Alors que l’Assurance maladie vient de rendre public un premier bilan de ses actions de lutte contre les fraudes et les pratiques abusives pour l’année écoulée, 2022 marque un record. En effet, ses services ont repéré pour 315 millions d’euros de pratiques frauduleuses, soit 44 % de plus qu’en 2021. Ce montant est également en hausse de 10 % par rapport à 2019, année qui affichait jusqu’ici le montant le plus élevé jamais enregistré (286,8 millions d’euros).
Une hausse de la détection des fraudes
Pourquoi une telle progression ? Selon le communiqué publié le 9 mars, ces résultats inédits « témoignent de la détermination de l’Assurance maladie à intensifier ses actions de lutte contre les fraudes pour protéger le système de santé. Elle s’appuie sur un continuum d’actions : la prévention – pour empêcher que la fraude ne se produise ; la détection – via l’analyse des données de remboursement par le recours aux techniques de big data ; le contrôle – avec un plan d’action comprenant des actions nationales et locales et le déploiement de task forces sur les fraudes à enjeux. L’étape finale repose sur les sanctions, ce qui peut notamment passer par le déconventionnement des professionnels de santé. »
Les soignants premiers fautifs
Cette année encore, l'essentiel de la fraude provient non pas des particuliers usagers de l’Assurance maladie mais bien des professionnels de santé, en particulier des centres ophtalmologiques ou dentaires. Comment ? « Ces derniers vont facturer l'équivalent d'une prothèse, alors qu'un simple détartrage a été réalisé », a ainsi illustré le 9 mars sur France Info le directeur général de la Caisse nationale d'Assurance maladie, Thomas Fatôme. Des pratiques menant à des facturations indues, que les patients peuvent potentiellement repérer sur leurs relevés et signaler en appelant leur caisse, en lui envoyant un mail ou encore en appelant le 36 46. « Nous avons actuellement une cinquantaine de centres dentaires et plus d'une trentaine de centres ophtalmologiques qui font l'objet d'un contrôle. Nos enquêteurs vont aller regarder chacun des dossiers, pour voir précisément ce qu'il se passe. » L’année 2022 a également été marquée par des escroqueries portant sur des délivrances de tests antigéniques à d’autres professionnels de santé par une soixantaine de pharmacies d’officine.
Des réactions sur plusieurs plans
En réaction à ces fraudes, l’Assurance maladie agit de plusieurs façons. Concernant les centres de santé qui facturent des actes fictifs, elle procède à leur déconventionnement : cela signifie que les patients qui continueraient à bénéficier de leurs services ne seraient quasiment plus remboursés, menant immanquablement à une chute de la fréquentation de ces établissements. Cela permet d’ « arrêter le plus vite possible les remboursement et les dépenses ». L’Assurance maladie passe également par la voie pénale. Elle peut aussi mobiliser des pénalités financières, tout en sollicitant aussi les Ordres professionnels le cas échéant.
Les assurés parfois en cause
Du côté des fraudes commises cette fois par les assurés, les contrôles « réalisés sur les prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d’invalidité) ont évalué le montant du préjudice à 35,7 millions d’euros », alors que « concernant l’obtention de droits (protection maladie universelle, Complémentaire santé solidaire) », la fraude est évaluée à 21,1 millions d’euros.
Une fraude relativement contenue
Cependant, le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie a tenu à relativiser le montant record des pratiques abusives pour 2022. En effet, il rappelle que ce montant doit être comparé aux « 230 milliards d'euros de budget » de l’Assurance maladie. Pour lui, ces 315 millions d'euros de fraude « restent une somme limitée » et « l'immense majorité des assurés et des professionnels respectent les règles du jeu. » A l’avenir, l’objectif de l’Assurance maladie est, selon le communiqué, « d’accélérer ses actions pour atteindre 500 millions d’euros de préjudices financiers détectés et stoppés dès 2024. »
