeuf, les fromages etc. Plusieurs études ont montré qu’en France, près de 60 % des femmes ménopausées présentent une insuffisance en vitamine D. Une supplémentation est souvent nécessaire (Calciprat vitamine D3, Calcidose vitamine D, Cacit vitamine D3, Caltrate vitamine D3, Calperos D3, Densical vitamine D3, Fixical vitamine D3, Orocal D3, Ideos, Osseans D3, Ostram vitamine D3...). En plus de ses effets osseux, la vitamine D pourrait agir directement sur le muscle en améliorant ainsi l’équilibre et en réduisant le risque de chutes. La supplémentation ne suffisant pas cependant à réduire le risque de fracture dans la population, il convient de l’associer à l’un des traitements de l’ostéoporose. Il faut évidemment proscrire la consommation d’alcool et/ou de tabac ainsi que les régimes amaigrissants trop restrictifs en produits laitiers et en protéines. Le traitement ne doit jamais faire négliger la prévention des chutes : correction de l’acuité visuelle, prise en charge de troubles neuromusculaires ou orthopédiques...). Les protecteurs de hanche représentent une alternative intéressante, notamment chez les patients fragiles ou institutionnalisés.
Le choix thérapeutique
De nombreux médicaments aujourd’hui disponibles permettent d’adapter le traitement à chaque cas particulier. A tous les stades d’ostéoporose, c’est-à-dire avant fracture ou après, on pourra prescrire les biphosphonates ou le ranélate de strontium. Le choix de l’une ou l’autre classe tiendra compte de la présence ou non de troubles gastriques qui feraient alors préférer le ranélate de strontium. La prise de nombreux médicaments conduira plutôt à la prescription de biphosphonates en prise hebdomadaire, mensuelle, trimestrielle ou annuelle pour éviter une prise quotidienne supplémentaire. En cas de risque thromboembolique, les biphosphonates sont préférés. Le raloxifène est plutôt choisi en cas de fracture rachidienne avec un faible risque de fracture périphérique, en particulier fémorale. Les patientes ayant des antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein, peuvent par ailleurs bénéficier de l’aspect préventif du raloxifène vis-à-vis du cancer du sein hormonodépendant. Le tériparatide est réservé aux cas de maladie sévère avec deux fractures vertébrales ou plus. Le traitement hormonal substitutif n’est plus recommandé en première intention dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique. Pour les femmes prenant ce type de traitement pour un syndrome climatérique, l’Afssaps recommande de l’utiliser pendant la période la plus courte possible à la dose la plus faible possible, ce qui ne permet pas d’assurer une prévention de l’ostéoporose.
■ Les biphosphonates
Ce sont de puissants inhibiteurs de la résorption osseuse.
● le risédronate (Actonel 5 mg, 35 mg - prise hebdomadaire) et l’alendronate (Fosamax 10 mg, 70 mg - prise hebdomadaire) et génériques. Ils sont indiqués chez la femme dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale et de la hanche, ainsi que chez l’homme à haut risque de la fracture. Ils peuvent entraîner des irritations ou ulcérations oesophagiennes et nécessitent le respect de consignes précises pour leur prise (volume d’eau faiblement minéralisée important, prise debout ou assis...). Ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale. La durée de traitement est de cinq ans en moyenne, puis une réévaluation du risque fracturaire est faite avant de décider de poursuivre ou non le traitement.
● les associations à la vitamine D : Fosavance (alendronate 70 mg, 2800 UI ou 5600 UI de colécalciférol), Adrovance (70 mg alendronate/ 2800 ou 5600 UI colécalciférol). Ils s’adressent aux patientes souffrant d’ostéoporose post-ménopausique à risque d’insuffisance en vitamine D. La posologie est d’un comprimé par semaine, à prendre au lever. Pour pouvoir être remboursées, les patientes doivent déjà avoir fait une fracture par fragilité osseuse.
● l’association au calcium/vitamine D ActonelCombi se présente sous forme d’un conditionnement mensuel contenant quatre unités de conditionnement hebdomadaire chacune constituée d’un comprimé de risédronate 35 mg et de six sachets de calcium-vitamine D3 aux doses respectives de 1000 mg et 880 UI, afin d’optimiser la prise en charge. La posologie est d’un comprimé de risédronate un jour fixe dans la semaine et chacun des six autres jours un sachet de calcium/vitamine D3.
● L’ibandronate (Bonviva 150 mg) Bonviva est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique chez la femme à risque augmenté de fracture. Si une réduction du risque de fracture vertébrale a été démontrée, l’efficacité sur les fractures du col du fémur n’a pas été établie. Il s’agit du premier traitement oral mensuel à raison d’un comprimé une fois par mois, une heure avant le petit déjeuner. Il existe également sous forme injectable, Bonviva 3ml/3mg à raison d’une injection IV directe, une fois tous les trois mois.
● L’acide zolédronique (Aclasta) Aclasta solution pour perfusion IV 5 mg, déjà indiqué dans le traitement de la maladie de Paget est désormais indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez les patientes à risque élevé, c’est-à-dire celles ayant fait une fracture par fragilité ou les femmes sans fracture ayant un T-score inférieur à - 3 ou un T-score inférieur à 2,5 associé à d’autres facteurs de risque. Aclasta diminue les risques de fracture sur les trois sites majeurs (vertèbres, hanches et sites périphériques). La dose recommandée est une perfusion intraveineuse (15 minutes) de 5 mg, administrée une fois par an qui peut être réalisée par une infirmière au domicile de la patiente. Les effets indésirables les plus fréquents surviennent généralement dans les trois jours suivant l’administration : fièvre, myalgies, syndrome pseudogrippal, céphalées...
Vos conseils
■ Biphosphonates par voie orale : prise au lever, à jeun, avec un grand verre d’eau du robinet, se tenir en position assise ou debout et respecter un minimum d’une demi-heure à une heure avant l’absorption des premiers aliments ou d’une autre boisson.
■ Régime riche en calcium (laitages, fromages, eaux minérales...)
■ Prévention des chutes : aménager l’habitat...
■ Pratiquer une activité physique régulière
■ Un quart d’heure par jour d’ensoleillement
■ Le ranélate de strontium (Protelos)
Le ranélate de strontium réduit la résorption et augmente la formation osseuse. Il a fait preuve de son efficacité dans la réduction du risque de fractures vertébrales et de la hanche. La posologie est d’un sachet de 2 g par jour, à prendre à distance des repas (idéalement deux heures après le repas). Les effets indésirables rapportés sont principalement des diarrhées et des nausées bénignes et transitoires.
■ Le raloxifène (Evista, Optruma)
Le raloxifène appartient à la classe des Serm (Selective Estrogen Receptor Modulator), molécule présentant un effet ago- niste des récepteurs aux estrogènes sur le tissu osseux et le métabolisme des lipides et un effet antagoniste sur le sein sans effet délétère sur l’utérus. Il réduit de façon significative le risque de fracture vertébrale. En revanche, aucun effet sur la réduction des fractures périphériques n’a été démontré. Les études cliniques ont également montré une diminution du risque de cancer du sein. La posologie est d’un comprimé à 60 mg par jour, à tout moment de la journée. Les antécédents thromboemboliques constituent la principale contre-indication au traitement. Il faut interrompre le traitement en cas d’immobilisation prolongée et trois jours avant une intervention programmée.
■ Le tériparatide (Forsteo)
Le tériparatide (fragment 1-34 de la parathormone) est indiqué dans l’ostéoporose post-ménopausique avérée, chez les femmes ayant au moins deux fractures vertébrales et un score de densité minérale osseuse inférieur à -2,5. Il s’administre quotidiennement par voie sous-cutanée. Sa durée d’utilisation est limitée à 18 mois. L’hormone parathyroïdienne (Préotact), prochainement disponible, est également indiquée dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez la femme à haut risque de fracture (100 μg en injection sous-cutanée journalière, 24 mois au maximum).
Dossier réalisé par Christine Fallet
Photo DR
Pour en savoir plus
– HAS. Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse : juillet 2006. www.has-sante. fr
– Afssaps. Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Recommandations de bonne pratique. Actualisation : janvier 2006. www.afssaps.sante.fr
– Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO) : www.grio.org
Ce qu’il faut retenir
• L’ostéoporose est une maladie silencieuse tant qu’une fracture n’est pas survenue.
• Les déterminants sont essentiellement génétiques et environnementaux.
• Après la ménopause, la carence estrogénique accélère la perte osseuse.
• Le diagnostic repose sur la mesure de la DMO. Un T-score en dessous de 2,5 définit l’ostéoporose.
• Le traitement est efficace à condition d’être suivi : les formes hebdomadaire, mensuelle ou encore annuelle de biphosphonates favorisent l’observance.
• Les règles hygiéno-diététiques sont essentielles : exercice physique, apports en calcium et vitamine D.
Vue d'artiste d'un os ostéoporotique
Réponses aux patients
■ Quel régime alimentaire adopter ?
C’est tout au long de la vie que se construit et se renouvelle le capital osseux et qu’il faut veiller à avoir une alimentation équilibrée et variée. L’apport calcique (autour de 1 000 mg à 1 200 mg par jour chez l’adulte) et protéique doit être suffisant à tous les âges de la vie. Préférer les aliments riches en calcium : au moins quatre produits laitiers par jour et un litre et demi d’eau minérale (Contrex, Hépar). Les protéines, indispensables à la qualité de la trame osseuse, participent aussi au maintien de la masse musculaire. Sans oublier la pratique d’un exercice physique régulier, la marche est excellente...
■ Les hommes peuvent-ils présenter une ostéoporose ?
Oui, mais moins fréquemment que les femmes. Sur quatre personnes ostéoporotiques, on dénombre trois femmes et un homme. Les fractures rencontrées sont globalement les mêmes, mais avec quelques nuances. Ainsi les fractures du poignet sont plus rares chez l’homme, le ratio étant de quatre femmes pour un homme. Les principaux facteurs de risque d’ostéoporose de l’homme jeune sont l’insuffisance en hormones mâles (testostérone), l’intoxication alcoolo-tabagique, la prise de corticoïdes au long cours ou certaines maladies (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite...).
■ Tous les os peuvent-ils être atteints ?
L’ostéoporose étant une maladie généralisée du squelette, tous les os peuvent être atteints sauf le crâne, le rachis cervical, les doigts et les orteils. Certaines localisations de fractures sont toutefois préférentielles : le poignet avec un âge moyen de survenue à 60 ans, les vertèbres (tassements ou fractures) à 70 ans et plus tardivement la hanche (âge moyen de survenue : 80 ans).
■ A quelle fréquence faut-il faire une ostéodensitométrie ?
L’ostéodensitométrie est avant tout un outil diagnostique qui permet d’évaluer le risque fracturaire. Il est logique de la pratiquer si des facteurs de risque existent. Une seconde ostéodensitométrie est recommandée chez la femme ménopausée à l’arrêt du traitement antiostéoporotique, dont la durée est généralement de quatre à cinq ans, sauf pour le tériparatide (dix huit mois).
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